大數(shù)據(jù)下醫(yī)院醫(yī)保管理模式的現(xiàn)狀與改進(jìn)策略

于紅梅，尚輝

(新疆烏魯木齊市第四人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊)

0 引言

信息時代下各個行業(yè)領(lǐng)域積極與信息技術(shù)融合發(fā)展，數(shù)據(jù)量逐漸朝著復(fù)雜、大規(guī)模方向發(fā)展，相較于其他行業(yè)，醫(yī)院的數(shù)據(jù)類型更加復(fù)雜，數(shù)據(jù)量與日俱增，如果無法對數(shù)據(jù)有效處理，將直接阻礙后續(xù)相關(guān)工作順利進(jìn)行。作為醫(yī)院管理工作重點(diǎn)內(nèi)容，醫(yī)保管理工作中靈活運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，可以高效收集和處理醫(yī)保數(shù)據(jù)，輔助醫(yī)保管理工作高效展開，各項工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化同時，提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)工作。針對當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)違規(guī)以及醫(yī)?；鹗罩Ш獾葐栴}，發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢實時監(jiān)控醫(yī)療保險費(fèi)用，開發(fā)配套軟件系統(tǒng)和平臺，對于改進(jìn)醫(yī)保管理中存在的問題，提升醫(yī)保管理水平有著重要作用。

1 醫(yī)保管理工作中的現(xiàn)存不足

1.1 醫(yī)療保險基金收支逐漸失衡

現(xiàn)代社會飛快進(jìn)步發(fā)展，人們在滿足基本物質(zhì)需求基礎(chǔ)上，自身的醫(yī)療需求與日俱增，覆蓋范圍逐漸延伸拓展，這也導(dǎo)致了我國醫(yī)療支出規(guī)模大幅度升高。也正是由于醫(yī)療保險支出占比越來越多，逐步出現(xiàn)了醫(yī)療保險基金收支失衡的情況，加之我國已經(jīng)進(jìn)入到人口老齡化社會，經(jīng)濟(jì)下行，導(dǎo)致未來很長一段時間醫(yī)療保險基金都將面臨著收支不平衡的問題[1]。

1.2 醫(yī)保決策方式滯后

盡管我國的醫(yī)療保險制度不斷優(yōu)化改革，但是在傳統(tǒng)模式下關(guān)于保險政策制定，以及工作成果評估，均是在業(yè)務(wù)知識和以往的工作經(jīng)驗下進(jìn)行，而隨著參保人數(shù)逐漸增加，醫(yī)療行業(yè)日趨復(fù)雜，現(xiàn)有的經(jīng)驗決策方式已經(jīng)不能滿足新時期的醫(yī)保業(yè)務(wù)決策需要[2]。尤其是現(xiàn)代化信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用，致使數(shù)據(jù)信息量不斷增加累積，基于大數(shù)據(jù)技術(shù)可以從海量資源中挖掘有價值信息，通過資金壓力測試和制度運(yùn)行模擬等方式，獲取精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)，進(jìn)而保障決策精準(zhǔn)無誤，為深化醫(yī)療保險業(yè)務(wù)改革作出更大的貢獻(xiàn)。

1.3 醫(yī)療服務(wù)違規(guī)現(xiàn)象屢屢出現(xiàn)

參保人數(shù)增加，人口老齡化，加之惠民政策的頒布實施，導(dǎo)致醫(yī)療保險支出不斷增加。而大檢查、大處方和假發(fā)票等問題的存在，同樣會導(dǎo)致醫(yī)保支出費(fèi)用大幅度增長。結(jié)合相關(guān)調(diào)查研究，部分區(qū)域的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)存在虛假異地發(fā)票和虛假就醫(yī)等行為，以此來套用醫(yī)療保險基金[3]。如果仍然選擇人工審核或是抽查方式進(jìn)行監(jiān)管，工作量大，準(zhǔn)確性不高，難以應(yīng)對當(dāng)前復(fù)雜的醫(yī)保應(yīng)用場景，并進(jìn)一步加劇了很多隱蔽性的醫(yī)保違規(guī)操作現(xiàn)象出現(xiàn)。

2 大數(shù)據(jù)時代下醫(yī)院醫(yī)保管理新要求

大數(shù)據(jù)時代下，醫(yī)院醫(yī)保管理工作愈加復(fù)雜，面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，需要積極構(gòu)建完善的管理系統(tǒng)，并定期更新升級，更加精準(zhǔn)高效的評估醫(yī)院醫(yī)保管理工作成果，以及潛在的風(fēng)險因素和工作不足，消減醫(yī)患矛盾沖突。所以，應(yīng)大數(shù)據(jù)時代趨勢，醫(yī)院要注重增加資金投入力度，正確看待大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保管理中應(yīng)用的重要性，持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)醫(yī)保管理方式，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作質(zhì)量和效率穩(wěn)步提升[4]。

