淺談小兒尿路感染膀胱濕熱證的論治

董淼，蔣鍇

(1.長春中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，吉林 長春 130000；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130000)

0 引言

小兒尿路感染是兒科泌尿系統(tǒng)的常見病之一，臨床常表現(xiàn)為發(fā)熱、尿道刺激征、腹瀉等癥狀，擁有著發(fā)病率高、易于反復(fù)地特點(diǎn)?？筛鶕?jù)發(fā)病部位和病程長短來進(jìn)行分類，按發(fā)病部位可分為上尿路感染(輸尿管炎、腎盂腎炎)和下尿路感染(尿道炎、膀胱炎)[1]。按病程時間的長短可分為急、慢性尿路感染，在兒童中較多出現(xiàn)的是急性下尿路感染。目前，對于小兒尿路感染的治療，主要是以應(yīng)用抗生素治療為主，但抗生素治療存在著不良反應(yīng)多、易于二次感染和容易再度復(fù)發(fā)等問題，病情遷延日久容易形成腎瘢痕化、持續(xù)性腎損害和慢性腎衰竭等復(fù)雜疾病。尿路感染在中醫(yī)學(xué)中當(dāng)歸屬于“淋證”這一范疇，小兒尿路感染則多屬于“熱淋”，膀胱濕熱既是一種病理因素，也是導(dǎo)致熱淋的主要原因。所以，從膀胱濕熱證候的角度去論治小兒尿路感染，了解更多醫(yī)家對這一證候的認(rèn)識和分析，將更具有指導(dǎo)意義。

1 中醫(yī)對小兒尿路感染膀胱濕熱證的認(rèn)識

尿路感染在中醫(yī)內(nèi)屬“淋證”范疇，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“其病中熱脹、面目浮腫、小便黃赤，甚則淋。”《金匱要略》中描述了淋證的表現(xiàn)“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引其中。”小兒尿路感染多屬“熱淋”，是以小便頻數(shù)、搦色短赤、灼熱刺痛、舌苔黃膩，脈滑數(shù)為主要臨床表現(xiàn)。漢代醫(yī)家張仲景最先提出了“熱聚于下焦，令秘不通”的理論，隋代巢元方在《諸病源候論》中寫道“腎虛平、膀胱熱”“諸淋者，由腎虛膀胱熱故也?！泵鞔t(yī)家王肯堂《證治準(zhǔn)繩》中提過“淋證必由熱生濕，濕生則水液渾，凝結(jié)而為淋?！薄毒霸廊珪分幸裁鑼戇^“淋之初病，則無不由乎熱劇，無容辨矣?！盵2]經(jīng)過以上幾位醫(yī)家的探索，可知淋證主要是由腎虛膀胱濕熱所導(dǎo)致的，而膀胱濕熱是淋證的主要病因病機(jī)。從中醫(yī)理論的角度來說，濕邪具有黏膩、重濁、趨下的特質(zhì)，“傷于濕者，下先受之，”濕邪易侵襲于陰位。濕性重濁，易與熱邪粘附，導(dǎo)致傷及正氣，使疾病的病程纏綿難愈。小兒尿路感染多是下尿路為主，正與膀胱濕熱的性質(zhì)相符。

2 小兒尿路感染膀胱濕熱證形成的原因

小兒尿路感染的主要病機(jī)為濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利。形成的原因大致可分為外因和內(nèi)因兩個方面。濕為長夏之主氣，此段時間濕氣最為偏盛，易于侵襲人體，或久處于潮濕環(huán)境當(dāng)中，人體之腠理具有疏通之功，長期接觸雨水濕氣，有礙于腠理疏泄，以致于濕邪通過腠理入于皮肉之間，留連臟腑而日久化熱，上犯于膀胱。內(nèi)因主要由于小兒的生理特點(diǎn)所決定，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充“心肝常有余，肺脾腎常不足”。“在人臟為脾，故喜濕歸脾，脾虛內(nèi)濕”?！鞍螂渍?，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。膀胱居于下焦，屬六腑傳化物而不藏，能夠貯存和排出尿液，若小兒飲食不節(jié)或喂養(yǎng)不當(dāng)，過食厚膩之品，導(dǎo)致脾胃失于健運(yùn)而濕熱內(nèi)生，下注膀胱；或是情志不暢，肝郁化火，氣郁濕聚，下循膀胱，均可使膀胱的氣化功能失司。正是“若飲食無節(jié)，喜怒無時，虛實(shí)不調(diào)，臟腑失和…膀胱熱則水下澀且數(shù)，則淋漓不宣，故為淋”。由此可知小兒尿路感染形成的主要原因，而飲食有節(jié)就成了遏制小兒濕熱證候形成的關(guān)鍵之處。

現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為小兒尿路感染的主要原因是由于多種病原體的侵襲，以革蘭陰性菌最為多見，其中大腸埃希菌占60%以上，其次為真菌、支原體、病毒、衣原體等等[3]。小兒免疫力低下是發(fā)生尿路感染的基礎(chǔ)，據(jù)相關(guān)研究表明發(fā)生免疫反應(yīng)的現(xiàn)象為濕熱之象[4]。除此之外，泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)異常、個人衛(wèi)生和常時間憋尿等情況也是誘發(fā)小兒尿路感染發(fā)生的因素。

3 小兒尿路感染膀胱濕熱證的臨床特點(diǎn)

