慢性阻塞性肺疾病合并便秘的物理治療進(jìn)展

陳鴻波，鄭秋崗，傅瓊瑤

(1.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，海南 ?？?570100；2海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，海南 ?？?570100)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是我國(guó)第三大致死疾病。2012年發(fā)病率 9.9%[1]，2014～2015年發(fā)病率13.7%[2]，逐年遞增。COPD患者常伴有多種合并癥，其中便秘呈現(xiàn)高發(fā)生率，約9.7%～68%[3]。相比其他合并癥，便秘對(duì)患者及其家屬影響最大[4]。COPD患者的便秘問(wèn)題不僅會(huì)影響患者運(yùn)動(dòng)功能，還會(huì)影響其生活質(zhì)量[5]。當(dāng)患者用力排便時(shí)，會(huì)出現(xiàn)胸悶和喘息等癥狀，且伴隨耗氧量增加、心臟負(fù)荷加重，甚者會(huì)出現(xiàn)心力衰竭及肺栓塞等，危及患者生命。在便秘的物理治療中，常用的方法有腹部按摩、運(yùn)動(dòng)療法、盆底康復(fù)及電刺激治療等。本文通過(guò)文獻(xiàn)法分析研究COPD合并便秘的發(fā)病因素和物理治療方法，為其治療尋找更多的循證證據(jù)。

1 COPD合并便秘的發(fā)病因素

1.1 藥物因素大部分COPD患者常需服用多種藥物，此類患者更容易發(fā)生跌倒、便秘、尿潴留等。在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)，38%患者出現(xiàn)排便次數(shù)減少，考慮與使用肌松劑有關(guān)[3]。COPD患者長(zhǎng)期吸入的抗膽堿能藥物噻托溴胺不良事件報(bào)告中指出[6]，便秘是藥物常見(jiàn)的并發(fā)癥。

1.2 少動(dòng)因素COPD患者常因呼吸困難而減少活動(dòng)，增加臥床時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)COPD患者活動(dòng)小于600 MET/周時(shí)，合并癥發(fā)生率第二位的為便秘，且臥床時(shí)間長(zhǎng)短與便秘程度呈正相關(guān)性，長(zhǎng)時(shí)間的臥床更容易導(dǎo)致便秘[5]。其次長(zhǎng)期的過(guò)度通氣，導(dǎo)致膈肌變平[7]。膈肌不僅是重要的呼吸肌肉，而且有助于排痰、吞咽、排尿和排便等[8]。膈肌變平增加了便秘的風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，膈肌功能減退會(huì)影響盆底肌功能[9]，盆底肌功能減弱增加了排便困難。

1.3 炎癥因素COPD患者由于長(zhǎng)期的缺血缺氧及全身炎癥導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，使胃腸道的血流供應(yīng)減少[10]。同時(shí)，氣道炎癥會(huì)影響腸道功能。《黃帝內(nèi)經(jīng)》載“肺與大腸相表里”，兩者相互影響，肺部疾病會(huì)出現(xiàn)便秘、腹脹與厭食等胃腸道癥狀[11]。在大鼠研究中發(fā)現(xiàn)COPD狀態(tài)下結(jié)腸組織NF-κbmRNA水平升高，便秘時(shí)肺組織NF-κb mRNA水平亦升高[12]。

1.4 心理因素在COPD患者中，有1/3以上患有抑郁癥和焦慮癥。研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者發(fā)生恐慌的可能性比健康人高十倍，焦慮、抑郁通常與腸道運(yùn)動(dòng)障礙引起的慢性功能性便秘有關(guān)[13]，且與便秘呈正相關(guān)[14]。可能的原因是恐慌、焦慮和抑郁等會(huì)過(guò)度刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，降低消化道的能動(dòng)性。除此之外，焦慮還增加盆底肌群的緊張，影響糞便排出[14]。用力排便會(huì)加重COPD患者呼吸困難，從而使患者對(duì)排便存在恐懼。

