剖宮產再次妊娠陰道試產40 例分析

朱琳，彭賢容

近年來，隨著社會的發(fā)展，人們思想觀念的轉變，剖宮產安全性的提高，手術指征的放寬以及產婦對陰道分娩缺乏信心導致剖宮產率升高。目前，由于二孩政策的開放，越來越多的產婦屬于剖宮產術后再次妊娠的范疇，導致產科大夫和產婦需要面對瘢痕子宮帶來的一系列問題。分娩方式選擇陰道分娩還是再次剖宮產，能否最大程度保護產婦與新生兒安全，已經成為目前臨床上較為棘手的問題。其中影響陰道試產的因素是臨床研究熱點。本研究旨在探討剖宮產再次妊娠孕婦陰道試產及妊娠結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取內江市婦幼保健院于2017 年6月至2018年6月接收的剖宮產再次妊娠陰道試產的孕婦40 例的診療情況，30 例產婦陰道分娩成功，歸為甲組；10例病人陰道試產失敗，歸為乙組。

陰道試產條件：①孕婦過往有1次剖宮產史，且距離上次剖宮產時間≥18 個月；②上次剖宮產手術切口是采取子宮下段橫切口，并且產后沒有產褥感染、子宮破裂等情況；③經超聲檢查，上次剖宮產切口瘢痕處愈合完好，瘢痕厚度在2 mm 以上，子宮下段肌層連續(xù)；④孕婦無前次剖宮產手術指征，也未出現新的剖宮產指征；⑤單胎妊娠，胎兒體質量預估在4 000 g 以內、頭位；⑥孕婦符合相關的搶救條件，能夠轉行剖宮產；⑦孕婦及其近親屬知情同意，自愿進行陰道試產。

再次剖宮產條件：①孕婦不滿足陰道試產條件，2次及以上剖宮產史的、距離上次剖宮產少于18個月的、剖宮產古典式剖宮產術、下段縱切口或T形切口、瘢痕厚度小于4 mm 的；②前次剖宮產存在子宮切口并發(fā)癥的；③存在心腦血管疾病的；④陰道生產禁忌者；⑤伴有急性期感染及血液系統疾?。虎拊袐D不接受陰道試產的。本研究符合《世界醫(yī)學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法

對剖宮產再次妊娠陰道試產的孕婦進行孕期宣教及管理，詳細了解產婦前次剖宮產術的情況，包括時間間隔、手術指證、手術時孕周等，孕期協助產婦嚴格進行體質量控制。于37周時，對產婦進行全面檢查以及分娩前綜合性評估，確認產婦符合陰道試產的指證。同時，制定剖宮產再次妊娠陰道分娩失敗的應急預案。

40 例剖宮產再次妊娠陰道試產孕婦產程觀察：專人對產婦進行持續(xù)胎心監(jiān)護以及宮縮監(jiān)護，密切關注產婦血壓、脈搏等生命體征、自覺癥狀、子宮切口疼痛等。如果出現胎兒窘迫、先兆子宮破裂等情況，立即進行剖宮產。

瘢痕子宮陰道分娩的禁忌證：①前次剖宮產指證仍然存在；②胎兒體質量≥4 000 g、多胎、胎位異常；③既往有復雜子宮瘢痕的產婦有子宮破裂史、子宮手術史；④產婦肥胖，合并糖尿病、高血壓等妊娠期內外科合并癥；⑤剖宮產后有宮頸手術史、陰道分娩禁忌證的。

先兆子宮破裂診斷方法：①腹腔穿刺或后穹隆穿刺：腹部叩診移動性濁音陽性；②B 型超聲檢查：胎兒齊腹腔，胎動、胎心消失，子宮縮小有裂口，腹部有游離液體；③陰道檢查：下降的先露縮回，擴大的宮口縮小，可見有鮮血流出。

治療方法：立即采取措施抑制子宮收縮，吸氧，立即備血的同時，盡快行剖宮產術，防止子宮破裂。

1.3 觀察指標

分析40例剖宮產再次妊娠陰道試產（TOLAC）孕婦的分娩情況，以及乙組病人陰道試產失敗原因，比較分析兩組產婦年齡、孕次、宮頸成熟度（Bishop）評分、孕周、產前體質量指數（BMI）、入院時子宮口是否擴張，對這些因素進行分析進而得出影響剖宮產再次妊娠經陰道分娩（VBAC）成功率的因素。同時比較分析甲組與乙組產褥感染率、新生兒肺炎發(fā)生率、新生兒窒息率、產后住院天數、出血量以及5 min 內愛普格新生兒（Apgar）評分等妊娠結局指標。

