改良經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)與腹腔鏡下膀胱頸cooper韌帶懸吊術(shù)治療中老年女性壓力性尿失禁療效比較

李軍，張雅，朱海松

壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence，SUI）是中老年女性常見病與多發(fā)病，流行病學(xué)顯示，尿失禁患病率近50%，35%～45%女性有不同程度尿失禁癥狀，嚴(yán)重尿失禁者占7%左右，其中一半為SUI，且其發(fā)病率隨年齡增加呈不斷上升趨勢，可對女性健康狀態(tài)及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。手術(shù)是治療SUI的重要手段，且術(shù)式較多，目前臨床以腹腔鏡下膀胱頸cooper 韌帶懸吊術(shù)（Burch）及改良經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT-O）較為常用。Burch 術(shù)是經(jīng)典Burch 術(shù)式在腹腔輔助下的一種改良術(shù)式，較傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，但該術(shù)式對術(shù)者手術(shù)操作技巧要求高，故掌握該項技術(shù)所需時間相對較長。TVT-O術(shù)作為臨床治療SUI的重要術(shù)式，因膀胱穿孔、排尿困難及術(shù)中失血等并發(fā)癥發(fā)生率低，在SUI 治療中占有重要地位，但該術(shù)式術(shù)后大腿內(nèi)側(cè)疼痛發(fā)生率高，可對病人康復(fù)產(chǎn)生不良影響。而近年，經(jīng)臨床對TVTO 術(shù)不斷進(jìn)行改良，使改良后的TVT-O 術(shù)盡量避免或減輕手術(shù)操作對閉孔膜與大腿內(nèi)側(cè)肌的損傷，術(shù)后腿痛發(fā)生率得以明顯降低，故改良TVT-O得到臨床更加重視。但現(xiàn)階段，關(guān)于中老年女性SUI 治療，選擇何種術(shù)式更具優(yōu)勢，臨床尚無統(tǒng)一結(jié)論。基于此，本研究選取中老年女性SUI病人，分組對比改良TVT-O 術(shù)與腹腔鏡下Burch 術(shù)臨床應(yīng)用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2018年9月駐馬店市中心醫(yī)院收治的116 例中老年女性SUI 病人，年齡范圍為45～72 歲，年齡（61.02±5.11）歲；病程范圍為1～4 年，病程（2.11±0.39）年；分娩次數(shù)范圍為1～5次，分娩次數(shù)（2.91±0.58）次；SUI分度標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)，結(jié)合主觀分度及客觀分度，分為輕度、中度、重度3 個等級，其中輕度35 例，中度56 例，重度25例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將上述病人分為TVT-O組與Burch 組，每組58 例。兩組基線資料（年齡、病程、分娩次數(shù)、SUI 分度）均衡可比（P＞0.05），見表1。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合SUI 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）入組前6個月內(nèi)無盆底手術(shù)史；（3）未合并盆腔感染或陰道炎；（4）無認(rèn)知或溝通障礙；（5）均自愿簽署知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原因所致尿失禁；（2）合并嚴(yán)重心腦血管疾病；（3）盆底肌肉完全去神經(jīng)化；（4）合并癲癇或癡呆，或精神狀態(tài)異常。

1.3 方法

1.3.1 TVT-O組 行改良TVT-O術(shù)：氣管插管全麻，取膀胱截石位，常規(guī)消毒處理，放置尿管；在陰蒂與大腿內(nèi)側(cè)皮膚褶皺交界位置，作一長約0.5 cm切口；陰道黏膜與膀胱間隙以水壓分離，在距尿道外口下約1.5 cm位置，沿中線作一長約1.2 cm縱切口，切開陰道前壁，陰道黏膜下層與尿道、膀胱間隙予以鈍性分離，組織剪與中線平面呈45°方向分離，經(jīng)恥骨降支后緣達(dá)閉孔膜，建立人工隧道；將蝶形導(dǎo)引器置入隧道，達(dá)閉孔膜后固定，持螺旋穿刺針沿導(dǎo)引器穿刺導(dǎo)入，依次穿過閉孔內(nèi)肌-閉孔膜-閉孔外肌，從大腿根部皮膚切口穿出，注意在突破閉孔膜時，將導(dǎo)引器取出；螺旋穿刺針頭端“L”卡槽內(nèi)對稱等長置入10號絲線，穿刺針回撤時，帶回10號絲線其中一端，并將其固定在懸吊帶一端，以同法處理對側(cè)；將7～7.5 號宮頸擴(kuò)張棒放置于尿道內(nèi)，對懸吊帶進(jìn)行調(diào)整后將宮頸擴(kuò)張棒取出，根據(jù)需要進(jìn)行人工壓力試驗，確認(rèn)創(chuàng)面無出血，陰道黏膜下組織以荷包縫合法縫合，包埋切口下懸吊帶，陰道前壁黏膜予以連續(xù)縫合，并將多余10 號絲線剪斷，皮膚小切口貼創(chuàng)可貼。

