重癥監(jiān)護(hù)室多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染調(diào)查

羅鈺填，趙穎，洪澄英，劉雪燕

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）是醫(yī)院的重要組成部分，主要收治危急重癥病人，可同步進(jìn)行治療、護(hù)理，為重癥或昏迷病人提供隔離場所和設(shè)備，可為病人提供最佳治療和護(hù)理等服務(wù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，ICU病房病人死亡率高，常見的死亡原因有多器官功能衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷等，而院內(nèi)感染也是ICU 病房病人死亡的重要因素。據(jù)調(diào)查，ICU 病房病人鮑曼不動(dòng)桿菌感染率約為8.2%～15.6%，其中約有17.9%～45.0%的病人出現(xiàn)耐藥性，而多重耐藥者的占比較高，可給病人的治療及預(yù)后造成嚴(yán)重的影響。另有報(bào)道顯示，ICU病房病人體質(zhì)相對弱，且機(jī)體屏障功能被破壞，一旦出現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌感染，很容易出現(xiàn)爆發(fā)性流行趨勢，造成更為嚴(yán)重的危害。因此對醫(yī)院ICU病房多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的感染情況進(jìn)行調(diào)查和分析有助于制定針對性的預(yù)防策略，保障ICU病房病人的快速康復(fù)。鑒于此，本研究特對41株多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的特征、耐藥性及同源性進(jìn)行分析，旨在為此類病人多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的防控提供依據(jù)，制定針對性的防控策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取深圳市人民醫(yī)院ICU 病房2017年1—12月自病人的痰標(biāo)本、尿液標(biāo)本等，醫(yī)護(hù)人員手、環(huán)境物品等中分離出的41株多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌作為受試對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為入住ICU 48 h后病人的標(biāo)本；②所有樣本均經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)分離和鑒定證實(shí)為鮑曼不動(dòng)桿菌感染，且均經(jīng)藥敏試驗(yàn)證實(shí)為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入ICU 前即存在鮑曼不動(dòng)桿菌感染者；②檢測結(jié)果不明確或資料記錄不清晰者。

同源性檢測方法：采用脈沖場凝膠電泳方法檢測，具體方法：將分離的菌株培養(yǎng)過夜，制備純菌落配置的細(xì)菌懸浮液，采用低熔點(diǎn)瓊脂包被，取蛋白酶K 對待檢測樣品進(jìn)行消化處理，持續(xù)24 h。以限制性內(nèi)切酶ApaI于37 ℃條件下酶切，持續(xù)24 h。采用0.5×TBE緩沖液配置瓊脂糖凝膠，加熱溶解，室溫下冷卻，直至55 ℃時(shí)將其緩慢倒入模具中，放置0.5 h。進(jìn)行電泳，電壓、脈沖、溫度、夾角、電泳時(shí)間分別為6 V∕cm、5～20 s、14 ℃、120°、20 h。將電泳產(chǎn)物進(jìn)行溴化乙錠（EB）染色，成像后按照美國疾病控制和預(yù)防中心推薦的方法對結(jié)果進(jìn)行判讀，若酶切后圖譜完全一致，則定義為同一型，若有1～3 個(gè)條帶不同則記為同一型的不同亞型，若＞3 個(gè)條帶不同則記為不同型。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)標(biāo)本來源；②統(tǒng)計(jì)藥敏試驗(yàn)結(jié)果；③統(tǒng)計(jì)同源性檢測結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)不同來源的菌株數(shù)、不同菌屬對常用抗生素的耐藥率、中介率、敏感率及同源性檢測結(jié)果，均以%描述。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來源

標(biāo)本來源統(tǒng)計(jì)結(jié)果中痰標(biāo)本占比最高，為19.51%，其他來源情況，見表1。

表1 ICU病房多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染標(biāo)本來源統(tǒng)計(jì)

表2 ICU病房多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染藥敏試驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)∕例（%）

2.3 同源性

所選多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌經(jīng)脈沖場凝膠電泳方法檢測顯示共分為6 個(gè)型，分別命名為A型、B型、C型、D型、E型、F型，其中A型共14株（包括痰液、胸腔引流液和轉(zhuǎn)運(yùn)床），B 型共7 株（包括肺泡灌洗液、醫(yī)護(hù)人員手）、C 型共7 株（包括尿液、床邊彩超機(jī)、床邊心電圖機(jī)），D 型共7 株（包括腹腔引流液、血液），E型共4株（包括膽汁、床欄），F(xiàn)型共2株（床邊X光機(jī)），A型、B型、C型、D型、E型、F 型占比分別為34.15%、17.07%、17.07%、17.07%、9.76%、4.88%。

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌屬于一種革蘭陰性菌，在自然界中廣泛存在，若感染人體可造成發(fā)熱、炎癥反應(yīng)等，甚至損傷臟器結(jié)構(gòu)與功能。鮑曼不動(dòng)桿菌容易產(chǎn)生耐藥性，且一旦產(chǎn)生耐藥性可增加臨床治療的難度，并且可影響原發(fā)病的預(yù)期治療進(jìn)程，導(dǎo)致預(yù)后不良。研究指出，ICU病房多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是對于氣管切開、手術(shù)等病人的發(fā)生概率更高，且醫(yī)務(wù)人員接觸也可導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌的傳播，因此了解此類菌株的分布情況、耐藥性及同源性具有至關(guān)重要的臨床意義。

多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌可經(jīng)過多種途徑傳播引發(fā)感染。本研究結(jié)果顯示，41株多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌可分為6個(gè)分型，根據(jù)不同分型的菌株來源，參照既往國內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道，可將感染途徑大致分為以下幾類：①機(jī)械通氣導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；②醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性差導(dǎo)致院內(nèi)感染；③泌尿系感染；④腹腔感染等；⑤床欄消毒不徹底，病人實(shí)施開腹膽囊切除術(shù)，切口更換敷料時(shí)暴露創(chuàng)面，引發(fā)手術(shù)切口感染；⑥床邊X 光機(jī)消毒不徹底等。ICU 病人主要的感染原因是病情危重，各種導(dǎo)管、引流管破壞人體屏障，對致病微生物的抵抗能力下降等。結(jié)合上述分析結(jié)果，特針對ICU 病房提出如下多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的防控建議：①對氣管切開術(shù)后病人加強(qiáng)氣道管理，引入預(yù)警性干預(yù)措施；②加強(qiáng)泌尿系統(tǒng)的衛(wèi)生和健康管理，注意協(xié)助病人勤換衣物、床單等；③床邊X 光機(jī)、心電圖機(jī)、床欄、床旁彩超機(jī)等嚴(yán)格消毒，定期檢測；④腹腔、胸腔、膽汁引流病人密切觀察引流液性狀，加強(qiáng)感染管理與防控；⑤對醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)和管理，嚴(yán)密監(jiān)督，確保手衛(wèi)生依從性良好。

綜上所述，ICU 病房多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)高，標(biāo)本來源廣泛，對亞胺培南等常用抗生素的耐藥率高，且對常用抗生素的敏感率均較低，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的傳播途徑廣、原因復(fù)雜，需針對同源性分析結(jié)果追根溯源，挖掘感染原因，制定預(yù)防策略并加大防控和管理力度，以期從根本上降低多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，確保ICU 病人的快速康復(fù)。本研究仍存在明顯不足：不同ICU 病房此類菌株感染的原因可能不同，需進(jìn)行檢測和針對性分析；上述防控建議在臨床中的實(shí)踐效果尚未可知，需進(jìn)一步探討并不斷完善。