不同神經(jīng)阻滯方案對乳腺癌改良根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

陳祖濤，張立群，韓俊

浸潤性乳腺癌病人臨床常規(guī)采用改良根治術(shù)治療，術(shù)中在徹底切除腫瘤組織同時保留胸大小肌及內(nèi)外側(cè)胸神經(jīng)，且腋窩淋巴結(jié)清掃徹底。多項回顧性報道提示，乳腺癌改良根治術(shù)后病人急性疼痛發(fā)生率較高，由此繼發(fā)肩關(guān)節(jié)活動受限給術(shù)后早期康復(fù)帶來嚴(yán)重影響。胸椎旁神經(jīng)（TPVN）組織方案近年來在乳腺癌改良根治術(shù)后鎮(zhèn)痛方面獲得廣泛應(yīng)用，可有效緩解病人急性疼痛癥狀，但因難以完善阻滯胸內(nèi)側(cè)、胸外側(cè)、胸長及胸背神經(jīng)，易出現(xiàn)腋窩及上臂不適，仍難以滿足臨床需要。常規(guī)胸神經(jīng)（pectoral nerves，pecs）阻滯方案通過在胸大小肌間及胸肩峰動脈胸肌支旁將局麻藥物注入，可獲得滿意胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)阻滯效果，而國外學(xué)者對于此方案進(jìn)行改良后能夠同時阻滯支配相應(yīng)乳腺皮區(qū)肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、胸長、胸背及肋間臂神經(jīng)，更加適用于行乳腺改良根治手術(shù)病人。本研究旨在探討TPVN阻滯和胸神經(jīng)Ⅱ（Pecs Ⅱ）阻滯對乳腺癌改良根治術(shù)后鎮(zhèn)痛及阻滯效果的影響，為最佳神經(jīng)阻滯方案制定積累更多循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院2016 年8 月至2019 年1 月收治乳腺癌病人130 例，均行改良根治術(shù)治療，以隨機(jī)抽簽法分為TPVN 組和Pecs Ⅱ組，每組各65例；

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①超聲及穿刺病理活檢確診浸潤性乳腺癌；②符合乳腺癌改良根治術(shù)指征；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級；④年齡≤75歲；⑤病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①神經(jīng)阻滯部位感染；②雙側(cè)乳腺癌；③肥胖；④合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。虎廾庖呦到y(tǒng)疾?。虎咴煅δ芗靶哪X肝腎功能不全；⑧過敏體質(zhì)；⑨臨床資料不全。

1.2 方法

全部病人術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h，并對血壓、心電圖（ECG）、血氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)（BIS）進(jìn)行監(jiān)測；開放外周靜脈后靜脈注射咪達(dá)唑侖1 mg；超聲引導(dǎo)均采用彩色多普勒超聲診斷儀（西門子ACUSON S2000 型），探頭頻率為7～12 MHz，神經(jīng)阻滯局麻藥劑量濃度采用0.5%羅哌卡因（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052621，生產(chǎn)批號20163327）25 mL。

1.2.1 TVPN 阻滯方案 病人坐位觸診，于擬穿刺節(jié)段上下棘突處標(biāo)記，同時在T3 椎間隙完成定位，明確肋骨走向后探頭掃描T3平面旁矢狀切面；完成定位后超聲探頭外側(cè)緣處注入2%利多卡因（亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066134，生產(chǎn)批號20160710）2～3 mL，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)輔助進(jìn)針，保證針尖達(dá)肋橫突韌帶，試推0.9%氯化鈉溶液2 mL，超聲引導(dǎo)下針尖突破肋橫突韌帶且回抽無血、腦脊液后，繼續(xù)將0.5%羅哌卡因25 mL注入，同時可見壁層胸膜下壓和椎旁間隙擴(kuò)張。

1.2.2 Pecs Ⅱ阻滯方案 病人擺放平臥術(shù)側(cè)上臂外展位，將探頭放于鎖骨中點(diǎn)下方，明確腋動靜脈位置后再移至第3 肋骨水平，標(biāo)記胸小肌和深部前鋸?。蛔⑷?%利多卡因劑量2～3 mL，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)輔助進(jìn)針，針尖由內(nèi)朝外刺入胸小肌及前鋸肌間區(qū)域，注入0.5%羅哌卡因15 mL，再回退達(dá)胸大肌和胸小肌間繼續(xù)注入0.5%羅哌卡因10 mL。

