監(jiān)測(cè)-培訓(xùn)-計(jì)劃干預(yù)法對(duì)兒科社區(qū)獲得性肺炎抗菌藥物合理使用的效果評(píng)價(jià)

王雙英 ，韓海英，張繼紅，李艷飛，銀曉芳，廖剛，郭峰，伍玉萍

社區(qū)獲得性肺炎是兒科住院病人最常見的疾病，在細(xì)菌所致社區(qū)獲得性肺炎中，最常見的病原菌為肺炎鏈球菌，其他的病原菌有支原體、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等。近年來，細(xì)菌的耐藥性不斷變遷，經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病人可能病原菌、嚴(yán)重程度、病程、病兒年齡、入院前抗菌藥物使用情況、當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的流行病學(xué)資料和病兒肝、腎功能狀況等來選擇適宜的抗菌藥物。但由于兒科醫(yī)患關(guān)系相對(duì)緊張，加之目前尚無針對(duì)兒科抗菌藥物合理性的合適評(píng)價(jià)指標(biāo)，兒科社區(qū)獲得性肺炎使用廣譜抗生素及聯(lián)合用藥的情況較為普遍。

MTP 干預(yù)法廣泛應(yīng)用于促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，但目前文獻(xiàn)報(bào)道主要集中在MTP對(duì)門診病人抗菌藥物使用的干預(yù)。住院病人的病情也較門診病人復(fù)雜，抗菌藥物合理性判斷需也更為復(fù)雜，耗時(shí)耗力。為了促進(jìn)邵陽市中心醫(yī)院普兒科住院病人抗菌藥物的合理使用，我們采用MTP干預(yù)法，對(duì)我院普兒科住院社區(qū)獲得性肺炎病人進(jìn)行抗菌藥物使用進(jìn)行干預(yù)，以評(píng)價(jià)MTP法在促進(jìn)住院病人抗菌藥物合理性中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用醫(yī)院HIS 系統(tǒng)調(diào)取邵陽市中心醫(yī)院2016 年第四季度普兒科（不包括入住PICU的病兒）社區(qū)獲得性肺炎住院病人抗菌藥物使用情況作為對(duì)照組，2017年第四季度及2018年第四季度普兒科社區(qū)獲得性肺炎住院病人抗菌藥物使用數(shù)據(jù)作為MTP 干預(yù)中期及干預(yù)后期效果評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)來源。年齡范圍為29 d至14歲，入院診斷為肺炎或支氣管肺炎，本研究排除了合并其他部位感染的病人，亦不考慮病人的年齡及性別的差異。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法與步驟

1.2.1 調(diào)研指標(biāo)的確定 按照WHO∕INRUD（合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)）選擇性用藥指標(biāo)調(diào)研方法設(shè)定調(diào)研指標(biāo)：選藥合理率、聯(lián)合用藥率、住院藥費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)用和抗菌藥物費(fèi)用占住院藥費(fèi)百分比，共5 項(xiàng)觀察指標(biāo)。

1.2.2 開展MTP 干預(yù) 以我院2016 年第四季度普兒科社區(qū)獲得性肺炎住院病人抗菌藥物使用數(shù)據(jù)作為基線。以衛(wèi)生計(jì)生委《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《2013年兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)抗菌藥物的選藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體評(píng)價(jià)細(xì)則見表1。

召開MTP會(huì)議，會(huì)議由分管藥學(xué)部的副院長(zhǎng)主持，兒科主任及兒科住院部各病區(qū)負(fù)責(zé)人、藥學(xué)部主任、臨床藥師共同參與。MTP 小組成員展開討論，分析不合理用藥的原因，并根據(jù)不合理用藥原因制定培訓(xùn)計(jì)劃，達(dá)成改進(jìn)目標(biāo)。由抗感染臨床藥師對(duì)兒科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，完成一輪MTP。經(jīng)過3 個(gè)月后，再按前述的方法完成第2 輪MTP，如此循環(huán)，共完成7輪MTP。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2013 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和初處理，利用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用χ檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

表1 兒科社區(qū)獲得性肺炎選藥合理性判斷標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

MTP前、后用藥情況經(jīng)過7輪MTP循環(huán)干預(yù)后，本院兒科社區(qū)獲得性肺炎的住院病人抗菌藥物使用合理性顯著提高，抗菌藥物選藥合理率、抗菌藥物聯(lián)合用藥率、住院藥費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用占住院藥費(fèi)百分比均明顯改善，見表2。

