多層螺旋CT及數(shù)字減影血管造影診斷正中弓狀韌帶壓迫腹腔動(dòng)脈狹窄的影像學(xué)特點(diǎn)

劉俊麗

（鄭州市第十六人民醫(yī)院，河南 鄭州450000）

正中弓狀韌帶（Median arcuate ligament，MAL）是構(gòu)成主動(dòng)脈裂孔的纖維韌帶［1，2］。其一般位于腹腔動(dòng)脈稍上，若腹腔動(dòng)脈位置畸形或正中弓狀韌帶位置過低，則可能導(dǎo)致腹腔動(dòng)脈受壓，并出現(xiàn)上腹疼痛等臨床癥狀，稱為正中弓狀韌帶壓迫綜合征（MAL syndrome，MALS）［2］。目前，針對動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈硬化以及腫瘤等引起的腹腔動(dòng)脈狹窄，可通過螺旋CT等影像學(xué)檢查確診，但關(guān)于多層螺旋CT以及數(shù)字減影血管造影（DSA）應(yīng)用于正中弓狀韌帶壓迫所導(dǎo)致的腹腔動(dòng)脈狹窄尚少見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2015年2月～2020年7月鄭州市第十六人民醫(yī)院正中弓狀韌帶壓迫綜合征患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有餐后腹痛、體重減輕以及惡性嘔吐等正中弓狀韌帶壓迫綜合征臨床癥狀；均行腹部CT增強(qiáng)掃描或腹主動(dòng)脈血管成像檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他病理性血管病變所導(dǎo)致的腹腔動(dòng)脈狹窄；腹部CT影像學(xué)圖像質(zhì)量較差。本研究最終納入26例患者，其中男16例，女10例；年齡18～81歲，平均（54±18）歲。14例患者存在上腹疼痛癥狀，其余12例患者無不適。

1.2 方法

采用Siemens Somatom Definition Flash螺旋CT掃描儀，對膈頂部至恥骨聯(lián)合下方進(jìn)行掃描。設(shè)置掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200～400 mA，矩陣512×512，層厚5 mm，層距5 mm。螺旋CT增強(qiáng)掃描均經(jīng)肘前靜脈注射90～120 mL碘佛醇，流速3.0～5.0 mL／s。造影劑注射25～30 s后先行動(dòng)脈期掃描，60～70 s后再行靜脈期掃描。DSA采用華潤萬東CGO-2100數(shù)字減影血管造影機(jī)，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈注射碘比醇，對腸系膜上、下動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈造影并延時(shí)至門靜脈期。

1.3 觀察指標(biāo)

原始圖像傳至syngo.via后處理工作站，由2名具有副高以上資質(zhì)的影像學(xué)診斷醫(yī)師行矢狀面多平面重建組（MPR）、最大密度投影（MIP）以及容積再現(xiàn)（VR）后處理，并評(píng)估影像學(xué)結(jié)果。判斷腹腔動(dòng)脈根部狹窄程度，腹腔動(dòng)脈根部兩側(cè)是否存在橫行帶狀影，在重建圖像層面上觀察與腹腔動(dòng)脈根部的結(jié)構(gòu)關(guān)系；在矢狀面MPR圖像上測量腹腔動(dòng)脈最狹窄處管腔直徑及遠(yuǎn)端的正常管腔直徑，同時(shí)計(jì)算腹腔動(dòng)脈狹窄率，并將其分為輕微狹窄、輕度狹窄以及重度狹窄。DSA評(píng)估腹腔動(dòng)脈根部狹窄程度、側(cè)支循環(huán)以及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料用%表示，記錄腹腔動(dòng)脈起始段狹窄及側(cè)支循環(huán)形成發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 MSCT檢查結(jié)果

腹部MSCT檢查發(fā)現(xiàn)，26例正中弓狀韌帶壓迫綜合征患者均無病理性血管病變，腹腔動(dòng)脈官腔光滑。橫軸面可見19例患者表現(xiàn)為腹腔動(dòng)脈起始段狹窄，其根部兩側(cè)橫行帶狀影15例，橫軸面腹腔動(dòng)脈起始段狹窄發(fā)生率73.1%，橫行帶狀影發(fā)生率57.7%。重建圖像層面表現(xiàn)正中弓狀韌帶壓迫腹腔動(dòng)脈起始段狹窄發(fā)生率100.0%，其中具有“V字形”結(jié)構(gòu)65.4%。MSCT重建圖像層面腹腔動(dòng)脈起始段狹窄發(fā)生率高于橫軸面。

