兒童猩紅熱88例臨床分析

師春潔

（錫林郭勒盟中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 錫林郭勒）

0 引言

猩紅熱屬于一種急性呼吸道傳染染病，其發(fā)生的原因主要是受到A組乙型溶血性鏈球菌[1]的影響，發(fā)病人群以學(xué)齡兒童為主。發(fā)病后的主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎，且發(fā)熱持續(xù)在24-48h的將會(huì)出現(xiàn)全身彌漫性紅色皮疹，持續(xù)1-2周后出現(xiàn)脫皮現(xiàn)象。少部分的患者在患病后會(huì)出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，對(duì)心臟、腎臟、關(guān)節(jié)等造成一定的損害。該病在任何季節(jié)都有發(fā)病的可能性，冬季發(fā)病較多。主要的傳染源為患病者及帶有病菌者，通過空氣進(jìn)行傳播，也可經(jīng)皮膚傷口感染傳播，小兒普遍易感[2]?，F(xiàn)將1年來88例病例分析如下。

1 資料方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年至2020年門診診斷88例小兒猩紅熱病例。88例的臨床資料，其中男48例，占54.55%，女40例，占45.45%。年齡在3-10歲，平均年齡5歲。其中3歲5例，占5.68%，4歲3例，占3.41%，5歲35例，占39.77%，6歲20例，占22.73%，8歲13例，占14.77%，9-10歲12例，占13.64%。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患兒都有發(fā)熱、皮疹表現(xiàn)，有80例患兒在發(fā)熱24h內(nèi)出現(xiàn)皮疹，有8例患兒在48h內(nèi)出現(xiàn)皮疹，有85例患兒有咽痛表現(xiàn)。其中85例患兒皮疹為典型的粟粒樣皮疹，伴有帕氏征及楊梅舌。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)白細(xì)胞超過10.0×109/L的患兒有65例，占總數(shù)的73.86%，最高可以達(dá)到27.0×109/L。23例白細(xì)胞在正常范圍。

1.4 方法

兒童確診猩紅熱后，首先應(yīng)安排休息，并注意做好隔離。對(duì)于本病目前首選的治療藥物為青霉素類藥物治療，對(duì)青霉素過敏的人群可以用紅霉素或頭孢類藥物[3,4]。其中10例體溫超過39℃患兒給予靜點(diǎn)青霉素：10萬U/㎏，2次/d，3d后體溫正常，改為口服阿莫西林。余78例均給予口服阿莫西林，30mg/㎏·d，分3次口服，療程均達(dá)10d。

2 結(jié)果

患兒發(fā)病早期血常規(guī)均有白細(xì)胞及粒細(xì)胞升高，在行青霉素或口服阿莫西林治療后復(fù)查白細(xì)胞及粒細(xì)胞均降至正常。皮疹均于治療后3d逐漸消退，隨訪3個(gè)月復(fù)查尿常規(guī)無異常，治療有效率達(dá)100%。

