小兒肝囊性包蟲病手術(shù)術(shù)式的探討

秦雙利，阿孜古麗·買買提，和軍，李水學(xué)

（新疆維吾爾自治區(qū)兒童醫(yī)院 普外科，新疆 烏魯木齊 830000）

0 引言

包蟲病是人類感染棘球絳蟲的幼蟲所致的疾病，故又稱棘球蚴病[1-3]。兒童肝包蟲病的臨床表現(xiàn)、囊腫的大小、數(shù)量及生長(zhǎng)部位不同于成人，包蟲囊腫易破裂，治愈難度較大[4-5]。手術(shù)治療是小兒包蟲病的主要方式，但術(shù)后易包蟲復(fù)發(fā)、腹腔種植、膽瘺及殘腔感染等并發(fā)癥，二次手術(shù)甚至多次手術(shù)對(duì)小兒的生長(zhǎng)及身心健康均造成嚴(yán)重的影響，這要求對(duì)小兒包蟲手術(shù)方式的選擇嚴(yán)格掌握，現(xiàn)有對(duì)不同的手術(shù)方式適用于成人的評(píng)價(jià)，而有關(guān)小兒肝包蟲手術(shù)方式選擇的國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2013年1月至2019年12月經(jīng)我院小兒外科手術(shù)治療的肝包蟲患兒31例，男19例，女12例，男女比例20:11；年齡2.3～17歲，平均7歲，其中≤7歲16例，7～14歲13例，14～18歲2例。臨床癥狀表現(xiàn)如下：體檢發(fā)現(xiàn)8例，腹部包塊、腹痛伴消化道癥狀19例，急性彌漫性腹膜炎1例，咳嗽咳痰（粉皮樣痰）3例。術(shù)前均行腹部B超、CT或MRI檢查，囊腫位于肝左葉3例，肝右葉19例，肝左、右葉9例，肝單發(fā)13例，多發(fā)18例，合并肺包蟲8例，31例囊腫平均直徑大小7.1 cm（1.5～12.8 cm），其中直徑<5 cm 5例，5～10 cm 23例，直徑>10 cm 3例。手術(shù)均征得患兒及家屬同意并簽署相關(guān)知情文件。

1.2 手術(shù)

1.2.1 肝包蟲完整內(nèi)囊摘除術(shù)

1.2.1.1 切口選擇

（1）腹腔鏡手術(shù)：全麻生效后，取頭高腳低平臥位。臍下緣做1 cm弧形小切口，建立人工氣腹，置入腹腔鏡并直視下分別于右腋前線、鎖骨中線肋緣下2 cm及劍突下偏左3～4 cm 處取10 mm、5 mm、5 mm 切口，原則上根據(jù)肝包蟲囊腫位置適量調(diào)整戳卡位置，達(dá)到充分顯露肝臟病灶。

（2）開腹手術(shù)：全麻生效后，取仰臥位，沿右側(cè)肋緣下或上腹部正中切口（切口長(zhǎng)約15 cm），充分暴露肝臟病變位置。

1.2.1.2 囊腫位置的顯露

（1）腹腔鏡手術(shù)：探查腹腔及肝臟病變，游離粘連，充分顯露病變位置后，由10 mm戳孔送入數(shù)條濃鹽水紗條，分別置于病灶周圍，避免在穿刺囊腫過程中可能造成的囊液和原頭節(jié)外滲，避免腹腔種植。

（2）開腹手術(shù)：進(jìn)入腹腔后行腹腔探查，保護(hù)措施同腔鏡。

1.2.1.3 囊腫及殘腔的處理

腹腔鏡/開腹手術(shù)：于包蟲囊腫最突出部位置入包蟲穿刺針，穿刺處旁放置吸引器，將包蟲囊腔內(nèi)囊液吸盡，多次注入10%氯化鈉液，共浸泡25 min后吸出。超聲刀切開囊壁，完整取出內(nèi)囊囊壁。濃鹽水紗條反復(fù)擦拭包蟲外囊囊壁，仔細(xì)觀察有無出血及膽瘺，若發(fā)現(xiàn)紗條泛黃，考慮膽瘺予以縫合，反復(fù)確認(rèn)無膽瘺后殘腔留置引流管。

1.2.2 肝包蟲完整內(nèi)囊摘除+外囊次全切除術(shù)

