椎管疝（腰椎間盤突出癥）診療與預防淺析

鄒肖敏 鄒捷

摘要：椎管疝（腰椎間盤突出癥）是臨床常見的多發(fā)病，但目前治療和預防還存在一些問題，易反復發(fā)作，給患者帶來困惑。腰椎間盤突出癥實際是發(fā)生在腰部椎管的疝，注意鑒別其他腰痛，治療的要點是脫水及復位，預防在于加強腰部肌肉鍛煉。

關鍵詞：椎管疝 鑒別 復位 預防

【中圖分類號】R274.34 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--01

椎管疝（椎間盤突出癥）是臨床比較常見的多發(fā)病，發(fā)病年齡在35--50之間，發(fā)病率從以前的5%上升到現(xiàn)在10%左右。

一、誘發(fā)原因

構成椎間盤突出的基本病理因素是椎間盤退型變化，但導致椎間盤突出的誘發(fā)因素有：1、腰穿，2、過度負荷，3、長期震動，如汽車駕駛員，4、長期從事彎腰勞動如建筑工人，5、急性腰部受傷，6、年齡，腰椎盤突出的發(fā)病率在中年人最高，7、遺傳因素等7大因素。

二、腰椎盤的解剖及病變機理

1、腰椎盤的解剖：腰椎盤由纖維環(huán)和髓核組成，有人把它比于為春節(jié)吃的湯圓，湯圓包皮為纖維環(huán)，包心為髓核。

2、病變機理：隨著年齡增長纖維環(huán)退行變，就和骨質(zhì)梳松一樣變脆，突然的外力容易破裂，而且纖維環(huán)后外側(cè)最蒲，所以該地方最容易破裂，破裂后，在外力作用下，髓核從破裂口移出，壓迫相鄰的神經(jīng)根，引起相應的臨床癥狀和體征。

三、癥狀和體征

椎間盤突出的主要癥狀為腰腿痛：據(jù)統(tǒng)計約一半的患者表現(xiàn)為先腰痛后腿疼;約三分之一的患者表現(xiàn)為要背疼和腿痛同時發(fā)生;另外六分之一的患者先腿痛后腰背疼。

椎間盤突出主要體征：

（一）步態(tài)：嚴重時行走時喜歡采取身體前傾而臀部凸向一側(cè)的跛行。（二）也可以出現(xiàn)脊柱側(cè)彎。（三）壓痛點：椎間盤突出壓痛點多在有病間隙的棘突旁邊。以腰4—5最明顯，可以向同側(cè)的臀部及下肢放射。（四）直腿抬高試驗陽性。（五）屈頸試驗陽性。（六）檢查體征定位：（1）腰4-5椎間盤突出壓迫腰5神經(jīng)根，腳母趾背伸無力。（2）腰5—骶1椎間盤突出壓迫骶1神經(jīng)根，腳母趾跖屈力下降。（3）腰3-4椎間盤突出壓迫腰4神經(jīng)根，足背伸無力。（4）中央型腰椎間盤突出;壓迫馬尾神經(jīng)，引起會陰部麻木，膀胱和直腸括約肌無力。

四、檢查

X平片、CT、核磁共振基本上可以幫助鑒別診斷確定椎間盤突出部位。

五、鑒別診斷

椎間盤突出癥病人：一般情況下有癥狀和體征，做腰部CT可以確診，但是應該與下面疾病鑒別。

（1）脊柱腰骶椎隱裂：一般情況下無癥狀，嚴重者有反復發(fā)作的慢性腰痛，無定位體征，只有合并了椎間盤突出才有定位體征，X平片和核磁共振幫助鑒別。

（2）脊柱關節(jié)突異常：可以造成慢性反復發(fā)作腰痛，但是無定位體征。只有結(jié)合椎間盤突出才有定位體征。

（3）外傷性機制硬膜外血腫，病人有明確的外傷史，逐漸出現(xiàn)相應脊髓壓迫體征，核磁共振可以明確診斷。

（4）脊柱結(jié)核：脊柱是骨關節(jié)結(jié)核發(fā)病率最高的部位，雖然有腰痛，但是還有結(jié)核病相應癥狀和體征，X平片和核磁共振可以鑒別診斷。

（5）脊柱腫瘤：脊柱腫瘤是指生長于脊柱的原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移的癌。良性腫瘤常見有椎體血管瘤、巨細胞瘤、骨軟骨瘤、成母細胞瘤、脊膜瘤，惡性的腫瘤以脊索瘤、骨髓瘤，骨肉瘤多見。轉(zhuǎn)移來的惡性腫瘤多見肺、腎、前列腺。這些疾病作相應檢查一般可以區(qū)別。

（6）急性閃腰癥：此病有明確腰部用力不當情況，突然發(fā)生，腰痛明顯，腰部活動艱難并疼痛加巨不能忍受，但平臥后腰部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，檢查無神經(jīng)根受壓的體征，病程7天左右好轉(zhuǎn)。

