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    老年肝癌合并急性膽囊炎感染性休克患者1例的護理

    2021-01-08 15:15:38蘇南南王娜
    關(guān)鍵詞:補液電解質(zhì)休克

    蘇南南,王娜

    (解放軍第960醫(yī)院泰安院區(qū) 全軍肝病診治中心,山東 泰安)

    0 引言

    膽道系統(tǒng)感染是臨床常見病、多發(fā)病,典型臨床表現(xiàn)為右上腹痛、發(fā)熱和黃疸[1],患者多數(shù)由膽道系統(tǒng)結(jié)石梗阻所致。老年人膽囊排空能力下降,狄氏括約肌彈性減弱或松弛,易發(fā)生逆行性膽道感染;肝硬化、肝癌患者多由于膽管不通暢、光滑,而存在膽道梗阻的現(xiàn)象,因此發(fā)生膽道結(jié)石的比例較其他人群偏高。老年患者早期出現(xiàn)的腹痛需要仔細鑒別,特別是合并肝癌的患者,以免延誤治療。我院2019年6月收治1例膽囊泥沙樣結(jié)石致急性膽囊炎感染性休克患者,既往有肝癌病史12年,通過積極的救治和護理,搶救成功,為后續(xù)手術(shù)治療贏得了時間,現(xiàn)將護理方法報告如下。

    1 臨床資料

    患者男性,69歲,因反復(fù)乏力、納差25年,肝區(qū)隱痛近12年入院。入院查體:體溫36.5 ℃,脈搏78次/min,呼吸16次/min,血壓130/80 mmHg。慢肝病容,貧血貌,皮膚、鞏膜無黃染,可見肝掌,腹部平軟,未見胃腸型及蠕動波,無壓痛反跳痛,肝脾肋下未觸及,膽囊未觸及。腹部叩診呈鼓音,移動性濁音(-),肝區(qū)叩擊痛(+)。腸鳴音正常,未聞及振水音及血管雜音。腹部軟,腹水征陰性,肝區(qū)輕度叩擊痛。腹部彩超示:膽囊明顯增大,壁厚,大小約7 cm×7 cm×7 cm,膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石,膽囊炎。實驗室檢查:血常規(guī):紅細胞4.52×1012/L、血紅蛋白142 g/L、血小板157×109/L、白細胞14.78×109/L、中性粒細胞計數(shù)14.78×109/L、中性粒細胞百分比81.8%,血生化:肝功:總膽紅素23 μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶15 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶16 U/L、白蛋白40 g/L;腎功:尿素 5.2 mmol/L、肌酐 63 μmol/L、尿酸 183 μmol/L。電解質(zhì):鉀 3.6 mmol/L、鈣 2.29 mmol/L、鈉 136 mmol/L;乙肝病毒DNA定量<5.00×102IU/mL。

    該患者肝癌、肝硬化存在慢性肝功能衰竭、膽囊炎,6月2日入院后給予保肝、抗病毒、抗感染、調(diào)節(jié)免疫等常規(guī)治療。6月4日突然出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱,體溫最高至40.4 ℃,并出現(xiàn)意識模糊,考慮并發(fā)感染性休克,醫(yī)囑給予地塞米松磷酸鈉注射液5 mg靜脈注射、異丙嗪注射液25 mg肌肉注射、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜滴鎮(zhèn)靜降溫;羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液500 mL、葡萄糖氯化鈉注射液500 mL+胰島素注射液8 U+10%氯化鉀注射液10 mL靜滴擴容、補液;亞胺培南/西司他丁鈉鹽粉針500 mg靜滴抗感染;經(jīng)肝膽外科、神經(jīng)內(nèi)科、ICU、超聲科等急會診后在彩超引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(PTGBD)。術(shù)后10 min,患者意識逐漸清醒,體溫恢復(fù)正常,生命體征平穩(wěn);6月9日查血常規(guī):白細胞10.85×109/L;6月10日出院保守治療;9月10日在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù),并于1周后康復(fù)出院。

    2 護理

    2.1 感染性休克的搶救與護理

    (1)體位護理:患者因休克導(dǎo)致意識不清,故采用中凹位,頭和胸部抬高30°,下肢抬高20°可保持氣道通暢,增加回心血量[2]。保持安靜,盡量減少搬動,避免休克加重。行PTGBD后,患者意識清醒,血壓平穩(wěn),改為半臥位,有利于積液引流和感染局限。

    (2)高熱護理:寒戰(zhàn)時注意保暖,關(guān)心陪伴患者,做好心理護理,減輕患者的緊張與恐懼,采集血培養(yǎng)并應(yīng)用激素類藥物進行干預(yù)治療;高熱時密切監(jiān)測體溫變化,采用冷敷、溫水擦浴等物理方法降溫,同時遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱及抗感染的藥物;退熱時患者大量出汗,做好皮膚清潔,避免受風(fēng)著涼,同時密切觀察有無虛脫現(xiàn)象。

    (3)病情觀察:①意識的觀察:患者出現(xiàn)意識模糊,躁動不安,給予約束帶制動,遵醫(yī)囑應(yīng)用異丙嗪鎮(zhèn)靜;②生命體征的監(jiān)測:給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護,密切監(jiān)測患者的生命體征變化,脈壓差、脈搏、呼吸、血壓的變化是早期診斷休克的重要指標[3]。該患者急救中出現(xiàn)呼吸、脈搏加快,血壓降低,給予擴容補液后逐漸恢復(fù)。③尿量的監(jiān)測:留置導(dǎo)尿,記錄尿液的顏色、量及形狀,尿量≥0.5 mL /(kg·h)提示休克有所緩解[4]。該患者體重63 kg,尿量約為40 mL/h,說明經(jīng)過補液治療,循環(huán)血量恢復(fù)較快,腎功能未受到嚴重損害。