1.3.2 Burch 組 行腹腔鏡下Burch 術(shù)：氣管插管全麻，取頭低腳高位，腹部及會陰常規(guī)消毒處理，以碘伏消毒陰道，常規(guī)放置18 號Foley 氣囊尿管；于臍下作一長約1 cm 小切口，建立二氧化碳（CO）氣腹，將10 mm 穿刺器（Trocar）置入后，放置30°腹腔鏡，探查腹腔情況，并于下腹兩側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)3 cm 左右位置，分別作約0.5 cm 切口，置入5 mm Trocar，放置手術(shù)操作器械；膀胱頂腹膜以單極高頻剪刀橫行切開，遠(yuǎn)端至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至閉鎖臍韌帶；進(jìn)入恥骨后間隙（Retzius 間隙），膀胱向后內(nèi)側(cè)推開，對側(cè)陰道壁組織以抓鉗抓牢，徹底分離陰道與膀胱；在恥骨聯(lián)合上端正中約5 cm 左右位置，以10 mm Trocar 穿刺建立縫合器械通道，頂起尿道旁筋膜，將尿道旁筋膜與陰道壁肌層縫合在Cooper 韌帶上，完成后確認(rèn)無出血，縫合腹膜，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.4 手術(shù)效果評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后6個月，采用尿失禁改善情況（Grouts-Blaivas 評分法）評估手術(shù)效果，包括排尿情況（無尿失禁發(fā)生計0 分、1～2 次計1分、≥3 次計2 分）、尿墊試驗（尿墊總重量≤8 g 計0分、9～20 g 計1 分，＞20 g 計2 分）、尿失禁癥狀（病人認(rèn)為滿意計0 分、認(rèn)為改善計1 分、認(rèn)為失敗計2分）；總分值0～6 分，分治愈（0 分）、改善良好（1～2分）、改善中等（3～4 分）、改善較差（5 分）、失?。?分）5個等級。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)及術(shù)后基本情況。記錄對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、尿管留置時間、住院時間。（2）手術(shù)效果。（3）并發(fā)癥。統(tǒng)計對比兩組術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。（4）生活質(zhì)量。于術(shù)前及術(shù)后6個月，采用尿失禁生活質(zhì)量問卷（I-QOL）評估兩組生活質(zhì)量，包括社交尷尬（5個問題）、行為受限（8個問題）、心理影響（9個問題），按照完全如此、常常如此、有時這樣、很少這樣、從未如此，對應(yīng)計1～5分，分值越高則生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)和術(shù)后基本情況及療效比較

TVT-O 組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間優(yōu)于Burch組（P＜0.05），尿管留置時間與Burch 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。術(shù)后6 個月TVT-O 組手術(shù)效果等級分布與Burch 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表1 中老年女性SUI病人116例基線資料比較

表2 中老年女性SUI病人116例手術(shù)及術(shù)后基本情況比較∕

表3 中老年女性SUI病人116例術(shù)后6個月手術(shù)效果比較∕例（%）

2.2 并發(fā)癥

TVT-O 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.45%低于Burch組15.52%（P＜0.05），見表4。

表4 中老年女性SUI病人116例術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較∕例（%）

2.3 生活質(zhì)量

術(shù)前兩組I-QOL社交尷尬、行為受限、心理影響各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個月兩組I-QOL 各維度評分均較術(shù)前提高（P＜0.05），但兩組間I-QOL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

3 討論

SUI 是泌尿外科常見病，其特點(diǎn)在于正常狀態(tài)下無遺尿，而腹壓突然增高時可導(dǎo)致尿液不自主流出，可對病人日常生活、活動等造成嚴(yán)重影響。目前，手術(shù)被認(rèn)為是SUI的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，且其治療關(guān)鍵在于修補(bǔ)膀胱頸部及尿道支持組織，重建尿道膀胱后角并增加尿道長度，以提高控尿能力，減輕尿失禁對病人身心的不利影響。

