試述臨床常見消化道出血不合理用藥及相關(guān)注意事項

馬福強(qiáng)，張曉云

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，四川 成都 610075）

1 止吐藥

急性上消化道出血患者若出血量大?？梢妵I血，而甲氧氯普胺（胃復(fù)安）作為止吐藥的代表藥，很容易誤用來止嘔。甲氧氯普胺阻斷延髓催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ）多巴胺D2受體發(fā)揮止吐作用，較大劑量時也作用于5-HT3受體，產(chǎn)生止吐作用。其外周作用表現(xiàn)為阻斷胃腸多巴胺受體，增加胃腸運(yùn)動，可引起從食管到近端小腸平滑肌運(yùn)動，增加賁門括約肌張力，松弛幽門，加速胃的正向排空[1]。在甲氧氯普胺的說明書上明確指出了胃腸道出血、機(jī)械性腸梗阻或穿孔禁忌，因用藥可使胃腸道動力增加，加重病情。另一方面，甲氧氯普胺能增加賁門括約肌張力，可直接減少食管靜脈壓力和奇靜脈壓力，故有使用甲氧氯普胺聯(lián)合垂體后葉素、酚妥拉明、硝酸甘油等藥物治療消化道出血的病例報道[2-4]，但臨床上使用還是需要慎重考慮，且對于嘔血的患者，因為出血量大，一是需要積極尋找病因?qū)ΠY止血，二是要注意氣道保護(hù)，防止誤吸、窒息風(fēng)險。同樣的，多巴胺受體阻斷藥多潘立酮的說明書上也明確指出禁用于機(jī)械性腸梗阻、胃腸出血疾病，使用時需注意。

2 血凝酶制劑

如白眉蛇毒血凝酶、尖吻蝮蛇血凝酶，此類制劑適用于各類原因引起的出血和出血性疾病，止血效果好。血凝酶可降解纖維蛋白原，形成纖維蛋白單體，并促使纖維蛋白單體在血管破損處聚合成纖維蛋白多聚體，發(fā)揮止血作用，故使用此類制劑需監(jiān)測凝血功能、血常規(guī)，及時補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原，如輸注輻照單采血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀凝血因子，否則反而可能加重出血。

3 抗血小板藥物與抑酸藥

隨著現(xiàn)在對心腦血管預(yù)防用藥的重視，抗血小板藥物導(dǎo)致的消化性潰瘍出血病例報道亦有增多，故對于有消化道潰瘍病史或有高危出血風(fēng)險的患者，往往在使用抗血小板藥物時聯(lián)用抑酸護(hù)胃藥，如臨床廣泛應(yīng)用的質(zhì)子泵抑制劑（PPI），然而在臨床工作中，筆者觀察到仍有許多需要改進(jìn)的地方，比如藥物的價格，患者的依從性，抑酸藥的合理選用，抗栓治療患者出血后重啟抗栓治療時間。參考《抗栓治療消化道損傷防治中國專家建議（2016）》[5]，給出了如下意見：因PPI是心肌梗死的一項獨(dú)立危險因素，故選擇PPI時要慎重，且藥理學(xué)證實奧美拉唑、埃索美拉唑抑制氯吡格雷通過CYP2C19酶代謝，從而使其活性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生減少，故應(yīng)選用沒有爭議的PPI制劑，如泮托拉唑；指南還建議對于高?；颊呖稍诳寡“逯委煹那?個月選用PPI，6個月后改為H2受體拮抗劑（H2RA）或間斷服用PPI；對于抗栓治療患者重啟抗栓治療的時機(jī)應(yīng)個體化處理，充分治療下1周可能是合理的選擇，但因重啟抗栓治療有再出血風(fēng)險，故應(yīng)仔細(xì)告知患者相關(guān)風(fēng)險。在此方面，中醫(yī)藥可通過理氣和血、補(bǔ)脾護(hù)胃等治療發(fā)揮積極作用，對于部分患者或是不錯的選擇。