    (4)補液擴容護理:迅速建立兩條靜脈通道,一條輸入抗感染藥物,另一條給予羥乙基淀粉、葡萄糖氯化鈉注射液等擴容、補液同時給予10%葡萄糖、氨基酸、脂肪乳補充能量、營養(yǎng)支持治療。注意藥物間的配伍禁忌,根據(jù)患者的尿量、血壓、意識及時調(diào)整輸液速度?;颊咭庾R清楚、發(fā)紺消失、肢端溫暖、則提示補液量充足,休克逐漸糾正。該患者搶救期間兩條靜脈通道保持良好,無輸液反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。

    2.2 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(PTGBD)的護理

    (1)手術(shù)配合及病情觀察:患者意識模糊,不能配合操作,協(xié)助醫(yī)生進行藥物鎮(zhèn)定和局部麻醉,將患者置于左側(cè)臥位并進行約束制動。術(shù)中密切觀察患者病情及生命體征變化,如出現(xiàn)面色蒼白、呼吸脈搏加快、血壓下降等情況立即報告醫(yī)生。

    (2)引流管的護理:①使用導(dǎo)管固定貼妥善固定引流管,出皮處做好標記,避免牽拉、拖拽;②保持引流管通暢,避免管道折疊、壓迫與扭曲,每小時擠壓引流管,觀察記錄引流液的顏色、量及性質(zhì);③預(yù)防感染:盡量取半臥位,減少不必要的活動,站立或平臥時,應(yīng)保持引流管低于置管位置,使用抗反流引流袋,每周更換,嚴格無菌操作,保持置管處周圍皮膚清潔、干燥,觀察有無紅腫及液體滲出。該患者術(shù)后膽汁引流量每日40~320 mL,顏色從血膿性逐漸變?yōu)樯铧S色,無管路的脫出、阻塞及感染的發(fā)生。

    (3)并發(fā)癥的預(yù)防及護理:①電解質(zhì)平衡紊亂:患者嚴重感染致胃腸功能紊亂,出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀,同時伴有高熱出汗,導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡紊亂,急查電解質(zhì)示:鉀2.8 mmol/L、鈣1.84 mmol/L、鈉133 mmol/L。遵醫(yī)囑補液,積極糾正電解質(zhì)紊亂,嚴格把握補鉀原則,及時調(diào)整輸液速度及濃度,密切觀察患者神志、血壓、尿量變化,監(jiān)測腎功能指標,避免應(yīng)用腎毒性藥物,防止并發(fā)急性腎功能衰竭導(dǎo)致高鉀血癥的發(fā)生。休克糾正后,鼓勵患者進食含鉀、鈣豐富的食物。②肝性腦病:患者肝癌病史12年,且存在重度感染及電解質(zhì)平衡紊亂,極易誘發(fā)肝性腦病。密切觀察患者的意識神志變化,注意有無性格改變和行為異常。由于血氨主要產(chǎn)自腸道,且有3/4在結(jié)腸吸收,應(yīng)保持大便通暢,必要時給予乳果糖液口服,有利于清除腸道氨及有毒物質(zhì)[5]。感染及電解質(zhì)平衡紊亂均能誘發(fā)肝性腦病,需積極治療和糾正?;颊甙椎鞍?9 g/L,存在低白蛋白血癥,合理制定飲食計劃,以適量植物蛋白為主,既能糾正低蛋白血癥,又能預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。

    (4)心理護理:患者意識恢復(fù)后存在恐懼、焦慮的情緒,責(zé)任護士向其講解發(fā)生休克的原因,現(xiàn)病情已得到控制,只需積極配合治療就可盡快康復(fù),及時告知患者及家屬治療方案、效果,取得配合。同時鼓勵患者表達真實感受,讓其意識到積極樂觀的心態(tài)更利于疾病康復(fù),樹立患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。

    (5)延續(xù)護理:患者出院時有PTGBD引流管,存在貧血和低蛋白血癥。責(zé)任護士每2周隨訪1次,評估患者的恢復(fù)情況,并進行相應(yīng)的健康宣教,尤其是管路的維護及飲食指導(dǎo),同時提醒患者定期門診復(fù)查?;颊叱鲈簝蓚€月后,PTGBD引流管通暢,復(fù)查血紅蛋白恢復(fù)正常,白蛋白由出院時26 g/L升至30 g/L;3個月后各項檢查達到手術(shù)指癥,拔除PTGBD引流管,在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù),術(shù)后1周康復(fù)出院。

    3 小結(jié)

    感染性休克是由于全身感染所導(dǎo)致的以器官功能損害為主要特征的臨床綜合征,嚴重感染的患者病死率高達30%以上[6]。回顧整個過程,多學(xué)科團隊聯(lián)合診療發(fā)揮了重要作用,尤其是PTGBD引流管的放置,最直接、有效地將患者膽囊內(nèi)毒素引出,為后續(xù)搶救贏得時間。護士積極配合搶救,密切觀察患者生命體征及各項指標變化,有效避免了感染加重及嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。同時,注重搶救成功后的心理護理和出院后的延續(xù)護理,提高患者的生存質(zhì)量。

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