認(rèn)知行為療法在腸易激綜合征中的可行性研究

范恩碩，劉鵬

(1.長春中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021)

0 引言

腸易激綜合征(IBS)是一種常見的慢性功能性胃腸病，困擾著全球約7%～21%[1]的人口，而其發(fā)病率在不同國家由于所采取的標(biāo)準(zhǔn)不同而異，根據(jù)最新羅馬IV[2]的診斷分型將其大致可分為四型，分別為：便秘型、腹瀉型、混合型及不確定型?；颊咄憩F(xiàn)為腹痛、腹脹、大便性狀改變(便秘、腹瀉或便秘與腹瀉相交替)的同時(shí)伴有一定程度的排便習(xí)慣改變等，以上諸多癥狀持續(xù)存在且易反復(fù)發(fā)作，但因缺乏形態(tài)學(xué)或生化檢驗(yàn)等方面的異常改變[3]，僅能將其歸類于功能性胃腸病范疇[4]。且女性的患病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于男性[1]。

1 IBS的發(fā)病機(jī)制分析

1)腦-腸軸功能失調(diào)

相關(guān)研究表明，腦-腸軸在IBS的發(fā)病過程中起到至關(guān)重要的作用，心理因素和中樞處理能力的缺陷等都會加速本病的發(fā)生或發(fā)展[5]。同時(shí)導(dǎo)致腦腸軸功能失調(diào)的心理及中樞處理機(jī)制(內(nèi)臟高敏狀態(tài)中樞處理能力缺陷內(nèi)臟焦慮等)亦是引起或加重IBS臨床表現(xiàn)的重要基礎(chǔ)[6]。IBS患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的異常狀態(tài)亦可造成腦腸通路的中斷[7]。

2)內(nèi)臟高敏狀態(tài)

內(nèi)臟高敏感性是IBS的標(biāo)志性特征之一，即患者對于正常的腸道運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)出疼痛/不適的趨勢有所增加[8]。相關(guān)試驗(yàn)表明：IBS患者對于直腸球囊擴(kuò)張的疼痛閾值明顯低于健康的對照組[9]。IBS患者的腸神經(jīng)系統(tǒng)對于正常的胃腸道神經(jīng)反應(yīng)的響應(yīng)會向大腦傳導(dǎo)夸大的神經(jīng)信號，這也就解釋了為何正常量氣體或結(jié)腸的常規(guī)收縮強(qiáng)度對于IBS患者而言卻是痛苦的[7]。IBS患者對于內(nèi)臟刺激往往表現(xiàn)出更為強(qiáng)烈的情緒喚醒網(wǎng)絡(luò)激活狀態(tài)，而IBS內(nèi)臟疼痛敏感也部分歸因于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常疼痛處理[10]。

3)焦慮軀體化狀態(tài)

與健康者相比，IBS患者的焦慮及軀體化狀態(tài)明顯增加，同時(shí)IBS患者群體中大多數(shù)均有廣泛性焦慮狀態(tài)：對可能發(fā)生的情況過分焦慮或明顯回避等不良反應(yīng)[11]，并因此造成不必要的精神壓力，從而形成惡性循環(huán)，其中與癥狀相關(guān)的焦慮狀態(tài)可導(dǎo)致腸道疼痛敏感性增強(qiáng)及運(yùn)動(dòng)性改變，進(jìn)而加重原有的胃腸道癥狀[12]。

4)胃腸道內(nèi)壓力變化

胃腸道對于壓力變化的判斷十分敏感，壓力不僅影響內(nèi)臟疼痛的感覺情況，而且可以直接影響胃腸道的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)與容受性改變。同時(shí)壓力同樣是IBS患者腦腸軸調(diào)節(jié)障礙的重要因素之一[13]。

2 CBT的作用原理及方法

認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT)是A.T.Beck早在60年代時(shí)發(fā)展出的一種具有結(jié)構(gòu)性、短程性及認(rèn)知取向性改變的心理療法，主要針對由于精神障礙及認(rèn)知不合理等所導(dǎo)致的各種心理問題，如抑郁癥、焦慮癥等[14]。CBT是一種簡單有效而又富有結(jié)構(gòu)性的心理療法，與其他心理療法相比，主要著眼于不合理的認(rèn)知問題方面，通過語言或非語言的溝通方式來糾正患者的非理性認(rèn)知甚至誤解，從而改變患者的邏輯錯(cuò)誤認(rèn)知和不良心理狀態(tài)、建立起正確的認(rèn)知價(jià)值水平、提高患者面對現(xiàn)實(shí)的勇氣[15]其主要著眼于改變行為和改善可能造成功能障礙的思維模式，從而糾正不良情緒狀態(tài)。CBT廣泛應(yīng)用于臨床心理的護(hù)理等方面，盡管不同國家的認(rèn)知行為干預(yù)方法不盡相同，但相關(guān)研究結(jié)果表明：經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的定期糾正和耐心解答、傾聽患者的訴求，針對不同理解水平進(jìn)行進(jìn)一步的解釋工作，使得患者對于本病的理解程度可以更加深入，從而減輕心理壓力并及時(shí)消除相關(guān)危險(xiǎn)因素[16]。