4 抗纖維蛋白溶解藥

代表藥物：抑肽酶、氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸、氨基己酸，其抗纖溶活性：抑肽酶＞氨甲環(huán)酸＞氨甲苯酸＞氨基己酸[6][7]，其中抑肽酶因為不良反應(yīng)嚴(yán)重，已于2007年暫停在我國的銷售和使用。顧名思義，此類藥物能抗纖維蛋白溶解，適用于纖溶亢進(jìn)的出血，但有血栓形成傾向者，使用此類制劑應(yīng)慎用。舉例：廖某，既往因冠心病住院治療，完善冠脈造影確診冠狀動脈粥樣硬化性心臟病三支病變（累及前降支、回旋支及右冠脈），病行支架植入治療，出院后患者長期服用阿司匹林抗血小板治療，因黑便于急診科就診，入院后完善心電圖、心肌損傷標(biāo)志物未見明顯異常，患者反復(fù)解暗紅色血便，予補(bǔ)液、維生素K1補(bǔ)充凝血底物、奧美拉唑抑酸護(hù)胃等治療，患者仍反復(fù)解暗紅色血便總計約1000mL，值班醫(yī)師遂加用氨基己酸止血，后患者逐漸出現(xiàn)心慌、胸悶氣緊、煩躁不安，考慮患者急性冠脈綜合征，立即予嗎啡注射液5mg皮下注射，舌下含服硝酸甘油，并予硝酸異山梨酯注射液持續(xù)泵入，經(jīng)處理后患者心慌、氣緊逐漸緩解。急查心電圖提示加速性房性心律，ST段：I、II、avL、V2-V6壓低0.10-0.30mV，V7-V9壓低≥0.05mV；心肌損傷標(biāo)志物提示肌紅蛋白：115.6ng/mL，高敏肌鈣蛋白I：0.065ng/mL?？紤]患者心慌、氣緊發(fā)作與使用氨基己酸有關(guān)，予停用氨基己酸，治療上予完善內(nèi)鏡檢查并內(nèi)鏡下止血成功，后患者住院期間未在發(fā)作心慌胸悶，復(fù)查心電圖未見明顯異常，復(fù)查肌紅蛋白、高敏肌鈣蛋白I逐漸降至正常。故對于因抗栓治療而導(dǎo)致消化道出血的患者，需要慎重使用此類藥物，注意監(jiān)測患者凝血功能、心肌損傷標(biāo)志物、心電圖，有條件的單位還可完善血栓彈力圖檢查。

5 血漿代用品

又稱血漿增量劑，是經(jīng)天然加工或合成的高分子物質(zhì)制成的膠體溶液，因其分子量和膠體滲透壓近似血漿蛋白，能較長時間在循環(huán)中保持適當(dāng)濃度維持血漿滲透壓，因此可以代替血漿以擴(kuò)充血容量。臨床常用的包括右旋糖酐、羥乙基淀粉和明膠制劑。在血液制品緊張的當(dāng)下，似乎是很不錯的選擇，然而在右旋糖酐的說明書上指出禁用于嚴(yán)重血小板減少，凝血障礙等出血患者；聚明膠肽的說明書更是直接指出食道靜脈曲張、出血性疾病患者禁用；在羥乙基淀粉的說明書上也指出嚴(yán)重凝血障礙（但危及生命的急癥病例仍可考慮使用）禁用，一次用量不能過大，以免發(fā)生自發(fā)性出血。因右旋糖酐本身可引起凝血障礙，使出血時間延長，該反應(yīng)常與劑量有關(guān)，故不宜用于存在凝血障礙的消化道出血患者。而對于羥乙基淀粉、明膠制劑，朱敬明[8]、高昌俊[9]、菜兵[10]、劉燕君[11]等人通過實驗觀察均表明羥乙基淀粉、明膠制劑均可不同程度影響凝血指標(biāo)的測定值，且與輸注量有關(guān)，但對凝血功能基本無明顯影響，可以安全有效地用于容量替代治療。但對于大出血的病人應(yīng)及時止血，否則在使用后由于血壓升高，以及對于本身存在凝血障礙的患者，將加重病情，有可能發(fā)生繼發(fā)性大出血，反而降低搶救的成功率。因此對于大出血未止住者及凝血障礙患者應(yīng)慎用，必要時應(yīng)控制用量，同時配合輸注血液制品較為合理。

6 腸外營養(yǎng)制劑

對于活動性出血的患者，禁食是必要的，對于此類患者腸外營養(yǎng)支持的選擇就顯得尤為重要，一般情況下人體所需能量的50%-70%來自于糖類的氧化分解供能，故三大營養(yǎng)物質(zhì)中糖類的選用是最優(yōu)先的，相對于氨基酸、脂肪乳，葡萄糖具有分子量小、不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)。短時間的禁食，選用葡萄糖即可，但是對于治療時間較長的患者，需額外補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳，其中對于脂肪乳的選用需要慎重考慮，首先脂肪乳分子量大，易發(fā)生不良反應(yīng)，其次禁忌癥多，有加重凝血功能障礙、導(dǎo)致栓塞等風(fēng)險，故說明書明確禁用于嚴(yán)重凝血功能障礙，故對于靜脈曲張性出血最好避免使用，這類患者常見于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，本身肝功能不全，凝血功能差，脂肪代謝異常，盲目補(bǔ)充脂肪乳無疑會加重病情，對于此類患者最好選用葡萄糖配合復(fù)方氨基酸注射液（3AA）。當(dāng)然能量支持也需要遵循補(bǔ)液原則，先鹽后糖，在患者血流動力學(xué)尚不穩(wěn)定時，不宜積極補(bǔ)充能量，且需要關(guān)注電解質(zhì)變化。

7 總結(jié)

消化道出血在臨床中很常見，但因消化道涉及器官多，出血量少時癥狀不明顯，部分患者起初不重視，往往出血加重時才被發(fā)現(xiàn)，故治療上需要盡快止血，但同時應(yīng)積極完善相關(guān)檢查，注意詢問患者既往病史，明確患者出血原因，規(guī)范合理用藥，以免加重患者病情。