1.2.3 全身麻醉方案 神經(jīng)阻滯起效后采用喉罩下全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20050580，生產(chǎn)批號20162711A）0.1 μg∕kg+丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990281，生產(chǎn)批號20150117）1.5～2.0 mg∕mL+順式阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202，生產(chǎn)批號2016043710）0.15 mg∕kg；喉罩置入后行容量控制通氣；麻醉維持：丙泊酚靜脈靶注2～3 μg∕mL+舒芬太尼間斷靜脈滴注，保證BIS范圍在45～60；手術(shù)過程中給予復(fù)方氯化鈉溶液5～8 mL·kg·h持續(xù)靜脈輸注；手術(shù)結(jié)束前給予阿扎司瓊（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163211，生產(chǎn)批號20160256XZ）10 mg靜脈注射，病人蘇醒后拔除喉罩；術(shù)后均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）（舒芬太尼150 μg+0.9%氯化鈉溶液150 mL），無背景劑量，單次按壓劑量為3 mL，每次鎖定15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用VAS 法評級術(shù)后疼痛程度，總分10分，0分為無疼痛，10分為疼痛劇烈難以忍受，分值越高提示疼痛越嚴(yán)重；②采用Ramsay 法評價術(shù)后鎮(zhèn)靜程度，分值1～6 分，其中1 分為煩躁不安，2分為清醒、安靜合作，3分為嗜睡但對指令反應(yīng)敏捷，4 分為淺睡眠但可迅速喚醒，5 分為入睡且對呼叫反應(yīng)遲鈍，6分為深睡眠但對呼叫無反應(yīng)；③術(shù)后鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間為神經(jīng)阻滯完成至首次按壓PCIA 鎮(zhèn)痛時間；④術(shù)后24 h 內(nèi)舒芬太尼使用量；⑤記錄局麻藥物阻滯區(qū)域，即在神經(jīng)阻滯完成后觀察30 min，盲法下由另一名麻醉醫(yī)師每5 分鐘沿T2～T6皮區(qū)針刺測定感覺平面阻滯范圍，統(tǒng)計痛覺較對側(cè)減退節(jié)段。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

TPVN組年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間分別為（54.06±7.33）歲、（23.50±2.97）kg∕m、（67.96±11.22）min，根據(jù)ASA分級劃分，I級共39例，Ⅱ級共26例，其中術(shù)前行新輔助化療共20例，占總數(shù)30.77%；Pecs Ⅱ組年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間分別為（54.48±7.50）歲、（23.62±3.02）kg∕m、（67.72±11.09）min，根據(jù)ASA分級劃分，I級共43例，Ⅱ級共22例，其中術(shù)前行新輔助化療共23 例，占總數(shù)35.38%；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)后VAS疼痛評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較

Pecs Ⅱ組術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h VAS疼痛評分均顯著低于TPVN 組，術(shù)后Ramsay 鎮(zhèn)靜評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 乳腺癌130例術(shù)后VAS疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較∕（分，）

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間和術(shù)后

24 h

舒芬太尼使用量比較

Pecs Ⅱ組鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間和術(shù)后24 h 舒芬太尼使用量均顯著優(yōu)于TPVN 組（P＜0.05），見表2。

2.4 兩組局麻藥物擴(kuò)散區(qū)域比較

Pecs Ⅱ組T2擴(kuò)散比例顯著高于TPVN組（P＜0.05）；兩組T3、T4、T5及T6 擴(kuò)散比例組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 乳腺癌130例鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間和術(shù)后24 h舒芬太尼使用量比較∕