1.5 其他因素除此以外，飲食上低纖維飲食、進(jìn)水少，排便習(xí)慣改變、睡眠障礙[15]等因素都會(huì)加重患者便秘的癥狀。

以上幾個(gè)方面的原因讓COPD患者常常伴有排便困難。有學(xué)者[16]在對(duì)COPD患者胃腸動(dòng)力研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者均有不同程度的胃腸動(dòng)力障礙、異常胃電節(jié)律、胃激素異常，其通氣功能障礙的程度、受損臟器的多少與病變的程度密切相關(guān)。

2 物理治療在COPD合并便秘患者的進(jìn)展

2.1 腹部按摩腹部按摩通過(guò)改變腹部壓力來(lái)加速腸道蠕動(dòng)，機(jī)械性和反射性地作用于腸道以排空腸道[17]。腹部按摩多用于慢性便秘的患者。在一項(xiàng)針對(duì)老年人的試驗(yàn)中[18]，患者在每天餐后進(jìn)行30分鐘的腹部按摩，5次/周，8周后患者的便秘癥狀得到改善，同時(shí)生活質(zhì)量提高，焦慮、抑郁程度降低。目前關(guān)于在COPD伴便秘的治療上未發(fā)現(xiàn)腹部按摩的研究，因此參照與COPD患者便秘原因相類似的帕金森和多發(fā)性硬化兩種類型患者的研究。在一項(xiàng)針對(duì)多發(fā)性硬化患者便秘癥狀的研究中[19]，實(shí)驗(yàn)組(腹部按摩和腸道管理建議)和對(duì)照組(腸道管理建議)，兩組便秘癥狀均有所改善。但是，試驗(yàn)組的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。部分研究中，對(duì)照組和試驗(yàn)組在結(jié)局指標(biāo)上未有顯著差異性。一項(xiàng)針對(duì)帕金森患者便秘的6周研究中[20]，試驗(yàn)組(生活方式干預(yù)和腹部按摩)和對(duì)照組(生活方式干預(yù))，兩組患者的便秘癥狀均得到緩解，試驗(yàn)組在試驗(yàn)結(jié)束后，患者仍然愿意繼續(xù)進(jìn)行按摩。腹部按摩作為便秘的輔助手段，可為帕金森病患者提供可接受且可能有益的干預(yù)措施。另一項(xiàng)針對(duì)多發(fā)性硬化患者的研究中[21]，有75%的患者表示受益，主要結(jié)局指標(biāo)的增加有利于干預(yù)組，但幅度較小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推薦腹部按摩作為便秘的治療方法，是因?yàn)榉奖阈院徒?jīng)濟(jì)適用性。有學(xué)者[22]對(duì)比了藥物治療和腹部按摩治療便秘的效果和經(jīng)濟(jì)效益，發(fā)現(xiàn)每增加一周的腹部按摩，患者平均費(fèi)用就會(huì)下降，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，腹部按摩可能是符合成本效益的，因此在管理便秘時(shí)應(yīng)予以考慮。

關(guān)于腹部按摩研究中未見(jiàn)有嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道，但一項(xiàng)個(gè)案[23]首次報(bào)道關(guān)于通過(guò)腹部按摩解決便秘而危及生命的腸系膜損傷的病例，盡管不能完全排除其他病因如小動(dòng)脈瘤破裂的可能性。但提示在指導(dǎo)COPD患者運(yùn)用腹部按摩去改善便秘時(shí)，應(yīng)注意這種并發(fā)癥。目前腹部按摩在便秘研究中，關(guān)于按摩的方式、按摩持續(xù)時(shí)間和頻率上仍未有統(tǒng)一，腹部按摩能改善便秘癥狀依舊沒(méi)有涉及到機(jī)制研究。