3 討論

鏈球菌屬是鏈球菌科的成員之一，屬于革蘭氏陽性細(xì)菌，呈現(xiàn)為圓形或者是卵圓形。其分類并沒有統(tǒng)一的參考，按照溶血能力將鏈球菌分為甲型溶血性鏈球菌、乙型溶血性鏈球菌、丙型溶血性鏈球菌。甲型鏈球菌具有較弱的致病力，屬于上呼吸道正常的寄生菌，丙型鏈球菌也屬于正常的菌群，一般存在于口腔、鼻咽部及腸道內(nèi)，一般情況下為非致病菌。而乙型鏈球菌則為主要的致病菌，根據(jù)其細(xì)胞壁中特異性抗原的不同進(jìn)行分類，分為A-H，K-T共18個(gè)族；同時(shí)根據(jù)其表面蛋白抗原的不同又分為不同的血清類型，其中A族為主要的致病力，A族鏈球菌又稱為化膿性鏈球菌。B、C、D、G族也偶致病。根據(jù)對(duì)氧需要與否分為需氧鏈球菌、厭氧鏈球菌及兼性厭氧鏈球菌。厭氧鏈球菌主要存在于口腔、腸道及陰道中。該類細(xì)菌的分型較為復(fù)雜，曾經(jīng)感染過某一分型的細(xì)菌后能夠產(chǎn)生一定的抵抗力，但對(duì)于其他分型的細(xì)菌并不產(chǎn)生作用，導(dǎo)致該類型的鏈球菌會(huì)發(fā)生多次感染。鏈球菌致病與人體的防御能力、變態(tài)反應(yīng)及感染的細(xì)菌數(shù)量均有密切的關(guān)系，細(xì)菌能夠有效地抵抗自然界，尤其對(duì)于其產(chǎn)生的毒素與酶也有密切的關(guān)系。溶血素對(duì)于紅細(xì)胞有很好的溶解作用，對(duì)白細(xì)胞及血小板有明顯的破壞作用，同時(shí)對(duì)于細(xì)胞及細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜均有作用。對(duì)心臟、關(guān)節(jié)及腎小球等處的細(xì)胞膜可產(chǎn)生作用，從而引發(fā)炎癥。紅疹毒素由噬菌體介導(dǎo)產(chǎn)生，會(huì)導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)紅色皮疹，導(dǎo)致表皮組織壞死出現(xiàn)脫落的情況，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)致熱的作用，引發(fā)各種器官的變態(tài)反應(yīng)等，導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)人體出現(xiàn)強(qiáng)烈的侵襲作用。

A族乙型溶血性鏈球菌經(jīng)過呼吸道的傳播而對(duì)人體造成入侵，引發(fā)的常見疾病為扁桃體炎、急性咽喉炎等。在嬰幼兒或是年老體弱群體中又會(huì)引發(fā)支氣管炎或肺炎。若侵入咽部的鏈球菌能產(chǎn)生紅疹毒素，或原不產(chǎn)生紅疹毒素的A族乙型溶血性鏈球菌經(jīng)產(chǎn)生紅疹毒素的鏈球菌的噬菌體作用后，變?yōu)槟墚a(chǎn)生紅疹毒素者，便可引起猩紅熱。產(chǎn)生的病原體會(huì)以飛沫的途徑進(jìn)行傳播，入侵到咽部發(fā)生局部的炎癥，其病情發(fā)展較為急驟，紅疹毒素進(jìn)入到血流中，從而引發(fā)一系列的表現(xiàn)發(fā)生。紅疹毒素同時(shí)也能引發(fā)各種變態(tài)反應(yīng)，一般在發(fā)病的2-4周后對(duì)心臟、腎臟造成一定的損害。

A族乙型鏈球菌感染后，出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)引發(fā)的疾病有風(fēng)濕熱、急性腎炎。發(fā)病的原因是鏈球菌本身或是部分成分能夠發(fā)生抗原作用，對(duì)人體的免疫系統(tǒng)造成刺激而產(chǎn)生免疫反應(yīng)物質(zhì)，使得抗原作用本身與免疫物質(zhì)之間發(fā)生了特異性的結(jié)合或者是相關(guān)的反應(yīng)，對(duì)細(xì)菌的侵襲進(jìn)行有效的清除，損害人體的組織器官，產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)性疾病。由此需要我們正確做出判斷，及時(shí)給予治療，避免更多的組織器官損害[5]。

