消化內(nèi)鏡的帶教要點和體會

陳君千，黎穎婷，林曉豐，黃馬養(yǎng)，吳皓萌，劉添文

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

0 引言

消化內(nèi)鏡診療技術(shù)是消化科醫(yī)生必須掌握的核心技能，熟練掌握胃腸鏡檢查及常規(guī)內(nèi)鏡下治療是內(nèi)鏡醫(yī)生進一步掌握ESD、EUS和ERCP等高階技術(shù)，并成長為“3E”人才的基礎(chǔ)。讓消化科研究生在規(guī)培階段掌握內(nèi)鏡的操作與診斷的要點，并且規(guī)范進行內(nèi)鏡操作，是臨床帶教醫(yī)師的重要任務(wù)。現(xiàn)將近年來的帶教要點和體會總結(jié)如下。

1 胃鏡檢查帶教要點

胃鏡檢查是消化內(nèi)鏡檢查最基礎(chǔ)的操作，但需關(guān)注的是，一方面術(shù)前評估不充分時容易出現(xiàn)誤吸等并發(fā)癥，另一方面上消化道惡性腫瘤的發(fā)病率高，早期惡性腫瘤難以發(fā)現(xiàn)，操作不規(guī)范、對胃鏡下病變認(rèn)識不充分時容易出現(xiàn)漏診、誤診[1]。因此，在進行胃鏡檢查帶教時，強調(diào)檢查過程安全，不出現(xiàn)漏診十分重要。

1.1 胃鏡的術(shù)前準(zhǔn)備。指導(dǎo)規(guī)培生進行術(shù)前評估。除了考慮患者臨床診斷外，還應(yīng)關(guān)注是否有肝病、心臟病、肺部疾病的病史，判斷檢查的風(fēng)險高低，是否有服用特殊的藥物如抗凝抗聚、激素等藥物，是否有HP感染病史及抗HP治療史，禁食時間是否足夠，是否存在胃潴留可能。此外，還需提醒規(guī)培生重視檢查前胃部的準(zhǔn)備，患者在檢查前的10 min需要口服祛泡劑和黏液去除劑，以清除胃內(nèi)的黏液與氣泡，在檢查的過程中也需要根據(jù)胃內(nèi)情況隨時對胃內(nèi)黏液進行沖洗，以利于提高微小病變的檢出率[2]。

1.2 操作技巧。進行胃鏡檢查時，要遵照兩進兩出的順序進行全面觀察，重點觀察病變好發(fā)部位，如胃角、胃體小彎、胃體前壁、賁門部等，若黏膜表面有黏液附著，需要沖洗以充分觀察以防漏診，觀察賁門部時，需要注意被鏡身遮擋的賁門部情況，避免遺漏病灶[3]。

向規(guī)培生強調(diào)切忌在無視野狀態(tài)下進鏡，以防出現(xiàn)出血、撕裂、穿孔等并發(fā)癥。在插入食管入口后會有一種“落空感”，鏡下可看到直行的毛細血管，這些血管的走行方向就是進鏡方向。過賁門后，從胃體進入幽門的過程中，因胃內(nèi)充氣不多，較充氣多時更能清晰地觀察到胃體后壁的情況，故應(yīng)在這時進行胃體后壁的觀察。通過幽門時，切忌一直往前用力，而是應(yīng)該在緊貼幽門后稍右旋鏡子的同時往前送鏡，這樣不容易導(dǎo)致前壁黏膜的損傷，若進入十二指腸球部時無視野，提示鏡子前端緊貼球部前壁，這時稍往后退并右旋即可看清球部，球部是潰瘍好發(fā)部位，需仔細觀察。如發(fā)現(xiàn)病變需要將病變的部位、大小、色澤、柔軟度等情況進行詳細記錄。按照國內(nèi)學(xué)者的推薦，應(yīng)留圖40張，如發(fā)現(xiàn)病灶，則需額外留圖，包括遠觀、定位、近觀、放大精查等圖片，同時也需要保證每張圖片的清晰度。

2 腸鏡檢查帶教要點

當(dāng)前腸鏡檢查以單人操作式結(jié)腸鏡檢查為主，通常在熟練掌握胃鏡操作后開始學(xué)習(xí)，此時規(guī)培生已對內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)與保養(yǎng)、病理活檢方法、內(nèi)鏡清洗與消毒等內(nèi)容等有了一定認(rèn)識，但腸鏡檢查的理論知識仍需作為重點學(xué)習(xí)[4]。此階段的理論知識主要包括：①熟悉并掌握消化道解剖、各種消化道病變內(nèi)鏡特點及病理特點；②腸鏡操作指南的學(xué)習(xí)；③學(xué)習(xí)腸鏡診斷報告書寫，做到規(guī)范化診斷。