2.2 運(yùn)動(dòng)療法很多關(guān)于便秘治療的指南或者共識(shí)均推薦運(yùn)動(dòng)作為治療項(xiàng)目，以改善便秘和腹脹。運(yùn)動(dòng)治療有助于維持腸道功能，減輕腸道壓力。目前治療便秘的運(yùn)動(dòng)治療包括有氧訓(xùn)練和力量訓(xùn)練。有氧運(yùn)動(dòng)包括中國(guó)太極、瑜伽、快走和體力運(yùn)動(dòng)等。推薦便秘患者應(yīng)該有針對(duì)性的定期進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)。然而，關(guān)于運(yùn)動(dòng)的最佳強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間尚需大量臨床研究來(lái)確定。

在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度方面，有證據(jù)表明[24]，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)炎癥性腸病或功能性胃腸道疾病具有益處，但尚未明確劇烈運(yùn)動(dòng)對(duì)胃腸的安全性。在一項(xiàng)針對(duì)中年肥胖婦女的便秘治療12周試驗(yàn)中[25]，進(jìn)行目標(biāo)心率40%～60%強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，患者的便秘癥狀評(píng)估和生活質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組。有研究探討了體力活動(dòng)與胃腸道癥狀的關(guān)系，參與者接受胃腸道癥狀評(píng)定量表檢查，并使用計(jì)步器測(cè)量步數(shù)1周。該研究發(fā)現(xiàn)[25]，隨著每天步數(shù)的增加，腸易激綜合征患者胃腸道癥狀概率降低：4000步的概率為78%，6000步的概率為70%，8000步的概率為59%，10000步的概率為48%。結(jié)果表明，在患有腸易激綜合征的年輕人中，胃腸道的癥狀嚴(yán)重程度與步行的量有關(guān)。目前推薦的仍是中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)治療，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)充水分和能量。

在時(shí)間上，建議每周至少進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)[26]。應(yīng)用更長(zhǎng)時(shí)間或更大強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)是否會(huì)改善便秘患者的預(yù)后仍有待確定。然而，無(wú)論運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度如何，為了更好地改善便秘癥狀，應(yīng)該考慮延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)間。

運(yùn)動(dòng)改善便秘的確切機(jī)制仍不清楚。不同形式的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腸道炎癥的嚴(yán)重程度有不同的影響，并且可能與腸道免疫細(xì)胞穩(wěn)態(tài)和微生物-免疫相互作用共同相關(guān)。其次運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)調(diào)節(jié)腦腸軸，改善抑郁、焦慮。研究發(fā)現(xiàn)，8周的跑步有效地抑制了腦-腸軸方向的神經(jīng)免疫相互作用，并有助于改善腸上皮屏障。

運(yùn)動(dòng)療法可能是治療便秘的一種可行而有效的方法。然而，由于方法上的缺陷，這種干預(yù)的實(shí)際效果不能確定。因此，研究人員應(yīng)該設(shè)計(jì)更嚴(yán)格的研究，以評(píng)估運(yùn)動(dòng)對(duì)便秘的影響。

2.3 盆底治療腸道動(dòng)力、分泌、內(nèi)臟感覺(jué)、盆底肌群和腸神經(jīng)系統(tǒng)等協(xié)調(diào)完成人的排便過(guò)程。在所有便秘患者中，應(yīng)通過(guò)體格檢查排除是否存在直腸出口功能障礙。生物反饋治療是盆底功能障礙導(dǎo)致便秘患者一線的治療，旨在通過(guò)生物反饋改善腹部和肛門(mén)直腸肌肉的協(xié)調(diào)性。生物反饋能改善盆底功能障礙引起便秘的患者，但不適用于僅是結(jié)腸傳輸功能緩慢的患者。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)的研究顯示[27]，在生物反饋治療前后老年組、非老年組的癥狀評(píng)分對(duì)比有明顯改善，說(shuō)明生物反饋治療對(duì)老年人及非老年人均可改善癥狀。目前生物反饋治療多在醫(yī)院進(jìn)行，患者進(jìn)行治療的非便利性和成本支出較高，因此有學(xué)者研究家庭生物反饋和醫(yī)院生物反饋治療的療效對(duì)比，家庭生物反饋可顯著改善腸道癥狀和生理機(jī)能，與在醫(yī)院進(jìn)行生物反饋治療效果一樣。與上述研究相反，有些試驗(yàn)觀察到生物反饋在便秘治療療效具有不確定性。一篇系統(tǒng)綜述分析了生物反饋在治療慢性特發(fā)性便秘的療效[28]。該綜述包括了幾個(gè)非盆底功能障礙導(dǎo)致的便秘的研究，這些患者不適于進(jìn)行生物反饋治療，因此可能會(huì)降低生物反饋的療效。在進(jìn)行生物反饋治療時(shí)，指南建議針對(duì)有焦慮和抑郁的患者，在進(jìn)行盆底康復(fù)之前進(jìn)行心理或精神治療。