腹腔鏡/開腹手術(shù)：在肝包蟲完整內(nèi)囊摘除的基礎(chǔ)上，將可以切除的外囊囊壁大部分剝除，僅將緊貼肝門或周圍解剖層次不清的外囊壁予以保留，然后探查囊壁及查看是否膽瘺，反復(fù)確認(rèn)無膽瘺后殘腔留置引流管。

1.2.3 肝包蟲完整外囊剝除術(shù)

腹腔鏡/開腹手術(shù)：切口選擇、囊腫位置的顯露及周圍的保護(hù)同肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)。將第一肝門處預(yù)留阻滯帶，以備術(shù)中剝離過程中出現(xiàn)大出血時(shí)及時(shí)行第一肝門阻滯。用超聲刀或電刀在包蟲外囊壁與肝實(shí)質(zhì)交界處切開肝被膜，仔細(xì)尋找外囊與外膜之間的潛在腔隙，邊游離邊結(jié)扎進(jìn)入囊腫的膽管及血管，完整剝除外囊后創(chuàng)面仔細(xì)止血，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分組方式：A組：肝包蟲完整內(nèi)囊摘除術(shù)；B組：肝包蟲完整內(nèi)囊摘除+外囊次全切除術(shù)；C組：肝包蟲完整外囊剝除術(shù)。

（2）術(shù)中及術(shù)后資料：手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院日、術(shù)后殘腔并發(fā)癥（膽瘺、積液及感染）、死亡率及復(fù)發(fā)率等。

1.4 隨訪

術(shù)后隨訪采用門診或電話進(jìn)行隨訪，隨訪截止時(shí)間為2020年12月31日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，臨床數(shù)據(jù)對(duì)比資料中，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用t、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析

A組：4例，肝包蟲單發(fā)2例，多發(fā)2例，位于左肝0例，右肝3例，左右肝均有1例；共計(jì)囊腫5個(gè)，平均每例患兒1.3個(gè)（1～2個(gè)），肝包蟲囊腫平均直徑大?。?.5±2.2）cm，其中5～10 cm 4例（100%）。

B組：22例，肝包蟲單發(fā)8例，多發(fā)14例，位于左肝2例，右肝14例，左右肝均有6例；共計(jì)囊腫37個(gè)，平均每例患兒1.7個(gè)（1～3個(gè)），肝包蟲囊腫平均直徑大?。?.7±2.5）cm，其中直徑<5 cm 2例，5～10 cm 17例，直徑>10 cm 3例。

C組：5例，肝包蟲單發(fā)3例，多發(fā)2例，位于左肝1例，右肝2例，左右肝均2例；共計(jì)囊腫9個(gè)，平均每例患兒1.8個(gè)（1～4個(gè)），肝包蟲囊腫平均直徑大?。?.1±2.3）cm，其中直徑<5 cm 3例，5～10 cm 2例。

2.2 手術(shù)效果分析

A組：腹腔鏡手術(shù)3例，開腹手術(shù)1例；手術(shù)時(shí)間均為120 min，平均120 min；術(shù)中出血量5～10 mL，平均數(shù)8.8 mL；術(shù)后住院時(shí)間8～10 d，平均8.5 d。出現(xiàn)殘腔積液1例，1例復(fù)發(fā)。

B組：腹腔鏡手術(shù)11例，開腹手術(shù)11例；手術(shù)時(shí)間90～120 min，平均100 min；術(shù)中出血量10～100 mL，平均數(shù)24.5 mL；術(shù)后住院時(shí)間5～11 d，平均6.2 d。術(shù)后膽瘺2例，殘腔積液4例，無復(fù)發(fā)病例。

C組：腹 腔 鏡 手 術(shù)2例，開 腹 手 術(shù)3例；手 術(shù) 時(shí) 間160～240 min，平均180 min；術(shù)中出血量5～200 mL，平均數(shù)55 mL；術(shù)后住院時(shí)間4～12 d，平均9 d。術(shù)后無并發(fā)癥，無復(fù)發(fā)病例。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析

B組與C組術(shù)后并發(fā)癥，A組與B組手術(shù)時(shí)間及出血量差異小（P>0.05），A組手術(shù)時(shí)間及出血量低于C組（P<0.05）；B組手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后住院時(shí)間低于C組（P<0.05）。A組及B組出現(xiàn)膽瘺及殘腔積液高于C組（P<0.05）。

3 討論

3.1 小兒肝細(xì)粒棘球蚴的臨床特點(diǎn)