腸鏡檢查操作的學(xué)習(xí)是循序漸進的，可分為以下五個步驟：觀摩學(xué)習(xí)、退鏡、進境、獨立操作。觀摩學(xué)習(xí)：初學(xué)腸鏡時，學(xué)生在一旁觀摩帶教老師操作，對腸鏡操作形成初步影響，掌握內(nèi)鏡下腸道的解剖標(biāo)記及通過不同解剖部位的操作技巧。退鏡操作：初學(xué)腸鏡的學(xué)生對于腸鏡操作比較陌生，冒然進境，風(fēng)險較高，可由指導(dǎo)老師完成進境后，由指導(dǎo)老師指導(dǎo)學(xué)生退鏡，退鏡時需仔細觀察回腸末段、回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸，尤其是皺襞背側(cè)及轉(zhuǎn)折處，特別應(yīng)注意結(jié)腸黏膜的色澤、光滑度及血供情況等，退鏡時間不宜過快，不能低于10 min，待學(xué)生熟練掌握腸鏡退鏡后方可學(xué)習(xí)進鏡。進鏡操作：降乙交界的進鏡操作是學(xué)習(xí)腸鏡的難點，花費時間較長，因此帶教老師在指導(dǎo)學(xué)生操作時需強調(diào)“尋腔插鏡”的原則，配合以側(cè)滑、右旋回拉、直線進鏡等手法，對于乙降交界、脾曲、肝曲等腸道急拐彎處，這些部位進境時往往呈銳角，應(yīng)采用“進退拉直法”并配合抽氣，使銳角鈍角化，并旋轉(zhuǎn)鏡身或轉(zhuǎn)動體位方可發(fā)現(xiàn)腸腔的走向[5]。獨立操作：規(guī)培生在學(xué)會退鏡及進鏡后，可獨立操作，但指導(dǎo)老師要做到放手不放眼，注意觀察學(xué)生在操作過程的不良習(xí)慣并及時糾正，同時指導(dǎo)學(xué)生操作，避免學(xué)生因不熟悉而造成漏診。

3 內(nèi)鏡下治療的帶教要點

內(nèi)鏡下治療技術(shù)可用于消化道出血、消化道病變、膽胰疾病的微創(chuàng)診治等方面。主要包括消化道早期癌腫黏膜切除，有冷切除術(shù)、電凝電切術(shù)、氬離子凝固術(shù)、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD），以及由ESD衍生的內(nèi)鏡黏膜下腫瘤挖除（endoscopic submucosal excavation，ESE）、內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）、經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開術(shù)（POME）等；超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽胰穿刺；胰膽管逆行造影（ERCP）；經(jīng)皮胃造瘺術(shù)；內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)；消化道出血、狹窄及異物的內(nèi)鏡診療等。帶教時需注意以下要點：

（1）明確把握內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證。消化內(nèi)鏡治療技術(shù)雖為微創(chuàng)，但作為一種侵入性操作，創(chuàng)傷是不可避免的，所以必須嚴(yán)格把握其適應(yīng)證及禁忌證。例如ESD作為內(nèi)鏡下治療消化道病變的微創(chuàng)手術(shù)，目前國際上多項指南和共識均推薦內(nèi)鏡下切除為早期胃癌的首選治療方式。然而，ESD治療早期胃癌易出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，因此，ESD術(shù)前必須充分評估手術(shù)適應(yīng)證，減少術(shù)中出血、穿孔及腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。例如對于早期胃癌，目前國內(nèi)外指南中公認(rèn)的ESD絕對適應(yīng)證為病灶直徑≤2 cm、無合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌。若不伴有脈管浸潤，以下類型腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性亦非常小，適合進行ESD治療[6]：①病灶直徑＞2 cm、無合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌；②病灶直徑≤3 cm、合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌；③病灶直徑≤2 cm、無合并潰瘍存在的未分化型黏膜內(nèi)癌。另外研究還顯示，病灶直徑≤3 cm的分化型淺層黏膜下癌（sm1，黏膜下層浸潤深度≤500 μm）發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險亦較低，在大多數(shù)情況下應(yīng)用ESD可達到治愈性切除。只有牢牢把握適應(yīng)證，ESD才能在臨床中發(fā)揮侵襲性小、一次性完整切除較大黏膜病變、病理診斷準(zhǔn)確、術(shù)后復(fù)發(fā)率低及康復(fù)快等優(yōu)勢和特點。

