高危合并房撲高齡老年粗隆骨折手術(shù)的麻醉處理1例

張磊，李泰佯，李瑩，張二飛

(延安大學附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 延安 716000)

0 引言

高齡老年粗隆間骨折是最為常見的老年患者需要骨科手術(shù)治療的疾病，由于高齡患者往往并發(fā)多系統(tǒng)疾病，給予麻醉醫(yī)生帶來極大的挑戰(zhàn)。本研究采用了低劑量布比卡因單次脊髓麻醉的方法，順利地給予1例粗隆骨折合并房撲的高齡患者實施麻醉，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病史回顧：患者，女，79歲，156 cm，60 kg，ASA Ⅳ級 (美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅳ級)，因“左髖部疼痛伴活動受限7h”入院。查體：左髖部皮膚顏色正常，左髖部壓痛明顯，肢體縱向叩擊痛(+)，肌力V級，左足背動脈搏動良好，末梢血運可。X線片示：(1)左側(cè)股骨上段及粗隆間骨折；(2)左側(cè)股骨頸可疑骨折；(3)左髂骨術(shù)后改變。急查實驗室相關(guān)指標如下所示(2020-08-29)，血常規(guī)：紅細胞(RBC)3.55×1012/L，血紅蛋白(HB)107g/L，紅細胞比積(HCT)32.7%，血小板(PLT)141×109/L。生化檢查：總蛋白 (TP)58 g/L，白蛋白(ALB)34.3 g/L，鉀離子(K+)5.91 mmol /L，血糖(GLU)11.02 mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間(PT)11.3 sec，血漿凝血酶原活動度(PT%)79.1%，凝血酶原比率(PT-R)0.98，凝血酶原國際標準比值(PT-INR)0.98 INR，活化部分凝血活酶時間(APTT)23.4 sec，纖維蛋白原(FIB)3.3 g/L，凝血酶時間測定(TT)17.0 sec，血漿抗血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)24.6mg/mL，纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)18.70 μg/mL，血漿D-二聚體定量(D-Dimer)7.40 mg/L。ECG：(1)異位心律；(2)心房撲動呈 4：1-6：1 下傳；(3)ST-T改變；(4)左心室高電壓。超聲心動圖：靜息狀態(tài)下，左房大，檢查過程中心律不齊，左室收縮功能正常，彩色血流示：二、三尖瓣少量反流。術(shù)前診斷為“左股骨粗隆間骨折、多發(fā)性腦梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓2級(極高危)、慢性阻塞性肺疾病、帕金森綜合征、血管性癡呆、癥狀性癲癇、頸內(nèi)動脈粥樣硬化并斑塊形成”，擬行“股骨骨折閉合復位髓內(nèi)針固定術(shù)”。

術(shù)前一天訪視(2020-09-01)：患者嗜睡，喚醒后反應(yīng)遲鈍。血壓165/100mmHg，雙肺聽診不清。左側(cè)髖關(guān)節(jié)、會陰部及膝關(guān)節(jié)可見大片瘀斑血腫，血常規(guī)(當天)：RBC 1.97×1012/L，HB 60g/L，HCT 18.9%，平均紅細胞體積(MCV)95.90 fL，平均紅細胞血紅蛋白量(MCH)30.50pg，血小板(PLT)149×109/L，血小板體積(PCT)0.16%，C反應(yīng)蛋白(CRP)75.61 mg/L?；颊叻寐輧?nèi)酯 10 mg/日，呋塞米10 mg/日，多巴絲肼片0.125 g/日，左乙拉西坦片0.25 g/日。插管條件可，脊柱無畸形，無皮膚感染，但胸膝側(cè)臥放置困難。