由于小兒肝包蟲囊腫直徑較大、多發(fā)，囊壁薄，囊液活性強(qiáng)，容易破裂等特點(diǎn)。小兒肝細(xì)粒棘球蚴病能否按成人的治療方法予以診治，值得小兒外科醫(yī)師的探討。為最大程度減輕對(duì)患兒術(shù)后生長(zhǎng)發(fā)育的影響，本研究對(duì)31例患兒的臨床資料作出以下分析，旨在總結(jié)小兒肝包蟲病手術(shù)方式選擇的初步經(jīng)驗(yàn)。

3.2 肝包蟲完整外囊剝除術(shù)對(duì)治療小兒肝囊性包蟲病的分析

肝包蟲完整外囊剝除術(shù)可更好地解決術(shù)后復(fù)發(fā)、膽瘺、合并感染等難題，是根治性治療肝囊型包蟲病較為理想的手術(shù)方式。本研究中，肝包蟲囊腫直徑≥5 cm 26例（83.9%），平均直徑（7.8±2.2）cm。小兒肝包蟲病灶暴露不充分，不易發(fā)現(xiàn)囊腫壁與周圍肝組織間的潛在腔隙，術(shù)中剝離過程中容易發(fā)生囊腫破裂，強(qiáng)行剝除靠近肝門及重要脈管的肝囊型包蟲病很可能損傷主要膽管或血管，帶來嚴(yán)重并發(fā)癥，故不建議將此方法作為小兒肝囊性包蟲病的首選術(shù)式。本研究中對(duì)5例（16.1%）患兒實(shí)施了完整外囊剝除術(shù)，其中2例實(shí)施例腹腔鏡手術(shù)，3例實(shí)施了開腹手術(shù)。均考慮到患兒為肝包蟲囊腫單發(fā)、囊腫直徑小，病灶突出于肝臟表面，取得了較為滿意的手術(shù)效果。

3.3 肝包蟲完整內(nèi)囊摘除+外囊次全切除術(shù)對(duì)治療小兒肝囊性包蟲病的分析

本研究中發(fā)現(xiàn)B組與C組相比，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院天數(shù)均少于C組，術(shù)后兩組之間并發(fā)癥差異小。我們認(rèn)為肝包蟲完整內(nèi)囊摘除+外囊次全切除術(shù)組是小兒肝囊腫包蟲治療的較為安全的手術(shù)方式，可考慮作為小兒肝包蟲囊腫手術(shù)治療的首選術(shù)式。但此術(shù)式術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估確認(rèn)包蟲囊腫與周圍肝臟血管、膽道的關(guān)系。

3.4 肝包蟲完整內(nèi)囊摘除術(shù)對(duì)治療小兒肝囊性包蟲病的分析

肝包蟲完整內(nèi)囊摘除術(shù)是100多年來治療肝包蟲常用的手術(shù)方式，但其伴隨著較高的復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這將導(dǎo)致患兒二次手術(shù)甚至多次手術(shù)或長(zhǎng)期帶管，嚴(yán)重影響患兒身心健康。本研究中4例患兒實(shí)施此術(shù)式，術(shù)后未出現(xiàn)膽瘺，出現(xiàn)殘腔積液1例，1例復(fù)發(fā)。綜上，我們分析可能因小兒肝包蟲囊腫位置較深，術(shù)中病灶不容易暴露完全，因殘腔的位置導(dǎo)致積液，我們的臨床經(jīng)驗(yàn)建議要把握此術(shù)式指征，適用于無法實(shí)施肝包蟲外囊完整剝除或次全切除，且包蟲囊腫位置大部分位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，或包蟲囊腫破裂需緊急處理的患兒，術(shù)中需對(duì)肝包蟲殘腔反復(fù)濃鹽水沖洗，充分止瘺。

3.5 腹腔鏡手術(shù)在治療肝包蟲中的應(yīng)用

腹腔鏡手術(shù)對(duì)學(xué)齡期兒童而言，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，對(duì)其身心健康及學(xué)業(yè)均可獲益。本研究中16例（51.6%）患兒實(shí)施了腹腔鏡下手術(shù)，無術(shù)后復(fù)發(fā)及嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，取得較好的手術(shù)效果。我們建議單發(fā)、靠近邊緣局限在一個(gè)肝段或肝葉的多發(fā)包蟲囊腫、直徑<10 cm的患兒可考慮此術(shù)式。