（2）明確內(nèi)鏡治療禁忌證，才能避免醫(yī)療事故及并發(fā)癥等的發(fā)生。例如目前較為公認(rèn)的ESD禁忌證包括：①有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移；②腫瘤侵犯固有肌層；③合并心、肺、腎、腦、血液等重要臟器嚴(yán)重疾??；④有嚴(yán)重出血傾向[7]。因此，內(nèi)鏡治療帶教時，應(yīng)嚴(yán)格遵照指南執(zhí)行，術(shù)前應(yīng)充分評估適應(yīng)證及禁忌證，完善檢查明確腫瘤分期、綜合考慮手術(shù)風(fēng)險和患者的長期獲益再實施內(nèi)鏡下治療。

（3）加強理論基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，包括解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的學(xué)習(xí)、不同內(nèi)鏡設(shè)備和不同的器械認(rèn)識及運用。①消化道的解剖知識是內(nèi)鏡治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，這包括病變本身部位的解剖層次和與周圍器官的解剖關(guān)系。例如進行ESD手術(shù)操作時，必須明確黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層的關(guān)系，明確病變的侵襲層次，從而確定有效方案明確剝離的范圍及深度。如ERCP術(shù)前，必須熟練地掌握十二指腸乳頭為肝胰壺腹的開口處，有倒梨型、半球型、斜柱型等多種形態(tài)，其上方2厘米左右，常?？梢钥吹绞改c小乳頭為副乳頭等等基礎(chǔ)解剖知識；②不同的內(nèi)鏡設(shè)備，具有不同的構(gòu)造及操作方式，通過帶教指導(dǎo)學(xué)生熟悉內(nèi)鏡的結(jié)構(gòu)和性能，才能最大限度地利用內(nèi)鏡完成內(nèi)鏡下治療；③隨著內(nèi)鏡治療的發(fā)展，內(nèi)鏡器械層出不窮，不同的內(nèi)鏡下治療，需要的內(nèi)鏡器械也有差異。工欲善其事必先利其器，進行內(nèi)鏡下治療時，必須充分掌握治療所需要的器械及配件以及每種器械的不同適用范圍，這需要平時對于帶教學(xué)生的介紹和指導(dǎo)。例如ERCP中導(dǎo)絲、切開刀、鼻膽管、胰膽管支架、擴張球囊、取石網(wǎng)籃等配件不同的屬性及不同的適用范圍，根據(jù)術(shù)中情況運用不同的規(guī)格以及每種器械的運用方法，都需要靠基礎(chǔ)知識儲備以及術(shù)中隨機應(yīng)變。

4 帶教體會

為了讓帶教取得良好效果，我們制定了詳細的帶教計劃，內(nèi)容包括考查基礎(chǔ)-授課-手把手-獨立操作-考核幾個環(huán)節(jié)，目的是希望規(guī)培生在學(xué)習(xí)期間可獨立完成基本胃腸鏡檢查，初步掌握內(nèi)鏡下診療手術(shù)。

規(guī)培生入科后先進行基礎(chǔ)理論知識摸底，通過觀察、考核評估其理論和操作基本水平，并根據(jù)學(xué)生自身專業(yè)特點、需求等方面，給予分配具有個體化特點的培訓(xùn)方案，一般分為初級階段（胃腸鏡檢查、常規(guī)診療）和高級階段（ERCP、EUS、ESD），根據(jù)方案的不同分配帶教老師。隨后可通過講座、視頻講解、實操演示等形式進行授課，使學(xué)生掌握各種操作的適應(yīng)證及禁忌證、手術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)后常規(guī)處理、并發(fā)癥處理，熟悉各種突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案、內(nèi)鏡室的安全管理、病員的安全管理、工作人員的職業(yè)防護安全、儀器設(shè)備的使用安全等內(nèi)容，并通過每周、每月、每季度定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、閱片會，讓學(xué)生對特殊病例及疑難病例進行總結(jié)分析，達到溫故知新的效果。由于消化內(nèi)鏡診療所使用的器械較多，不同品牌的內(nèi)鏡、耗材在使用過程中的作用都有區(qū)別，尤其對于專培階段學(xué)生，ERCP、ESD所用到的耗材種類、用途、選擇技巧繁多，為了讓學(xué)生能更快的掌握如何選擇和使用，在進入操作前2周，會對學(xué)生進行器械熟悉培訓(xùn)，包括各類內(nèi)鏡及耗材的介紹、參與洗消流程熟悉內(nèi)鏡構(gòu)造、在實際診療過程中進行演示等。