麻醉過程：入院第5天實施手術(shù)(2020-09-02)?；颊呷胧液笠庾R狀態(tài)不清，連接監(jiān)護儀顯示BP 148/83 mmHg，HR 71 次/分，RR 16 次/分，SpO295%。而后行頸內(nèi)靜脈穿刺并置管，左側(cè)橈動脈穿刺并置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，測動脈血氣提示：PH7.36，PCO241 mmHg，PO295 mmHg，Na+148 mmol/L，K+4.5 mmol/L，Ca2+1.20 mmol/L，Glu 6.9mmol/L，Lat 0.9 mmol/L，Hct 18%，HCO3-23.2 mmol/L，TCO224.5 mmol/，BEecf -2.2 mmol/L，SO2C 97%，THbc 59 g/L，遂立即輸注紅細胞懸液 600 mL，血漿100 mL。與此同時開始麻醉，囑患者去枕右側(cè)臥位后于L3-4間隙行旁正中入路穿刺，取 0.75% 布比卡因 1 mL與腦脊液混合至3 mL，緩慢推注 2 mL，而后向頭側(cè)置入硬膜外導管 4 cm。手術(shù)期間靜脈泵注去甲腎上腺素 40~120μg/h，維持血壓至140-160/60-80 mmHg。手術(shù)開始前10min患者出現(xiàn)室性早搏，隨即給予靜脈注射利多卡因 50 mg控制心室率。手術(shù)開始50min時測第二次動脈血氣示：PH 7.34，PCO241 mmHg，PO293mmHg，Na+144mmol/L，K+6.4 mmol/L，Ca2+1.01 mmol/L，Glu 7.5mmol/L，Lat 1.3mmol/L，Hct 21%，HCO3- 22.1 mmol/L，TCO223.4 mmol/L，BEecf -3.7 mmol/L，SO2C 97%，THbc 69g/L。立即給予 10% 葡萄糖酸鈣 1 g靜脈泵注。麻醉開始后90min時靜脈滴注泮托拉唑鈉60 mg，120min時硬膜外給予試驗量2mL利多卡因觀察，無異常后追加0.75%布比卡因與2%利多卡因1：1混合液3mL。術(shù)畢測動脈血氣示：PH 7.34 PCO239mmHg，PO2116mmHg，Na+148mmol/L，K+4.7 mmol/L，Ca2+1.14 mmol/L，Glu 7.5mmol/L，Lat 1.2mmol/L，Hct 26%，HC21 mmol/L，TCO222.2 mmol/L，BEecf -4.8 mmol/L，SO2C 98%，THbc 86g/L。手術(shù)時間為75min，麻醉時間為170min，術(shù)中輸異體血700 mL，乳酸林格鈉500 mL，失血100 mL，尿量150 mL。術(shù)后給予舒芬太尼80 μg、格拉斯瓊6mg、納美芬0.01mg、酮咯酸氨丁三醇150mg用生理鹽水稀釋到100 mL后用于自控靜脈鎮(zhèn)痛。

術(shù)后隨訪：第1天，患者精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，VAS評分0分，復查血常規(guī)及電解質(zhì)示RBC 2.86×1012/L，HCT 25.8%，HB 88g/L，K+4.09 mmol/L。術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)附近瘀斑較前加重，囑患者立即停用抗凝藥物并輸注紅細胞懸液400 mL。術(shù)后第6天復查RBC 3.68×1012/L，HCT 35.1%，HB 110g/L。術(shù)后第12天患者出院。

2 討論

(1)盡早手術(shù)

老年患者股骨骨折主要面臨的問題是基礎(chǔ)疾病多以及各臟器機能衰退，而較長時間臥床會進一步增加不良事件的發(fā)生，在確保安全的前提下盡早手術(shù)是減少骨折及其相關(guān)并發(fā)癥的主要措施。最近一項研究發(fā)現(xiàn)，老年患者骨折48 h內(nèi)手術(shù)不僅可以縮短住院時間，而且對患者的預后有極大的幫助[1-3]。因此，盡早手術(shù)治療，對于此類患者是有益的。

(2)嚴重貧血的危害及緊急處理

在臨床中高齡老年患者往往骨折后慢性失血顯著，術(shù)前貧血嚴重，是否要繼續(xù)延遲手術(shù)，這是目前臨床麻醉中遇到最棘手的問題之一。本病例，我們采取了邊輸血治療，邊積極手術(shù)的策略。

老年患者股骨骨折應(yīng)注意隱性失血的嚴重性，尤其是高齡女性患者[4]。老年病人器官功能衰退以及基礎(chǔ)疾病多，這就使得老年患者貧血的臨床癥狀不典型及對貧血的耐受性差，然而貧血可以從多途徑、多系統(tǒng)影響病人的預后及康復，比如會造成腦細胞缺氧進一步導致認知功能障礙，或者引起原有疾病病情的加重，甚至增加死亡的風險等等[5]。術(shù)前或者術(shù)中輸血是最主要的治療途徑，相關(guān)文獻指出老年患者HB<80g/L 時就應(yīng)該給予輸血治療[6]。