CBT的常規(guī)方法有心理教育、放松策略、認(rèn)知重組及解決問題的技巧，現(xiàn)將簡單情況匯總?cè)缦拢?/p>

1)心理教育

對IBS患者進(jìn)行相關(guān)知識教育培訓(xùn)以消除其對本病的顧慮，幫助講解腦-腸軸功能、生理應(yīng)激狀態(tài)等相關(guān)知識；并盡可能增加患者對壓力或不良事件與癥狀之間聯(lián)系的洞察力。

2)放松策略

放松策略旨在調(diào)節(jié)自我喚醒的技能，最常見的放松技術(shù)為膈肌呼吸：通過采取相應(yīng)的膈肌呼吸訓(xùn)練來降低副交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，從而下調(diào)IBS患者的內(nèi)臟疼痛閾值，最終達(dá)到調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的目的。

3)認(rèn)知重組

解決與癥狀相關(guān)的過分焦慮或過度警覺狀態(tài)是必要的，深入患者對于扭曲的思維方式、壓力狀態(tài)與消化道系統(tǒng)癥狀等之間的相互聯(lián)系的認(rèn)識，認(rèn)知重組技術(shù)可被用于幫助患者產(chǎn)生關(guān)于壓力與癥狀之間更為平衡且準(zhǔn)確的觀點(diǎn)。

4)解決問題的技巧

采用以情緒為處理中心的策略，引導(dǎo)并鼓勵(lì)I(lǐng)BS患者采取自我管理的方法以應(yīng)對并培養(yǎng)其練習(xí)實(shí)施以情緒為中心的解決策略(如膈肌呼吸、認(rèn)知重建、鍛煉及社交支持等)。

5)暴露技術(shù)

以漸進(jìn)的方式進(jìn)行層次暴露、減少非必須回避反應(yīng)，以減少對胃腸道感覺的恐懼和對有害或潛在威脅的不必要評估，從而提高自我效能。

3 CBT在IBS的臨床應(yīng)用情況

Doug Drossman，MD[17,8]首次將生物-心理-社會模式應(yīng)用于IBS，該模式強(qiáng)調(diào)生物學(xué)(遺傳易感性、腸道運(yùn)動(dòng)障礙、腸道微生物組群改變、低度炎癥等)、行為(疾病行為、癥狀回避等)、認(rèn)知過程(腦-腸軸功能失調(diào)、內(nèi)臟焦慮、應(yīng)對機(jī)能障礙等)和環(huán)境因素(創(chuàng)傷、壓力等不良生活事件)。Melissa[18]等通過互聯(lián)網(wǎng)招募了54名IBS患者，其中的31名受試者在治療后接受評估，結(jié)果顯示：無論是在治療后的立即評估，抑或是完成干預(yù)3個(gè)月后的隨訪評估，接受CBT治療的額IBS患者在臨床表現(xiàn)和統(tǒng)計(jì)學(xué)等方面均有明顯的改善，生活質(zhì)量得到改善。LJ Tsson B[19]等采用基于通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行的暴露和正念練習(xí)的CBT療法(ICBT)，經(jīng)過為期3個(gè)月的干預(yù)后，數(shù)據(jù)顯示：CBT可有效地治療患者、減輕患者的心理負(fù)擔(dān)并提高生活質(zhì)量。張海燕[20]在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予觀察組以認(rèn)知行為干預(yù)，干預(yù)后觀察組在SAS(焦慮自評量表)、SDS(抑郁自評量表)及生活質(zhì)量評分等方面改善情況均較對照組明顯改善，且觀察組滿意度評分較高，說明認(rèn)知行為干預(yù)不僅可有效改善IBS患者的心理狀態(tài)，而且明顯提高患者的滿意度及生活質(zhì)量。

4 討論

腦-腸軸功能異常是IBS重要的發(fā)病機(jī)制，異常的精神狀態(tài)和情緒可通過腦-腸軸改變自主神經(jīng)功能，最終引起患者胃腸道動(dòng)力異常和內(nèi)臟高敏感，因此精神情緒與IBS癥狀間存在著十分緊密的聯(lián)系。CBT 作為一種精神心理療法，能夠通過幫助個(gè)體發(fā)現(xiàn)自身的認(rèn)知和行為偏差，重新認(rèn)識環(huán)境與事物，改變原有的消極態(tài)度和行為障礙，進(jìn)而改善個(gè)體的情緒狀態(tài)和行為表現(xiàn)。另外需要明確的一點(diǎn)是：盡管認(rèn)知行為療法對于便秘型腸易激綜合征患者的相應(yīng)臨床癥狀的效果明確，但由于對于該技術(shù)的相關(guān)人員要求較高，故合格的治療師的可獲得性有限且相應(yīng)獲得治療的機(jī)會較少，且很多患者對于“由于認(rèn)知狀態(tài)導(dǎo)致的胃腸道相應(yīng)癥狀”的說法不能完全接受，故很少有患者會進(jìn)入相應(yīng)科室進(jìn)行干預(yù)，從而造成相關(guān)的臨床報(bào)道相對較少。