2.2 DSA檢查結(jié)果

共有7例患者行數(shù)字減影血管造影，其中腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影表現(xiàn)腹腔動(dòng)脈起始段狹窄及側(cè)支循環(huán)形成發(fā)生率100.0%，胰十二指腸動(dòng)脈弓及分支動(dòng)脈瘤2例。MSCT矢狀面MPR圖像上腹腔動(dòng)脈狹窄程度，重度狹窄和中度狹窄患者各10例，輕度狹窄4例，輕微狹窄2例，側(cè)支循環(huán)形成發(fā)生率53.8%。DSA檢查側(cè)支循環(huán)發(fā)生率高于MSCT。

3 討論

目前腹部多層螺旋CT增強(qiáng)掃描以及腹主動(dòng)脈血管成像是腹部血管病變的主要診斷方法，影像學(xué)醫(yī)師通常先觀察橫軸面圖像判斷正中弓狀韌帶壓迫腹腔動(dòng)脈狹窄程度，一般表現(xiàn)為腹腔動(dòng)脈根部狹窄，其根部兩側(cè)有橫行帶狀影，即增厚的膈肌腳，近端可見軟組織帶狀結(jié)構(gòu)橫貫管腔；重建圖像層面則表現(xiàn)為腹腔動(dòng)脈起始段受壓且狹窄，腹腔動(dòng)脈近端管壁前壁凹陷、后壁光滑，壓迫程度較重時(shí)出現(xiàn)“V字形”或“鉤狀”表現(xiàn)，并且重建圖像層面正中弓狀韌帶壓迫腹腔動(dòng)脈狹窄圖像影發(fā)生率高于橫軸面，其與正中弓狀韌帶和腹腔動(dòng)脈結(jié)構(gòu)關(guān)系有關(guān)，重建圖像層面對該結(jié)構(gòu)關(guān)系的顯示較橫軸面更好，且具有經(jīng)典的“V字形”結(jié)構(gòu)［3］。但有時(shí)橫斷面上腹腔動(dòng)脈可未見異常表現(xiàn)，因此橫斷面漏診率則較高，本研究中橫軸面腹腔動(dòng)脈起始段狹窄19例，發(fā)生率73.1%，7例腹腔動(dòng)脈受壓在橫斷面圖像上無明確表現(xiàn)，漏診7例，漏診率26.9%，所以臨床實(shí)際中需要重視重建圖像。

數(shù)字減影血管造影（DSA）能夠清楚顯示腹腔動(dòng)脈上緣受壓程度，雖然也具有經(jīng)典“V字形”結(jié)構(gòu)，但不能顯影正中弓狀韌帶、無法有效觀察動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、腫瘤病灶等，因此針對正中弓狀韌帶壓迫腹腔動(dòng)脈選用數(shù)字減影血管造影診斷存在一定局限性，臨床醫(yī)師需要結(jié)合腹部多層螺旋CT掃描以提高與其他病理性血管病變所導(dǎo)致的腹腔動(dòng)脈狹窄［4］。本研究認(rèn)為，腹腔動(dòng)脈狹窄機(jī)體可以出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)代償現(xiàn)象，主要包括十二指腸動(dòng)脈弓型、胰背動(dòng)脈型和肝內(nèi)型3種，因此，利用側(cè)支循環(huán)影像征象能夠提高正中弓狀韌帶壓迫腹腔動(dòng)脈的診斷效能。本研究顯示，DSA檢查側(cè)支循環(huán)發(fā)生率高于MSCT，這與數(shù)字減影血管造影具有更高的血管分辨率直接相關(guān)。數(shù)字減影血管造影對于判斷腹腔動(dòng)脈出血等發(fā)生原因具有更高的價(jià)值，且能早期發(fā)現(xiàn)小動(dòng)脈瘤，有效預(yù)防血管破裂，腹腔動(dòng)脈狹窄及其側(cè)支循環(huán)的準(zhǔn)確診斷，對于指導(dǎo)臨床治療也有一定意義。

綜上所述，多層螺旋CT診斷正中弓狀韌帶壓迫腹腔動(dòng)脈狹窄具有特征性影像學(xué)圖像，數(shù)字減影血管造影作為多層螺旋CT檢查的補(bǔ)充能夠?yàn)榕R床診斷正中弓狀韌帶壓迫綜合征提供重要信息。