鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療老年性鼻出血的臨床觀察

張林，張小東

江蘇省南通市海門區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇海門，226100

鼻出血是耳鼻喉頭頸外科非常常見的一種突發(fā)癥狀，可由局部因素和全身因素導(dǎo)致。局部因素有：外傷、鼻中隔偏曲、鼻腔鼻竇腫瘤、鼻腔異物等；全身因素有：心臟及循環(huán)系統(tǒng)疾病、出血性疾病、肝腎疾病等；還有一些找不到原因的稱為特發(fā)性鼻出血[1]。臨床中發(fā)現(xiàn)，兒童及青少年鼻出血大多數(shù)由挖鼻、擤鼻過重導(dǎo)致；而老年性鼻出血?jiǎng)t與心臟循環(huán)系統(tǒng)疾病相關(guān)性較大，同時(shí)也有一部分是特發(fā)性鼻出血。隨著社會(huì)老齡化的日益加重，中國的老年人越來越多，所占人口比例也越來越高，近幾年，臨床上老年性鼻出血的患者越來越多。一般認(rèn)為，老年性鼻出血多發(fā)生在鼻腔后端，出血量較大，不易止住，多為蝶腭動(dòng)脈或者鼻-鼻咽靜脈叢破裂導(dǎo)致[2]。傳統(tǒng)的方法為鼻腔填塞止血，老年患者大都伴有心腦血管疾病，而且他們的體質(zhì)和耐受性較差，給予填塞特別是前后鼻腔填塞，造成的痛苦和對(duì)基礎(chǔ)疾病的影響較大[3]。近年來，運(yùn)用鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血已成為目前治療鼻出血較精準(zhǔn)的方法，但老年患者對(duì)手術(shù)的耐受性和應(yīng)激能力減退，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。江蘇省南通市海門區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科從2010年開始就開展了鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血術(shù)，并對(duì)行該治療方法的中青年及老年患者進(jìn)行臨床觀察和比較，但現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年6月—2019年6月在江蘇省南通市海門區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科使用鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血治療的老年鼻出血患者120 例設(shè)為老年組，年齡60～89 歲，平均（68.5±4.3）歲，其中男性73 例，女性47 例；選取同期行鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血治療的中青年鼻出血患者121 例設(shè)為中青年組，年齡18～59 歲，平均（35.8±4.6）歲，其中男性69 例，女性52 例。排除內(nèi)鏡下未找到明確出血點(diǎn)、外傷、鼻腔鼻竇良惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致鼻出血患者及經(jīng)前鼻孔或者前后鼻孔填塞治愈的患者。2 組年齡及男女比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

1.2.1 一般處理 2 組患者入院后均給予血常規(guī)、生化全套、血凝、輸血前3 項(xiàng)、心電圖等檢查。如沒有進(jìn)行鼻腔填塞，則給予電子鼻鏡檢查。同時(shí)監(jiān)測血壓，合并高血壓的患者給予降壓治療，合并冠心病及缺血性腦卒中長期口服阿司匹林者入院后繼續(xù)服用。對(duì)于精神高度緊張或者煩躁的患者給予安慰，酌情給予鎮(zhèn)靜藥物。經(jīng)鼻腔填塞后都給予抗生素預(yù)防感染，沒有合并冠心病及缺血性腦卒中的患者給予止血藥物治療。

1.2.2 手術(shù)治療 2 組患者中伴有心腦血管疾病不能耐受局麻手術(shù)的，經(jīng)麻醉評(píng)估后行全身麻醉，需要同時(shí)行鼻中隔矯正手術(shù)的行全身麻醉，其余所有患者均在表面麻醉下進(jìn)行手術(shù)。2 組患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下電凝止血的手術(shù)方法均一樣?；颊哐雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，如有鼻腔填塞物需先拔除，放置0.1%腎上腺素棉片3～5 min 進(jìn)行鼻腔黏膜收縮，然后吸凈分泌物及血跡。使用0 度鏡，按照鼻腔前端、鼻中隔中后端、嗅裂、蝶篩隱窩、中鼻道、鼻底部、下鼻道的順序進(jìn)行出血點(diǎn)的尋找，重點(diǎn)尋找下鼻道穹隆頂部、嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上部和蝶篩隱窩；如發(fā)現(xiàn)有血跡呈線條狀，可以沿該血跡進(jìn)行溯源尋找；如術(shù)中正在出血，可以用邊吸引邊尋找的方法，如術(shù)中出血量大，可使用吸引器持續(xù)吸引，并用腎上腺素棉片壓迫止血尋找；如沒有發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn)，可囑患者用力擤鼻或者用吸引器對(duì)黏膜小隆起進(jìn)行輕微觸碰誘發(fā)出血。明確出血點(diǎn)后，將雙極電凝輸出功率設(shè)置在10 w，在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下將雙極電凝兩極置于出血點(diǎn)的兩側(cè)進(jìn)行電凝；如術(shù)中出血較多，可用腎上腺素棉片壓迫3～5 min 止血后再行電凝；如經(jīng)棉片壓迫后仍不能止血，可把吸引器放置在出血點(diǎn)下方再給予雙極電凝止血。在出血點(diǎn)放置小塊涂抹金霉素眼膏的明膠海綿。術(shù)后給予生理性海水噴鼻、口服抗生素預(yù)防感染治療。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)并進(jìn)行成功電凝，且1 個(gè)月內(nèi)出血側(cè)鼻腔不再出血為治愈標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=痊愈例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