手把手教學(xué)階段，帶教老師會站在學(xué)生身后共同操作內(nèi)鏡，規(guī)范學(xué)生的操作手法及技巧，遇到復(fù)雜情況，帶教老師及時進行干預(yù)并指導(dǎo)，避免獨立操作的盲目性，不僅提高了針對性和對關(guān)鍵技術(shù)的認(rèn)識，也增強了學(xué)生的積極性和自信心。但手把手教學(xué)應(yīng)該避免單純的在學(xué)生做不下去老師接手完成，而是應(yīng)當(dāng)在接手后對操作手法和技巧進行演示、講解。手把手教學(xué)時間將根據(jù)不同學(xué)生的掌握情況進行制定，后逐步過渡到獨立診療操作，此階段帶教醫(yī)師放手不放眼，及時指出操作中的錯誤與不足。為保證操作安全，學(xué)生獨立操作的病例需經(jīng)過篩選，同時限定學(xué)生操作時間，如操作時間過長或多次嘗試未成功，帶教老師應(yīng)及時接替完成。在消化內(nèi)鏡帶教過程中，科室充分發(fā)揮了高年資護士的帶教能力，允許他們對進修醫(yī)師進行適當(dāng)指導(dǎo)，不僅可提高整體帶教水平，也提高了學(xué)生學(xué)習(xí)效率。

規(guī)培期滿的考核，內(nèi)容包括理論知識和內(nèi)鏡操作兩部分。理論知識的考核包括內(nèi)鏡操作的適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前術(shù)后的處理、并發(fā)癥的處理以及內(nèi)鏡診斷等多個方面的內(nèi)容，內(nèi)鏡操作的考核包括內(nèi)鏡操作的規(guī)范和內(nèi)鏡技術(shù)的掌握，如受訓(xùn)者在胃鏡操作中的食管插入成功率、腸鏡操作中進境至回盲部的時間、ERCP乳頭插管的時間和成功率等指標(biāo)。

此外，帶教醫(yī)師也需征求規(guī)培生的意見和建議，發(fā)現(xiàn)自身工作中的不足，及時總結(jié)經(jīng)驗，改進帶教方式方法，不斷提高帶教水平，做到教學(xué)相長。體會是：①制定合理的教學(xué)計劃和教學(xué)方案，一個合理而規(guī)范的培訓(xùn)方案是內(nèi)鏡教學(xué)的基礎(chǔ)，可以起到事半功倍的作用。由簡單到復(fù)雜，由一級手術(shù)到四級手術(shù)循序漸進教授指導(dǎo)。在保證患者安全的前提下，根據(jù)內(nèi)鏡中心實際情況，制定培訓(xùn)方案，結(jié)合學(xué)生的專業(yè)情況和內(nèi)鏡基礎(chǔ)進行分組并制定了具有針對性的培訓(xùn)方案，因人施教，確保學(xué)生循序漸進地掌握內(nèi)鏡下的治療方式；②開展多種形式的內(nèi)鏡治療教學(xué)模式，包括定期授課及病例分享，手術(shù)觀摩及手術(shù)視頻學(xué)習(xí)。例如每周至少進行一次科室內(nèi)部交流學(xué)習(xí)和病例分享課程，結(jié)合本中心近期發(fā)現(xiàn)的特殊病例和進行的特殊手術(shù)進行分享和分析；③體外練習(xí)、手把手教學(xué)：通過動物模型進行體外內(nèi)鏡下治療練習(xí)，可有效地鍛煉手術(shù)技巧，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者滿意度。同時，不定期召開內(nèi)鏡下治療沙龍或手把手交流，為內(nèi)鏡帶教提供一個很好的平臺，提高學(xué)生的興趣，有利于學(xué)生快速成長；④指導(dǎo)并發(fā)癥的防范及處理。內(nèi)鏡下治療的增加，不可避免的會出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，常見的如消化道出血、穿孔、感染以及術(shù)后狹窄等，因此，積極的進行防范和處理顯得尤為重要；⑤加強學(xué)生人文關(guān)懷。消化內(nèi)鏡檢查屬于有創(chuàng)性檢查，目前多數(shù)患者對于消化內(nèi)鏡檢查并沒有明確的認(rèn)識，對其具有本能的恐懼感，易有緊張、焦慮、恐懼等情緒，對于消化內(nèi)鏡檢查的效果尤其是普通消化內(nèi)鏡的檢查效果影響較大。因此，在進行消化內(nèi)鏡檢查前，培養(yǎng)規(guī)培生對患者進行健康教育，讓其對于行消化內(nèi)鏡檢查的必要性以及消化內(nèi)鏡檢查的過程有一個全面的了解，能明白并配合完成檢查；其次，教會規(guī)培生鼓勵患者，增加患者完成檢查的信心和依從性[8]；在檢查過程中，提醒規(guī)培生時刻觀察患者的情況，若患者明顯不適，可放慢進鏡的速度，減輕患者的痛苦，充分保障檢查結(jié)果更加清晰；檢查結(jié)束后，讓患者休息一段時間，觀察患者是否有不適[9]；對于行無痛胃鏡的患者，需要全程觀察患者生命體征，避免出現(xiàn)麻醉意外，術(shù)后需要專人觀察復(fù)蘇情況，待患者無頭暈后方可起身下床。