與單獨(dú)使用生物反饋比較，生物反饋和盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合治療顯示出更好的效果。除此以外還可進(jìn)行手法治療，包括觸發(fā)點(diǎn)按摩、肌筋膜松解、牽伸和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等。

2.4 電刺激在便秘中運(yùn)用的電刺激治療包括植入式和非植入式兩種，本部分探討非植入性電刺激對(duì)慢性便秘的運(yùn)用。非植入性電刺激主要包括電針、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)和干擾電療法(Interferential Current，IFC)[29]。

2.4.1TENS 目前已有研究表明[30]TENS可治療功能性便秘。在治療功能性便秘中TENS以固定參數(shù)的電流附加在特定穴位來(lái)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。研究表明國(guó)內(nèi)目前TENS治療功能性便秘常用的穴位有足三里、天樞、大腸腧、三陰交等。國(guó)外經(jīng)皮電刺激[31]一般采用的部位是腹側(cè)在腹壁肋緣至臍之間，背側(cè)多為脊柱旁第九胸椎至第二腰椎之間，也有選擇脛神經(jīng)刺激治療便秘。刺激脈沖分為脈沖波和疏密波兩種，疏密波主要在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多，頻率2～100 Hz，強(qiáng)度使患者有感覺(jué)但不引起肌肉收縮為準(zhǔn)，刺激(15～30)分鐘/天，進(jìn)行2～4周的治療。

2.4.2IFC 干擾電流是一種“內(nèi)生”的調(diào)制中頻電流，治療時(shí)要用4個(gè)電極，分兩路交叉輸入人體。干擾電流多選擇腹部和腰部交叉對(duì)置放置兩組電極。目前尚未確定最佳刺激參數(shù)。但是，有研究[32]使用了相同的頻率和設(shè)備，在這項(xiàng)研究中，選擇的頻率范圍成年人為80～160 Hz，兒童80～150 Hz。由于尚不知道干擾電流療法治療便秘的確切作用機(jī)理。干擾電還需要進(jìn)行更多的研究去證明在便秘中的療效。

3 展望

便秘是COPD患者常見(jiàn)的合并癥，降低患者的生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)功能，加重病情。便秘的傳統(tǒng)治療主要依賴藥物，但長(zhǎng)期使用會(huì)造成諸多不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的身心健康。目前在COPD便秘的治療中常用的物理治療方法有腹部按摩、運(yùn)動(dòng)療法、盆底康復(fù)及電刺激治療等，大部分研究證實(shí)物理治療可以改善患者的便秘癥狀，但這些方法療效仍需大樣本的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。COPD患者便秘的分型和物理治療在其的運(yùn)用目前仍沒(méi)有相應(yīng)的研究，無(wú)法判斷其便秘的類型，證明物理治療在COPD患者中的有效性和效益性。還需要通過(guò)大型設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。該試驗(yàn)除了對(duì)改善便秘的療效，還應(yīng)包括評(píng)估干預(yù)措施對(duì)患者的可接受性以及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。也應(yīng)進(jìn)一步研究改善便秘癥狀的機(jī)制。