1.3 觀察指標(biāo) 出血點(diǎn)部位分布、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)效果、手術(shù)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料服從標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布，采用Z 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；對(duì)于計(jì)數(shù)資料較少的組的分析采用fish檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出血的部位

2.1.1 老年組 嗅裂鼻中隔面39 例（32.50%），其中35 在中鼻甲中部對(duì)應(yīng)的鼻中隔黏膜上，4 例在近嗅裂穹隆頂?shù)谋侵懈裘?，?0 例在鼻中隔偏曲部位的后方凹陷處；下鼻道后穹隆處42 例（35.00%）；中鼻道21 例(17.50%)，15 例在中甲基板水平部與中鼻甲連接處，6 例上頜竇自然口后方；鼻底部8 例(6.67%)，其中3 例在鼻中隔偏曲部位下方的凹陷處；下鼻道前穹隆部4 例(3.33%)；鼻中隔棘突下4 例(3.33%)；下鼻甲后端2 例(1.67%)。

2.1.2 中青年組 嗅裂鼻中隔面54 例（44.63%），其中44在中鼻甲中部對(duì)應(yīng)的鼻中隔黏膜上，6 例在近嗅裂穹隆頂?shù)谋侵懈裘妫? 例在鼻中隔偏曲部位的后方凹陷處；下鼻道后穹隆處31 例（25.60%）；中鼻道26 例(21.50%)，23例在中甲基板水平部與中鼻甲連接處，3 例上頜竇自然口后方；鼻底部3 例(2.48%)；鼻中隔棘突下7 例(5.79%)；下鼻甲后端0 例。見表1。

2.2 手術(shù)時(shí)間 老年患者鼻出血的手術(shù)時(shí)間最短5 min，最長45 min，平均18 min。中青年患者手術(shù)時(shí)間最短6 min，最長40 min，平均16 min。2 組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 治療的效果 所有患者均給予鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血，老年患者中有115 例一次性治愈，有5 例經(jīng)兩次治療治愈，總有效率100%。中青年患者有110 例一次性治愈，有11例經(jīng)兩次治療治愈，總有效率100%。2 組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥

2.4.1 局部并發(fā)癥 老年患者組術(shù)后2 周復(fù)查鼻內(nèi)鏡有3 例患者出現(xiàn)鼻腔粘連，全部是術(shù)前經(jīng)過鼻腔填塞的鼻中隔偏曲患者，粘連發(fā)生在鼻中隔與下鼻甲之間。經(jīng)分離復(fù)查后粘連消失。并發(fā)癥發(fā)生率2.50%。中青年患者組術(shù)后2 周復(fù)查有5 例患者出現(xiàn)鼻腔粘連，2 粘連發(fā)生在鼻中隔與下鼻甲之間,3 例發(fā)生在鼻中隔與中鼻甲之間。并發(fā)癥發(fā)生率4.13%。2 組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.4.2 并發(fā)癥 老年患者中有2 例術(shù)中突發(fā)房顫，中青年組未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

一般認(rèn)為，老年患者鼻出血的原因可能是動(dòng)脈硬化、血管彈性差、高血壓、長期服用阿司匹林等，以前由于缺少鼻內(nèi)鏡等檢查設(shè)備，所以使用前后鼻腔填塞的方法進(jìn)行止血[4]。從理論上說，把鼻腔前后端全部填塞壓迫，所有的血管斷端都能止血，但是臨床上經(jīng)常發(fā)生經(jīng)前后鼻孔填塞后仍然繼續(xù)出血或者拔除紗條后再次出血。這是由于紗條其實(shí)只能填在部分鼻道，沒有填塞到出血的部位，或者說是“無效填塞”[5-6]。使用鼻內(nèi)鏡后，本研究發(fā)現(xiàn)，很多出血點(diǎn)根本不在填塞可以到達(dá)的范圍，比如嗅裂鼻中隔面、下鼻道后穹隆部等，而本研究的數(shù)據(jù)顯示這兩個(gè)部位卻是老年性鼻出血發(fā)生最多的部位。