2 結果

2.1 兩組產婦一般資料比較

兩組產婦年齡、孕周等基本資料的比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

2.2 102例TOLAC孕婦分娩情況分析

40 例TOLAC 孕婦中VBAC 共有30 例，成功率為75.00%，10 例孕婦TOLAC 失敗中途轉剖宮產，中轉剖宮產的原因包括胎兒窘迫3 例，宮縮乏力1 例，病人意愿3 例，產程異常2 例及先兆子宮破裂1 例。

表1 剖宮產再次妊娠陰道試產（TOLAC）40例產婦一般資料比較

2.3 剖宮產再次妊娠陰道試產（TOLAC）40例產前各項指標的比較分析

甲組與乙組相比，宮頸Bishop評分較高，分娩孕周較短，產前BMI較小，入院宮口擴張較大，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），年齡、孕次之間的比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.4 剖宮產再次妊娠陰道試產（TOLAC）40例妊娠結局的比較分析

甲組與乙組相比，產褥期感染率低、產后住院天數短、出血量少，差異有統計學意義（P＜0.05），新生兒感染肺炎、新生兒窒息以及Apgar評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

隨著剖宮產手術指征的放寬，以及產婦自身意愿，導致越來越多的產婦頭胎妊娠分娩多采取剖宮產方式。剖宮產手術能夠解決難產、胎兒窘迫、妊娠合并癥等分娩異常情況，但是瘢痕子宮會導致產婦再次妊娠分娩難度加大。剖宮產術后產婦再次妊娠是否選擇剖宮產不是絕對的，如果符合陰道分娩條件，應給予產婦陰道試產的機會。產婦及其家屬在產前應該了解陰道分娩的可靠性與安全性，增強產婦對陰道分娩的信心，消除產婦恐懼心理。

表2 剖宮產再次妊娠陰道試產（TOLAC）40例產前各項指標的比較分析∕

表3 剖宮產再次妊娠陰道試產（TOLAC）40例妊娠結局的比較分析

目前，針對剖宮產率居高不下的形勢，為了提高剖宮產后再次妊娠陰道分娩率以及降低剖宮產率，一定要對影響陰道分娩的因素進行詳細檢查及認真評估，同時對于陰道試產的孕婦做好中途轉剖宮產準備。

關于剖宮產術后再次妊娠陰道順產成功率的報道，各國各地區(qū)結果不一，均在60%～85%。本研究顯示，40 例TOLAC 孕婦中VBAC 共有30 例，成功率為75.00%，10 例孕婦中途轉剖宮產，與報道相似。陰道試產失敗的原因包括胎兒窘迫、引產失敗、病人意愿、產程異常、先兆子宮破裂以及子宮內感染。陰道試產過程中，需要密切關注產婦情況，重點監(jiān)護子宮破裂或者先兆子宮破裂情況。如果出現子宮破裂的先兆癥狀，應及時停止試產，立即進行剖宮產，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

國內外相關文獻報道，影響剖宮產術后再次妊娠陰道試產成功率的因素包括肥胖產婦、高齡產婦、妊娠超過40 周、胎兒過大等。我國專家共識認為提高順產成功率的因素包括宮口有擴張、妊娠不足40 周、有陰道分娩史、距上次剖宮產大于18個月，年齡小于40 歲等。本研究顯示，與陰道試產失敗的產婦相比，陰道順產產婦的宮頸Bishop 評分較高，分娩孕周較短，產前BMI較小，宮口擴張較大，表明宮頸Bishop 評分、分娩孕周、距離上次剖宮產時間、產前BMI、宮口擴張大小均是影響VBAC成功率的因素。

相關研究報道稱，剖宮產術后再次妊娠，選擇剖宮產的分娩方式會導致諸多問題，比如出血量較多、產后恢復時間較長、手術并發(fā)癥較高等。陰道試產對母嬰具有很多好處，能避免手術損傷，降低感染率，減少出血，縮短住院時間，降低住院費用。

綜上所述，與陰道試產失敗的產婦相比，陰道順產產婦產褥期感染率低，產后住院天數短、出血量少，結果表明經陰道順產母兒結局更好。因此，對于剖宮產術后再次妊娠的孕婦而言，陰道試產是一個可選擇的分娩方式。