A組鏈球菌又名化膿性鏈球菌，是引起兒童猩紅熱的病原菌[1]。在人體中所繁殖的鏈球菌已知可產(chǎn)生20余種細(xì)胞外抗原，其中具有重要的臨床意義：鏈球菌致熱外毒素，即過去所標(biāo)的紅疹毒素，可引起病人發(fā)熱及猩紅熱樣皮疹，可分為A、B、C之類致熱外毒素，機(jī)體對(duì)其中之一，例如A類外毒素產(chǎn)生免疫，如病人再次感染產(chǎn)A毒素的其他血清型鏈球菌時(shí)，只引起化膿性扁桃體等癥狀，但不再引起猩紅熱樣皮疹，然而對(duì)B及C外毒素并無免疫力，當(dāng)感染含B或C致熱毒素的鏈球菌時(shí)，仍可再發(fā)生猩紅熱，但發(fā)生率并不高。這就解釋了，有些孩子幾年前患過猩紅熱，又會(huì)再次出現(xiàn)猩紅熱。

猩紅熱以3歲以上的兒童為主要發(fā)病人群，一般在冬季末和春季初發(fā)病較多，潛伏期1-7d，平均3d。發(fā)病急，臨床表現(xiàn)為急性扁桃體發(fā)炎外，發(fā)病24h或48h內(nèi)出現(xiàn)皮疹，一般的在耳后、頸部及胸部首先出現(xiàn)皮疹，隨著病情的發(fā)展1d內(nèi)可蔓延到全身?；颊弑憩F(xiàn)為面部皮膚有充血，但無皮疹出現(xiàn)，鼻周圍無充血現(xiàn)象，但有“環(huán)口蒼白”征，在腋下、肘部、腹股溝的皮膚皺折處有密集的皮疹，顏色為深紅色，或是伴有出血點(diǎn)。皮疹多在1周內(nèi)消退，1周后至第2周開始脫皮，軀干常呈糠疹樣脫屑，嚴(yán)重者四肢手掌及足底可引起片樣脫皮。

近年來猩紅熱癥狀趨不典型，皮疹也非常不突出，有時(shí)只表現(xiàn)稀疏皮疹，有的發(fā)熱只表現(xiàn)為低熱。所以就需要我們臨床醫(yī)師仔細(xì)鑒別區(qū)分，盡早明確診斷[6]。

近年來，在國內(nèi)外均對(duì)急性鏈球菌的識(shí)別上有了更多的研究與發(fā)展，腎炎相關(guān)鏈球菌纖溶酶及鏈球菌致外毒素等被發(fā)現(xiàn)與腎小球腎炎的發(fā)病密切相關(guān)[7]。風(fēng)濕熱并不是直接感染了非鏈球菌而導(dǎo)致發(fā)病的，而出現(xiàn)咽部的感染則必然會(huì)導(dǎo)致風(fēng)濕熱的發(fā)生，在治療風(fēng)濕熱的過程中需要對(duì)鏈球菌進(jìn)行根治[8]。由此可見對(duì)鏈球菌感染規(guī)范化治療是非常必要的。

在此研究分析的88例患兒中，都常規(guī)應(yīng)用阿莫西林治療，效果很好，所以患兒點(diǎn)滴配合度差，靜脈應(yīng)用青霉素可能不會(huì)達(dá)到足療程，依從性差，而口服阿莫西林依從性高，療程能夠足量，療效滿意。故在臨床值得推薦有效的口服藥物治療[9,10]。

綜前所述，猩紅熱患兒以學(xué)齡兒童居多，血常規(guī)白細(xì)胞或粒細(xì)胞顯著增高。個(gè)別病例皮疹不典型，因此對(duì)于小兒猩紅熱必要盡早診斷，盡早隔離，盡早合理用藥[11]。要特別注意的是，猩紅熱可以再次發(fā)病，也就是患兒前幾年患猩紅熱了，可以再次得猩紅熱，因?yàn)锳組鏈球菌有多種致熱外毒素，每次致病的外毒素不同。所以臨床要再次確診。這樣才可以有效發(fā)現(xiàn)病原，盡快阻斷傳源途徑，有效地保護(hù)了其他學(xué)齡兒童患病，做到了早期識(shí)別，早期防護(hù)，盡早治療，有效地防治并發(fā)癥出現(xiàn)[12]。