纖維支氣管鏡肺泡灌洗在機械通氣下卒中相關性肺炎治療中的應用效果研究

斯琴高娃，徐靜，哈斯棍，張建強

中國屬于腦卒中發(fā)生大國，每年約有200 萬新發(fā)腦卒中病人，發(fā)病率約為0.3%～1.0%，其中腦卒中11.4%病人會由于不同原因并發(fā)肺炎，其相關性肺炎以行機械通氣及溶栓治療的ICU 病人多發(fā)，發(fā)病率更是高達28%。肺炎的發(fā)生對病人卒中后神經(jīng)功能的恢復有直接影響，嚴重者可導致死亡。為進一步提升治療效果，本研究旨在為卒中相關性肺炎（SAP）病人尋找一套適宜的臨床治療模式，探討對于卒中相關性肺炎病人采取纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年2 月至2018 年2 月包頭市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院收治的80 例卒中相關性肺炎行機械通氣治療的病人，采用隨機數(shù)字表法分成觀察組（40 例，纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療）與對照組（40 例，采用常規(guī)吸痰治療），研究對象在性別、年齡、基礎疾病、臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分（national institute of health stroke scale，NIHSS）方面比較均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

納入標準：（1）所有病人均經(jīng)過臨床檢查確診為卒中，檢查包括腦血管造影、內(nèi)科檢查等；（2）資料健全者；（3）入住ICU 時間在1 周以上，且無病死發(fā)生；（4）符合SAP相關診斷標準。

表1 卒中相關性肺炎80例一般資料比較

排除標準：（1）不愿加入本次研究且不予合作者；（2）有纖維支氣管鏡使用禁忌證的病人，包括：體質差不能耐受支氣管鏡檢查、精神不正常不能配合檢查、嚴重心肺或肝腎功能不全、有嚴重出血傾向及凝血機制障礙、疑有主動脈瘤、急性哮喘發(fā)作和正在咯血者等；（3）中途退出或轉院者。

1.2 方法

觀察組：呼吸機參數(shù)可調(diào)節(jié)為：潮氣量6～8 mL∕kg，吸入氧濃度100%，呼吸頻率16 次∕升。協(xié)助病人去枕平臥，將肩部墊高，鎮(zhèn)靜，氣道以鹽酸利多卡因濕潤；經(jīng)無菌石蠟油潤滑后，術者手持Olympus BF-P60 纖維支氣管鏡經(jīng)氣管導管或氣管切開處將探頭緩慢導入，操作過程中動作輕柔、準確，進入病變支氣管將痰液、分泌物輕輕吸除，并采集氣管分泌物行藥敏試驗及真菌培養(yǎng)。行支氣管肺泡灌洗，每次給予2～4 mL 0.9%氯化鈉溶液于病變處，灌洗液總量應在100～150 mL 左右為宜，反復灌洗后吸盡，直至吸出液清亮為止；連續(xù)治療1 周，1 次∕日，必要時，給予間斷性吸痰管吸痰。

對照組：采用一次性普通吸痰管，打開負壓旋轉式吸引，經(jīng)口插入深度10～15 cm，經(jīng)鼻插入深度20～25 cm，每次吸痰時間小于15 s，以免缺氧，邊旋轉邊上提吸痰管。直至吸凈。

1.3 觀察指標

分別于治療前和治療后7 d采集兩組病人清晨肘靜脈血，以此來測定血液中白細胞（WBC）、降鈣素原（PCT）、C 反應蛋白（CRP）及動脈血氧分壓（PaO）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO）和動脈血氧飽和度（SaO）；采用臨床肺部感染評分（簡化CPIS 評分）評估病人肺部感染程度，分別于治療前、治療后3 d、治療后7 d進行評估，該評分滿分12分，分數(shù)與病人肺部感染程度呈反比。統(tǒng)計機械通氣總時間、住院時間等。

2 結果

2.1 兩組病人的炎性指標情況對比

在治療前的WBC、PCT、CRP 上兩組差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），治療后觀察組WBC、PCT、CRP 比對照組低（均P＜0.05），見表2。

2.2 兩組病人治療前后血氣指標情況比較

治療前PaO、PaCO、SaO兩組差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），治療后觀察組PaO、SaO比對照組高（P＜0.05），PaCO比對照組低（P＜0.05），見表3。

表2 卒中相關性肺炎80例炎性指標情況對比∕

表3 卒中相關性肺炎80例不同方式治療前后血氣指標情況比較∕

2.3 研究對象簡化CPIS評分對比

在治療前的簡化CPIS 評分上兩組差異無統(tǒng)計學意義（t＝0.226，P＝0.822），觀察組治療后3 d、治療后7 d 比對照組低（t＝9.979，t＝17.633，P＜0.05），見表4。

表4 卒中相關性肺炎80例不同方式治療簡化臨床肺癌感染評分（CPIS）對比∕（分，）

2.4 兩組病人治療效果情況比較

對照組械通氣總時間（57.61±5.84）h、住院時間（20.27±2.63）h，觀察組械通氣總時間（25.63±2.74）h、住院時間（14.24±1.96）h，觀察組在機械通氣總時間、住院時間上顯著低于對照組（t＝31.354，t＝11.627，P＜0.05）。

3 討論

對于腦卒中病人，病人多數(shù)存在一定程度的意識障礙，呼吸肌麻痹，吞咽困難以及咳嗽反射的減弱或消失，對于肺功能檢查往往無法配合，且大量潴留的分泌物為細菌的生長與繁殖創(chuàng)造條件，若不及時清除可使感染進一步加重。

痰液引流通暢是降低腦卒中病人肺部感染風險的關鍵因素，傳統(tǒng)開放式吸痰過程中需停止機械通氣，這樣做會影響病人氧合功能，并且會造成交叉感染。吸痰是臨床治療機械通氣下卒中相關性肺炎病人常用方式，雖有一定效果，但僅靠吸痰無法有效緩解病人癥狀，治療效果不佳。邱敏珊、尹海燕研究表示，可在吸痰基礎上配合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，能有效提升治療效果，減輕炎性癥狀，縮短治療時間。本研究結果表明，治療后在WBC、PCT、CRP 上兩組相比，觀察組顯著比對照組低（P＜0.05），在PaO、SaO上兩組相比，觀察組相較于采用常規(guī)吸痰治療的對照組明顯要高（P＜0.05），在PaCO上顯著比對照組低（P＜0.05），觀察組的CPIS評分在治療后3 d、治療后7 d上顯著比對照組低（P＜0.05），觀察組在機械通氣總時間和住院時長上相較于對照組明顯要短（P＜0.05）。腦卒中病人不同程度意識障礙的情況發(fā)生，咳嗽反射減弱，致使氣道被大量痰液和分泌物所阻塞，能否將病人氣道中的痰液清除是救治的關鍵之一。纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療能清楚地觀察病人病灶情況能，病灶灌洗準確，從而能將分泌物有效清除，解除氣道阻塞。同時，在采用肺泡灌洗治療后，病人炎癥指標降低，血氣指標改善，這與上述研究相符，證實纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療的有效性。但本研究中納入對象仍存在一定局限性，研究對象入選的合理性有待商榷。同時，本研究樣本選取例數(shù)較少，對樣本量的觀察時間較短，治療的有效性尚存在一定的不確定性。

綜上所述，采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療后，卒中相關性肺炎行機械通氣治療病人炎癥癥狀顯著改善，且呼吸狀況好轉，住院時間短，同時，對于肺部感染較重的病人可多次纖維支氣管鏡應用，因此，該方法在臨床上值得進一步推廣使用。