表3 乳腺癌130例局麻藥物擴(kuò)散區(qū)域比較∕例（%）

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)后急性劇烈疼痛給術(shù)后康復(fù)進(jìn)程帶來嚴(yán)重影響，其中約30%～40%可出現(xiàn)遷延慢性疼痛，不利于生活質(zhì)量和社交能力改善；而針對此類病人給予阿片類藥物大劑量持續(xù)應(yīng)用后易出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心嘔吐等。國內(nèi)外學(xué)者研究顯示，術(shù)中神經(jīng)阻滯麻醉有助于減輕乳腺癌改良根治術(shù)后疼痛程度、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；但在具體神經(jīng)阻滯方案選擇方面仍存在一定爭議。Pecs Ⅱ阻滯方案能夠?qū)崿F(xiàn)對肋間臂叢神經(jīng)、第2、3、4 肋間神經(jīng)及胸長神經(jīng)同時阻滯，更有助于提高乳腺癌改良根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。部分學(xué)者報道顯示，Pecs Ⅱ阻滯乳腺癌改良根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果可維持8 h 以上，同時其還能夠較單純?nèi)砺樽斫档筒∪薞AS疼痛評分，減少阿片類藥物用量。本研究結(jié)果中，Pecs Ⅱ組術(shù)后VAS 疼痛評分均顯著低于TPVN 組（P＜0.05）；Pecs Ⅱ組鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間和術(shù)后24 h 舒芬太尼使用量均顯著優(yōu)于低照組（P＜0.05），證實(shí)Pecs Ⅱ阻滯方案較TPVN阻滯方案可更有效減輕術(shù)后疼痛程度，延長鎮(zhèn)痛時間，并有助于減少阿片類藥物用量。既往研究證實(shí)，乳腺癌根治術(shù)中行常規(guī)Pecs 阻滯能夠有效延長術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛所需時間，減少舒芬太尼用量，優(yōu)于TPVN 阻滯方案；但此研究中術(shù)后24 h舒芬太尼使用量高于本次結(jié)果，筆者認(rèn)為其術(shù)中所使用羅哌卡因濃度僅為0.25%可能是造成這一現(xiàn)象可能原因。Pecs Ⅱ阻滯可實(shí)現(xiàn)胸長、胸背及胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)完善阻滯，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳。但需要注意乳腺癌改良根治術(shù)中考可能損傷胸長和胸背神經(jīng)，故行Pecs Ⅱ阻滯存在影響術(shù)后早期評估神經(jīng)保留效果風(fēng)險。

本研究結(jié)果中，Pecs Ⅱ組T2擴(kuò)散比例顯著高于TPVN 組（P＜0.05）；兩組T3、T4、T5 及T6 擴(kuò)散比例組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明行乳腺癌改良根治術(shù)病人采用Pecs Ⅱ阻滯方案能夠至少對T2～T5 節(jié)段區(qū)域?qū)崿F(xiàn)感覺阻滯。以往臨床報道提示，Pecs Ⅱ阻滯范圍可達(dá)T2～T4 節(jié)段皮區(qū)，甚至可見T6 節(jié)段部分感覺阻滯；同時本研究中TPVN阻滯后感覺平面阻滯并未越過穿刺針注藥節(jié)段（T3～T6），基本無T2區(qū)域阻滯病例。已有研究證實(shí)，局麻藥物擴(kuò)散范圍受體位、注藥速度及針尖位置等因素影響，而本研究中兩種阻滯方案分別采用坐位和仰臥位，筆者認(rèn)為這可能與局麻藥物擴(kuò)散范圍不同密切相關(guān)；此外TPVN 阻滯選擇T3單點(diǎn)注入技術(shù)，與多點(diǎn)阻滯相比難以獲得相近T1、T2 局麻藥擴(kuò)散效果。

Pecs Ⅱ阻滯方案操作過程中較少出現(xiàn)針尖誤刺導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，包括胸肩峰動脈、頭靜脈及氣胸等；而一項針對TPVN 阻滯多中心回顧性報道提示，術(shù)中血管損傷、低血壓、氣胸及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)3%～18%。但本研究中兩組均未見嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，筆者分析后認(rèn)為超術(shù)中聲引導(dǎo)下直視觀察穿刺進(jìn)針路徑及周圍組織結(jié)構(gòu)，并對局麻藥擴(kuò)散過程進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測是提高神經(jīng)阻滯安全性的關(guān)鍵原因。

綜上所述，與TPVN阻滯相比，行乳腺癌改良根治術(shù)病人采用Pecs Ⅱ阻滯方案應(yīng)能夠有效減輕術(shù)后疼痛，延長鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間，降低阿片類藥物用量，并有助于獲得更為完善阻滯效果。