老年患者的出血部位依次為（1）嗅裂鼻中隔面，大部分在對(duì)應(yīng)的鼻中隔黏膜上，該處動(dòng)脈來源于篩前動(dòng)脈。該處的出血點(diǎn)經(jīng)鼻腔收斂后比較容易發(fā)現(xiàn)，但是在近嗅裂頂端的部位，由于腔隙狹小，內(nèi)鏡一般難于進(jìn)入該處，需要充分的收斂才能發(fā)現(xiàn)，雙極電凝也難以到達(dá)，需將中甲輕度外移[2]。（2）下鼻道后穹隆處，一般發(fā)生在穹隆的后1/3，這與楊大章等的發(fā)現(xiàn)一致。該處的血液供應(yīng)主要是蝶腭動(dòng)脈的鼻后外側(cè)分支，該處的出血點(diǎn)需要將下鼻甲內(nèi)移才能暴露清楚。但雙極電凝較難一次性將血凝住，需要多次電凝，主要是由于該部位空間狹小，雙極電凝的張開方向與出血點(diǎn)不能完全抱合[7]。（3）中鼻道，中鼻道的血供也來自于蝶腭動(dòng)脈，中甲基板水平部與中鼻甲連接處較難發(fā)現(xiàn)，需要將中鼻甲下端輕輕撥開，該處的出血點(diǎn)電凝時(shí)需減少功率，一般控制在8 w，雙極電凝的觸頭不能接觸太深，此處血管較多，容易引起他處出血[8]。（4）老年患者有8 例在鼻底部，鼻底部靜脈主要是吳氏靜脈叢，動(dòng)脈是蝶腭動(dòng)脈分支。對(duì)于這些部位為什么容易形成出血點(diǎn)，許多學(xué)者認(rèn)為，這些部位多呈直角彎曲狀，受鼻腔空氣層流壓力刺激明顯，同時(shí)血管在此處彎曲折疊，所承受的血流壓力較大[9]。

對(duì)于老年性鼻出血的治療，關(guān)鍵是在鼻內(nèi)鏡下確定出血部位。由于鼻腔的空間狹小，多處存在縫隙結(jié)構(gòu)，而大部分出血點(diǎn)容易被鼻甲及偏曲的鼻中隔遮擋，因此，需要將遮擋的鼻甲移位或者借助角度鏡觀察[8]。如果術(shù)中沒有出血，可以根據(jù)上面列舉的部位逐個(gè)尋找，發(fā)現(xiàn)小隆起，可以用吸引器輕觸進(jìn)行判斷。如術(shù)中出血，可以根據(jù)血流判斷大概位置，用吸引器邊吸引邊尋找。對(duì)于鼻中隔偏曲的患者，特別是有棘突的，應(yīng)重點(diǎn)找尋棘突周圍，如偏曲嚴(yán)重，可先進(jìn)行鼻中隔矯正然后止血。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)較大出血點(diǎn)或隆起，可以采取間接電凝法，在出血點(diǎn)周圍先凝一圈，然后再處理出血點(diǎn)。

表1 2 組出血部位分布

表2 2 組的情況比較

對(duì)于3 例手術(shù)后出現(xiàn)的鼻腔粘連，是術(shù)前經(jīng)過鼻腔填塞的鼻中隔偏曲患者，粘連發(fā)生在鼻中隔與下鼻甲之間，這3 名患者未同意行鼻中隔矯正手術(shù)。這可能是填塞后出現(xiàn)鼻腔黏膜損傷及炎性反應(yīng)，手術(shù)時(shí)內(nèi)鏡及器械反復(fù)的摩擦黏膜造成了二次損傷，鼻甲與偏曲的鼻中隔產(chǎn)生了粘連，可使用涂金霉素眼膏的明膠海綿微填塞[10]或者行鼻中隔矯正術(shù)避免該并發(fā)癥。對(duì)于老年患者術(shù)中突發(fā)房顫，這與術(shù)前有房顫發(fā)作史，而且老年患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)及耐受程度均較中青年患者差可能有關(guān)。

綜上，鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血治療老年性鼻出血療效顯著，手術(shù)并發(fā)癥少，可以在做好術(shù)前評(píng)估的情況下進(jìn)行。