（7）梨狀肌綜合征和腰椎管狹窄癥：二者均腰痛，更具有典型的間歇性的跛行特征，行走時加重，坐位及側(cè)臥位時減輕。特別是腰椎管狹窄通常無明顯體征，癥狀和體征的差異也是本病特點之一。梨狀肌綜合癥坐骨大切跡區(qū)有明顯壓痛，可見臀部肌肉萎縮，直腸指診可能觸及到變硬變大的梨狀肌。

（8）盆腔內(nèi)臟和腰部腎臟的疾病：這些疾病不但有腰痛還有其他的癥狀和體征，只要想到并注意也可以鑒別診斷。

六、診斷

根據(jù)病史、癥狀、體征、檢查診斷不困難，但是一定要注意和其他8類常見疾病相鑒別，以免漏診和誤診斷。

七、治療

只要診斷和鑒別診斷明確了，治療就好辦了，腰間盤突出癥治療兩個原則，內(nèi)科保守治療、手術治療。

椎間盤突出癥治療原則應該是1，脫水減壓。2，緩解局部炎癥。3，復位三大原則。具體治療措施：

1、脫水減壓治療：

發(fā)病期盡量減少脊柱負重，減輕壓力。脫水治療，使用5%苷露醇250毫升每天快速靜脈推入，或者七葉皂甙每天20毫克靜脈輸入，連續(xù)使用5--7天。這樣治療促使髓核脫水，使髓核體積縮小，便于手法復位髓核回納，同時也減輕局部神經(jīng)根水腫，緩解臨床癥狀。

2、緩解局部炎癥：

疼痛的局部可以外貼紅外線腰痛膏，口服一些消炎止痛藥，也可以針灸、理療，病情特別嚴重的無禁忌癥的還可以使用一點激素，進一步減輕局部神經(jīng)根的炎癥水腫，可以明顯改善病人臨床癥狀。

3、腰椎間盤突出髓核復位術：

手法復位術：是治療本病最重要辦法，具體采用什么力度一定要根據(jù)每個人實際情況，認真評估而定。一般情況下年輕和中年人可采取力度大一點手法復位法，年齡較大的采用力度小一點的手法復位法，防止因為治療造成的副損傷。

手法復位法：

（1）俯臥牽引按壓法：患者俯臥，兩手把住床頭，一助手用雙手握住病人兩踝部，作對抗牽引10分鐘，術者立于病人一側(cè)，用手掌按壓椎旁壓痛點，力度由輕變重不斷沖擊敲打局部。此法可使椎間盤間隙增大，促進突出髓核還納。

（2）單腿后伸壓腰法：病人俯臥。術者站于患者病側(cè)，一手將患肢提起后伸，一手壓于腰部壓痛點，且將患肢作上下起落數(shù)十次。這樣可以起到解除神經(jīng)根粘連，促進髓核還納。椎間盤突出癥的治療關鍵和重點是突出的髓核還納，解除突出髓核對神經(jīng)根的壓迫。

治療的順序也非常重要，一定要先行脫水縮小突出髓核的體積，再行髓核與神經(jīng)根的粘連分離手法，最后行手法復位，不能隨便錯位和越位。絕大部分患者經(jīng)過保守治療能夠得到臨床治愈。

八、預防

椎間盤突出癥復位治療有明確的療效，但此病易反復發(fā)作，也是患者的心病，怎樣防止反復發(fā)作，也是醫(yī)務人員應該為患者解決的問題。在此病臨床治愈的恢復期一定要防止脊柱過大的負重，減少脊柱前屈活動，多做脊柱后伸運動，長期堅持腰背肌肉的鍛煉，有條件的可以堅持游泳，讓脊柱椎間盤不負重得到一定時間休息，游泳也是腰部的后伸運動; 沒有條件的可以長期堅持做閃腰俯臥撐，閃腰俯臥撐可以鍛煉腰部肌肉，也是脊柱后伸運動，又可以防止椎間盤的再突出。

九、討論：

過去對椎間盤突出癥有錯誤的認識，認為患病后不好治療，保守治療效果不佳，易復發(fā)，治療費用比較大，還有些患者認為得此病后不能做任何體力活動。因為有了這些以上情況，促使臨床醫(yī)務人員不斷思考，實際上腰椎間盤突出癥就是發(fā)生在椎管里疝，與腦疝變化有類似的變化，而腰椎間盤突出癥同樣也是各種壓力，促使髓核從破裂纖維環(huán)出來，壓迫相應脊柱神經(jīng)根引起腰腿疼痛。椎管疝（腰椎間盤突出癥）不是什么凝難雜癥，是可治可防的疾病，只要清楚它發(fā)病和復發(fā)的機理，采取正確的治療方法和有效預防措施，就一定會解決廣大患者痛苦。

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作者簡介：鄒肖敏，男，1960.1.5，四川省珙縣，宜賓市婦幼保健院院原書記，主任醫(yī)師，西南醫(yī)科大79級臨床醫(yī)療系，大學本科，研究方向：神經(jīng)外科及普外科。

作者簡介：鄒捷，女，1987.10，四川成都，四川國際標榜職業(yè)學院專職教師，講師，澳大利亞迪肯大學，碩士研究生，主要研究方向：健康管理，嬰幼兒托育