3 大數(shù)據(jù)時代下醫(yī)院醫(yī)保管理的優(yōu)化舉措

3.1 基于大數(shù)據(jù)實時監(jiān)控醫(yī)療保險費(fèi)用支出變化

大數(shù)據(jù)時代下，醫(yī)院醫(yī)保管理模式中的現(xiàn)存不足，應(yīng)多角度去分析和考量，與時俱進(jìn)引入大數(shù)據(jù)技術(shù)優(yōu)化改進(jìn)。面對爆炸式增長的醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，為了提升工作效率，紛紛引用醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)和臨床信息系統(tǒng)等，極大的促進(jìn)了醫(yī)保信息管理工作高效展開。醫(yī)院醫(yī)保管理人員，新時期需要明確職能所在，懂得如何運(yùn)用信息平臺處理相關(guān)數(shù)據(jù)信息，提升工作效率。這就需要結(jié)合醫(yī)院實際情況，建立更具醫(yī)院特色的醫(yī)院信息平臺，對收集的數(shù)據(jù)深入分析處理，實時監(jiān)控醫(yī)療保險成本變化，逐步形成健全、完善的醫(yī)療保險管理體系[5]。在配套的醫(yī)保管理運(yùn)行機(jī)制支持下，有效控制醫(yī)院各項費(fèi)用，緩解運(yùn)營壓力，提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。

持續(xù)完善和落實醫(yī)院醫(yī)療制度，促使醫(yī)療行為規(guī)范有序展開，是保障醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用支付的首要前提。醫(yī)保拒付是一種常見問題，如果醫(yī)療固定費(fèi)用超標(biāo)，收費(fèi)和醫(yī)囑存在差異等情況，都可能導(dǎo)致此類問題出現(xiàn)，加劇醫(yī)院和患者之間矛盾沖突。加強(qiáng)醫(yī)院部門和醫(yī)保部門信息交互，通過建立醫(yī)療保險信息平臺，實時監(jiān)控醫(yī)保數(shù)據(jù)[6]。每月下達(dá)控費(fèi)指標(biāo)到各個科室，然后按照各科室具體指標(biāo)數(shù)據(jù)和住院費(fèi)用，定期控制相關(guān)指標(biāo)，實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)一步細(xì)化、明確。對收集的數(shù)據(jù)分析處理，考量超標(biāo)問題產(chǎn)生的原因所在，并制定有效措施予以把控，力求最大程度減少患者個體承擔(dān)費(fèi)用的同時，保障醫(yī)院的切身利益。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)保信息監(jiān)管

醫(yī)院醫(yī)保管理工作中要注重信息系統(tǒng)定期升級更新，配套醫(yī)保管理體制也要隨之完善，切實提升醫(yī)院醫(yī)保管理信息化水平[7]。如，可以結(jié)合現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)疾病控制、醫(yī)療審批等自動化軟件，不僅可以減少工作消耗的時間，還可以促進(jìn)醫(yī)生診療過程便捷、高效，提升醫(yī)院醫(yī)保管理效率和醫(yī)保監(jiān)管工作成效。需要注意的是，醫(yī)院醫(yī)保工作政策性較強(qiáng)，各部門聯(lián)系密切，因此相關(guān)醫(yī)保工作人員要注重自身的信息化素養(yǎng)和職業(yè)素養(yǎng)提升，可以結(jié)合工作情況深入反思考量，改進(jìn)工作方法，及時發(fā)現(xiàn)和解決工作中不足，為醫(yī)院醫(yī)保管理工作高質(zhì)量開展奠定基礎(chǔ)。

3.3 醫(yī)療保險智能輔助審核

大數(shù)據(jù)在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中應(yīng)用，一項主要功能則是醫(yī)保智能輔助審核，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)得到全面監(jiān)管。醫(yī)療保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)，基于大數(shù)據(jù)可以實現(xiàn)對醫(yī)院醫(yī)療賬單進(jìn)行監(jiān)測分析，篩選出疑似違規(guī)費(fèi)用單，做出初步評估和判斷。傳統(tǒng)審核模式需要人工逐一審核，不僅效率低，還可能受到人為主觀意識影響，導(dǎo)致審核精準(zhǔn)度下降[8]。借助智能輔助神界信息系統(tǒng)，審核時間不超過1min即可完成。如，某患者以“重度抑郁”為門診診斷收住入院，醫(yī)生處方中有“利培酮”藥物，計算機(jī)自動顯示相關(guān)審計制度，提示該藥物不符合臨床用藥規(guī)則，并介紹適用疾病類型，快速、高效篩選出不合格的醫(yī)療費(fèi)用，推動醫(yī)保管理工作和臨床工作規(guī)范化發(fā)展[9]。另外，智能輔助審核信息系統(tǒng)可以保障參保人切身權(quán)益，減少醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，盡可能改善當(dāng)前我國的醫(yī)療保險基金支出不平衡的問題，為醫(yī)療事業(yè)健康穩(wěn)定發(fā)展做出更大的貢獻(xiàn)[10]。

總而言之，在大數(shù)據(jù)環(huán)境下，醫(yī)院醫(yī)保管理工作改革深化是必然選擇，應(yīng)靈活運(yùn)用現(xiàn)代化信息技術(shù)改進(jìn)醫(yī)保工作不足，全面監(jiān)管醫(yī)保費(fèi)用支出情況，通過數(shù)據(jù)分析做出精準(zhǔn)決策，實現(xiàn)醫(yī)保工作高質(zhì)量進(jìn)行[11]。尤其是在當(dāng)前我國參保人數(shù)急劇增長背景下，基于大數(shù)據(jù)可以為廣大人民群眾提供更多優(yōu)質(zhì)服務(wù)，為構(gòu)建和諧的醫(yī)院關(guān)系提供支持。