(3)麻醉方法的選擇

全身麻醉、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯均可作為老年患者股骨骨折術(shù)中的麻醉方式，然而麻醉在服務(wù)于患者的同時也作為一種應(yīng)激源參與術(shù)中及術(shù)后。不同的麻醉方式對患者所造成的應(yīng)激程度是不一樣的。全身麻醉雖然術(shù)中鎮(zhèn)痛效果確切，但其主要作用的機制是抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。由于老年病人生理病理的復雜性，因此全麻術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均較高[7]。單純硬膜外阻滯麻醉如今很少單獨應(yīng)用于老年患者的下肢骨折術(shù)中，相關(guān)文獻報道其術(shù)中循環(huán)波動大，可能與起效時間長，阻滯效果不完善以及平面不好控制有關(guān)[8]。神經(jīng)阻滯麻醉常推薦作為一種輔助麻醉方式應(yīng)用于全身麻醉或術(shù)后鎮(zhèn)痛，若單用神經(jīng)阻滯往往需要阻滯多部位才能滿足下肢手術(shù)的需要，這在一定程度上很考驗麻醉醫(yī)生的技術(shù)，此外也需要更多的時間進行麻醉[9]。相比于上述幾種麻醉方式，腰-硬聯(lián)合麻醉不僅對老年患者術(shù)后認知功能影響小，而且平面好控制，起效快，相關(guān)指南指出老年患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)在無腰麻禁忌證的前提下應(yīng)首選椎管內(nèi)麻醉，此外，在不影響麻醉效果的情況下盡量減少腰麻藥物的劑量能夠在一定程度上保證高齡患者生理功能的穩(wěn)態(tài)[9-11]。筆者發(fā)現(xiàn)，取 0.75% 布比卡因1 mL與腦脊液混合至3 mL，蛛網(wǎng)膜下緩慢推注 2 mL，這種腰麻液的配比及給藥的劑量對此類下肢骨折老年患者的麻醉效果更優(yōu)，循環(huán)影響更小。若使用非腦脊液稀釋同等劑量 5mg的布比卡因腰麻液，或用腦脊液稀釋不同劑量的布比卡因，其麻醉效果或血流動力學的穩(wěn)定性均欠妥。由于老年患者椎間隙的骨化，正中入路穿刺往往困難增加，而本病例所采用的旁正中入路穿刺在一定程度上能夠提高老年患者腰硬聯(lián)合穿刺的成功率及置管的成功率，其主要原因是避開了骨化的脊上韌帶與脊間韌帶，相對的增加硬膜外隙的距離等[12]。

(4)高血鉀的產(chǎn)生原因、危害和處理

高鉀血癥的發(fā)生往往與鉀離子排泄障礙及細胞內(nèi)外鉀離子的異常轉(zhuǎn)運有關(guān)，其臨床癥狀不典型，主要影響心肌及心臟的功能，重者可以發(fā)生心臟驟停。就本病例而言，患者術(shù)前服用保鉀利尿劑螺內(nèi)酯，術(shù)中輸注血制品等均易引發(fā)血鉀的升高，而我們術(shù)中靜脈泵注葡萄糖酸鈣在緩解高鉀血癥的同時，也在一定程度上穩(wěn)定心肌細胞的膜電位，從而能夠在一定程度上預防惡性心率失常的發(fā)生[13-14]。

(5)房撲的危害及應(yīng)對措施

房撲主要從以下幾個方面對人體產(chǎn)生影響：房撲常有不穩(wěn)定傾向，有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榉款潱环繐浠颊咭部梢援a(chǎn)生心房血栓，進而引起體循環(huán)的栓塞；不利于心房泵的作用，使流入心室的血流量降低，從而影響心臟前負荷；在一定程度上增加心室率，當心室率過快時可誘發(fā)心絞痛及充血性心力衰竭，進一步影響血流動力學的穩(wěn)定性，甚者可以產(chǎn)生更嚴重的危害[15]。因此，控制房撲患者的心室率比復率更重要，而靜脈給藥是治療長期房撲患者的首選治療方法，相關(guān)文獻指出靜脈給予胺碘酮抗心律失常的效果更優(yōu)，且對肝肺毒性小，因此靜脈給予胺碘酮可作為長期房撲的首選用藥[16-17]，由于該患者術(shù)中心室率不快且血流動力學較穩(wěn)定，因此術(shù)中以觀察為主，胺碘酮備用。

綜上所述，術(shù)中維持血容量及血壓的穩(wěn)定是處理老年患者股骨骨折麻醉中的關(guān)鍵，低劑量的布比卡因單次脊髓麻醉在一定程度上緩解了其他麻醉方式對血流動力學的影響，與此同時可將旁正中入路穿刺作為穿刺困難的備選方法之一。