小兒尿路感染的臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱惡寒、尿道刺激征、腹瀉、嘔吐等癥狀。嬰幼兒因無法表述，常表現(xiàn)為發(fā)熱、哭鬧不安、臀部可見尿布疹等，所以對于不明原因發(fā)熱的嬰幼兒要仔細(xì)檢查，以免漏診。膀胱濕熱是小兒尿路感染的重要病因病機(jī)，但是病因繁雜，病情多變，在臨床治療中因小兒表述不完全，我們還需注意以下幾點(diǎn)。一是濕熱的部位，濕熱之邪侵犯上焦時，常表現(xiàn)為頭身重著、午后自覺發(fā)熱而又熱出不甚，又或咽干而咳、咯吐黃痰等，肺外合皮毛，也可出現(xiàn)皮膚瘡疹等。濕熱困于中焦，則脘腹脹滿、嘔惡頻作、大便黏膩不暢、臭穢難聞或口粘、舌苔黃膩、脈滑數(shù)。濕熱阻滯下焦，除了小便灼熱刺痛、尿中帶血、小便淋漓不盡外，還可出現(xiàn)腰腹部的疼痛、睪丸墜脹和陰部潮濕等癥狀。二是要辨明濕與熱孰輕孰重的特點(diǎn)。濕邪偏重時，常用損害脾陽的表現(xiàn)如腹瀉、消化不良、浮腫等；熱邪偏盛時，其必帶有火，火邪有炎上的特性，可見咽喉腫痛、頭面疔瘡等。所以，在臨床診治中我們要做到辨證準(zhǔn)確，才能更好的遣方用藥。

4 小兒尿路感染膀胱濕熱證的治療

小兒尿路感染應(yīng)用中醫(yī)藥來治療可以減少抗生素的使用，同時中藥具有殺菌消炎和提高機(jī)體免疫力的功效，可緩解患兒的臨床癥狀，減少疾病的復(fù)發(fā)率。小兒尿路感染主要是感受了濕熱邪毒所引起的，治療原則應(yīng)以清熱利濕通淋為主。古代醫(yī)家對于“淋證”提出了“忌補(bǔ)”的說法，在相關(guān)的流行病學(xué)顯示單純的應(yīng)用清熱利濕的藥物治療效果大致相仿的[5]。造成膀胱濕熱的原因，也與患兒本身的腎虛相關(guān)。所以，在治療中可適當(dāng)?shù)募尤敕稣乃幬?，提高自身的免疫力。同時具有清熱性質(zhì)的藥物大都屬性寒涼，長時間的服用可礙脾生濕，加入適當(dāng)補(bǔ)益類藥物，可減少攻伐之氣太過，損傷脾陽。所以，對于本病的治療不可拘泥于“忌補(bǔ)”之說。本病常應(yīng)用八正散來加減治療，宋代出版的局方八正散治及“或癃閉、及熱淋、血淋”。方由萹蓄、鹽車前子、梔子、石韋、瞿麥、滑石、炙甘草、川軍、木通等藥物組成?；⒛就榫?，本經(jīng)言滑石“體滑主利竅，味淡主滲熱”，清熱利濕、通利小便。木通味苦性寒，通利而清降，使?jié)駸嶂皬男”闳?。萹蓄、瞿麥、車前子為臣，三者均為清熱利濕之藥，萹蓄專入膀胱，直通其效，瞿麥還具有調(diào)節(jié)免疫的作用。佐以梔子、大黃，梔子苦寒、直折火毒，曲曲下行，引濕熱之邪從小便去，又可增強(qiáng)君、臣之功。川軍苦寒能滌蕩腸胃之積熱，使邪熱積滯從大便導(dǎo)出。炙甘草為使調(diào)和諸藥，方中苦寒之藥偏多，炙甘草甘能緩中，取其綿綿之力留連固護(hù)脾胃。煎加燈芯草以增強(qiáng)利水之力。本方應(yīng)用了大量寒涼清瀉之藥，共奏清熱瀉火、利濕通淋之效。根據(jù)患兒的病情，可適當(dāng)加減。除藥物治療外，小兒尿路感染在預(yù)防上也尤為重要，平時應(yīng)注意情志的條暢、慎其居，避免久居在潮濕的地方，多飲水，多排尿，不憋尿。注意個人衛(wèi)生，勤換尿布和內(nèi)褲，注意外陰的衛(wèi)生，但不可過度清潔，避免坐在地上玩耍，少吃辛辣油膩之物。

小兒尿路感染已是人們?nèi)粘Ｉ钪械某Ｒ妴栴}，成為臨床工作中不可忽視的一部分。目前，由于缺乏對小兒尿路感染的診療規(guī)范，臨床中濫用抗生素的現(xiàn)象頗為頻繁，至今沒有形成完整有效的治療方案。中醫(yī)藥對于治療小兒尿路感染有著獨(dú)特的優(yōu)勢，不良反應(yīng)少，同時可降低疾病的復(fù)發(fā)率，具有殺菌消炎、抗感染、提高自身免疫的一系列作用。本文從膀胱濕熱的角度去論治小兒尿路感染，希望可以有效地指導(dǎo)臨床工作，為小兒尿路感染提供新的診療思路，更深層次地去挖掘中藥作用的機(jī)理，充分發(fā)揮中藥的優(yōu)勢，減輕患兒的痛苦，盡量減少或避免兒童抗生素濫用的問題。