表5 中老年女性SUI病人116例術(shù)前及術(shù)后6個月I-QOL評分比較∕（分，）

Burch術(shù)是治療SUI的重要術(shù)式，該術(shù)式將膀胱頸或陰道前壁懸吊于Cooper 韌帶，以通過抬高陰道前壁水平，縮小尿道后角與膀胱夾角，促使膀胱頸阻力增加，提高膀胱頸部控制率，可有效達(dá)到減少尿溢的作用。且近年隨腔鏡醫(yī)療及微創(chuàng)外科發(fā)展，使Burch 術(shù)取得了顯著進(jìn)步，腹腔鏡輔助下避免了開腹操作，有利于減輕傳統(tǒng)術(shù)式對機(jī)體的損傷。此外，聚丙烯吊帶術(shù)在SUI治療中的地位被確立，且隨材料及技術(shù)進(jìn)步，TVT-O 術(shù)已成為臨床治療SUI的另一經(jīng)典術(shù)式。但標(biāo)準(zhǔn)TVT-O 手術(shù)會損傷閉孔膜及肌肉，進(jìn)而致使術(shù)后大腿內(nèi)側(cè)及腹股溝疼痛多發(fā)，影響恢復(fù)質(zhì)量。為避免上述問題，經(jīng)臨床對TVT-O 術(shù)式不斷改良，如將分離通道縮短至3～4 cm、導(dǎo)引器或組織剪不穿破閉孔膜、縮短穿過內(nèi)收肌的吊帶、吊帶工藝進(jìn)一步提高等，使改良后的TVT-O術(shù)減少對閉孔膜與大腿內(nèi)側(cè)肌損傷，進(jìn)而顯著降低術(shù)后腿痛發(fā)生風(fēng)險。

目前，腹腔鏡下Burch 術(shù)及改良TVT-O 雖較傳統(tǒng)術(shù)式已有明顯進(jìn)步，但關(guān)于兩種術(shù)式在中老年女性SUI 治療中的對比，臨床尚無系統(tǒng)研究報道?；诖?，本研究對此做進(jìn)一步分析探討，結(jié)果顯示，選擇腹腔鏡下Burch術(shù)或改良TVT-O術(shù)治療SUI，均可取得理想手術(shù)效果，促進(jìn)病人排尿情況及尿失禁癥狀改善，但改良TVT-O 術(shù)較前者手術(shù)用時短、出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低，且術(shù)后恢復(fù)快，在減輕手術(shù)創(chuàng)傷方面更具優(yōu)勢。分析原因可能在于，腹腔鏡下Burch 術(shù)設(shè)備要求高，操作復(fù)雜，手術(shù)時間相對較長，需輔以膀胱鏡檢查，極易導(dǎo)致膀胱穿孔，增加術(shù)中出血及盆腔血腫發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，延長住院時間。而改良TVT-O術(shù)緊貼雙側(cè)閉孔完成穿刺，未經(jīng)盆腔外間隙及恥骨后間隙，且因遠(yuǎn)離膀胱尿道，無須膀胱鏡檢查，不僅避免因損傷膀胱與尿道而引發(fā)出血及相關(guān)并發(fā)癥，亦可簡化手術(shù)過程，縮短手術(shù)時間。此外，經(jīng)改良后的TVT-O 已能盡量減輕或避免對大腿內(nèi)側(cè)及閉孔膜損傷，術(shù)后腿痛發(fā)生率較低，但也有研究指出，考慮病人分布的坐骨神經(jīng)前后支走向各異，穿刺過程中仍有可能損傷坐骨神經(jīng)，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后有并發(fā)尿潴留的可能，臨床需加強(qiáng)重視。

SUI 可對病人生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，研究顯示，不自主遺尿使尿液長期刺激皮膚，致使病人外陰、大腿內(nèi)側(cè)皮膚出現(xiàn)濕疹、瘙癢等癥狀，降低其軀體舒適度。同時，相關(guān)研究還報道，多數(shù)SUI病人因擔(dān)心尿失禁或身體異味被他人歧視，不敢參加社交活動，并產(chǎn)生自卑心理與孤獨(dú)感，影響其心理健康。因此，提高病人控尿能力，減少或避免尿失禁，對緩解病人身心障礙，改善生活質(zhì)量具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，隨訪至術(shù)后6個月，兩組I-QOL 各維度評分均較術(shù)前提高（P＜0.05），但組間比較未見明顯差異，提示腹腔鏡下Burch 術(shù)及改良TVT-O術(shù)均可顯著改善中老年女性SUI病人生活質(zhì)量。分析原因可能在于，兩種術(shù)式通過有效解除或緩解病人尿失禁癥狀，減輕疾病對其行為的限制，進(jìn)而可積極改善病人心境狀態(tài)，故有利于生活質(zhì)量提高。

綜上，改良TVT-O 術(shù)與腹腔鏡下Burch 術(shù)治療中老年女性SUI，均可取得滿意手術(shù)效果，促進(jìn)病人術(shù)后生活質(zhì)量改善，但改良TVT-O 術(shù)手術(shù)時間短、對機(jī)體損傷更小，且并發(fā)癥少，更利于術(shù)后早期康復(fù)出院。但研究選取病例相對較少，且未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪觀察，可能造成結(jié)果存在一定偏倚性。