表2 MTP 干預(yù)前及干預(yù)后合理用藥指標(biāo)情況對(duì)照表

3 討論

兒童社區(qū)獲得性肺炎為兒科住院病人最為多見的病種。兒童是一個(gè)特殊群體，抗菌藥物治療不足易激發(fā)醫(yī)患矛盾，加之部分醫(yī)師對(duì)抗菌藥物了解不夠，導(dǎo)致兒科抗菌藥物的使用傾向廣覆蓋及聯(lián)合用藥。盡管近年來國家在大力倡導(dǎo)抗菌藥物的合理應(yīng)用，但目前尚無針對(duì)兒科抗菌藥物使用的管理指標(biāo)，兒科抗菌藥物的應(yīng)用監(jiān)管不足。

MTP 干預(yù)法為國際衛(wèi)生組織WHO 推薦的模式，被廣泛應(yīng)用于抗菌藥物的合理應(yīng)用。我院為一個(gè)地市級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院，普兒科住院病人以呼吸道感染為主，而其中肺部感染占了近2∕3。本研究旨在探討MTP 在普兒科社區(qū)獲得性肺炎病人抗菌藥物合理使用中的作用。

考慮到合并感染可能會(huì)影響對(duì)藥物使用合理性的判斷，本研究剔除了合并其他部位感染的病人。結(jié)合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《2013年兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》，對(duì)2016 年第四季度普兒科社區(qū)獲得性肺炎住院病人的抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，用藥劑量及用藥頻次不當(dāng)?shù)膯栴}極為少見，用藥療程也基本合理，用藥不合理現(xiàn)象主要表現(xiàn)為以下兩個(gè)方面：第一，抗菌藥物遴選不適宜。經(jīng)驗(yàn)治療選擇頭孢地嗪、頭孢唑肟等三代頭孢或者氟氯西林鈉單藥，無耐藥陰性菌感染危險(xiǎn)因素的病人經(jīng)驗(yàn)治療選擇哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、美洛西林鈉舒巴坦鈉等制劑。第二，聯(lián)合用藥不適宜。β-內(nèi)酰胺類∕酶抑制劑聯(lián)合三代頭孢，β-內(nèi)酰胺類∕酶抑制劑聯(lián)合利福霉素，拉氧頭孢聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類∕酶抑制劑等，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。在統(tǒng)計(jì)指標(biāo)上表現(xiàn)選藥合理率低、聯(lián)合用藥率高、抗菌藥物費(fèi)用高、抗菌藥物費(fèi)用占總藥費(fèi)的比例高。以上問題，分析可能的原因有：①處方醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的抗菌譜不熟悉；②對(duì)最新的耐藥數(shù)據(jù)不熟悉，僅憑經(jīng)驗(yàn)用藥；③不理解用藥不合理對(duì)細(xì)菌耐藥帶來的危害；④宣傳效應(yīng)，醫(yī)生對(duì)經(jīng)常做推廣的抗菌藥物更為熟悉。針對(duì)以上不合理用藥原因，臨床藥師與兒科主任共同制定培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)兒科處方醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。臨床藥師同時(shí)參與兒科查房，針對(duì)具體病例與臨床醫(yī)師共同制定個(gè)性化抗感染方案。

經(jīng)過7 輪MTP 干預(yù)，抗菌藥物選藥合理率由42.4%上升到88.0%，聯(lián)合用藥率由56.2%下降至29.9%，住院平均藥費(fèi)、抗菌藥物平均費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用占總藥費(fèi)百分率分別由干預(yù)前的1 354.3元、682.4元及50.9%下降到干預(yù)后的956.0元、387.6元及39.1%，相關(guān)指標(biāo)皆顯著改善，使用MTP法對(duì)兒科社區(qū)獲得性肺炎抗菌藥物合理使用的干預(yù)效果明顯。

本研究實(shí)施方法明確，步驟清晰，干預(yù)的對(duì)象及目標(biāo)明確，觀察指標(biāo)能反映臨床使用抗菌藥物的情況，干預(yù)實(shí)施情況良好、評(píng)價(jià)結(jié)果可信，干預(yù)效果顯著，可以推廣實(shí)施。