心悸驗案2則

張惠玨，袁宏偉

(1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

心悸病名首見于漢代張仲景《傷寒論》，稱之為“心動悸”“心下悸”及“驚悸”等，指心氣血陰陽虧虛，或痰飲瘀血阻滯致心神失養(yǎng)，出現(xiàn)心中悸動不安甚則不能自主，常伴有胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈等癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學中各種原因引起的心律失常，如心動過速、心動過緩、期前收縮、心房顫動以及心功能不全等，均屬“心悸”范疇[1]。炙甘草湯為《傷寒論》中治療心動悸、脈結代的名方，生脈散治療氣陰兩虛證，臨床也常用于治療冠心病、心律不齊等屬氣陰兩虛者?，F(xiàn)將筆者跟師學習中相關典型病案2則介紹如下。

案1患者肖某，女，49歲，主因“心悸間斷發(fā)作10年，加重1周”就診。

患者自訴10年前曾因心悸頻發(fā)，伴胸悶氣短，下肢水腫，于當?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷為“風濕性心臟病，二尖瓣中度狹窄伴關閉不全”，予強心利尿等治療后好轉出院，出院后間斷服用強心利尿藥，心悸胸悶癥狀時有反復，曾多次住院治療。就診前1周，患者無明顯誘因出現(xiàn)心悸癥狀加重，胸悶氣短，動則尤甚，不能平臥，休息后稍有緩解，口干不欲飲，倦怠乏力，少氣懶言，面色少華，惡寒無發(fā)熱，腹脹腹痛，形寒肢冷，下肢水腫，寐差，納可，小便量少，大便2日未行。舌質淡暗，苔薄白，脈細數(shù)無力。

查體：心率98次/分，律不齊，心尖部可聞及收縮期及舒張期雜音，雙下肢水腫(++)。

西醫(yī)診斷為：風濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關閉不全。中醫(yī)診斷為：心悸，辨證屬心血不足，心脈失養(yǎng)證。治以補血養(yǎng)心，益氣安神，方用炙甘草湯加減，處方如下：炙甘草10g，桂枝 6g，生姜 10g，麥冬 15g，酸棗仁 10g，西洋參 6g，生地 20g，葶藶子 10g(包煎 )，茯苓 10g，豬苓 10g，防己 10g，益智仁15g。共5劑，每日1劑，300mL水煎服，分2次早晚飯后溫服。

二診：患者訴心悸氣短癥狀顯著減輕，小便量增多，下肢水腫(+-)，手足四末微涼，無明顯腹脹，偶咳吐涎沫，睡眠情況改善，舌淡紅，少許白苔，脈細弱。原方生姜加至20g，加干姜10g以溫陽利水，加瓜蔞皮10g、枳殼15g以寬胸化痰。繼服7劑。兩周后隨訪，患者訴心悸緩解未復發(fā)，雙下肢無水腫，心功能改善，可下床行走，可平臥，自覺氣力增加。

按：中醫(yī)理論體系中并無風濕性心臟病這一病名，但其臨床表現(xiàn)有心悸，氣虛，頭暈乏力，不能耐勞，呼吸因難，甚則頸靜脈怒張、肝脾腫大，下肢浮腫，渴飲尿少等，從病名上，歸屬于“心悸”“氣喘”“怔仲”“痰飲”“水腫”等證型范疇[2]。清代張璐記載：“心不惕惕然跳，筑筑然動，怔怔忡忡，本無所悸，自心動而不寧，即所謂悸也。”《醫(yī)學入門》指出：“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝”，認為心氣不足、心血虧虛為心悸病因。炙甘草湯主治心動悸、脈結代，本案患者雖無結代脈，但證屬心悸，脈細數(shù)無力，屬虛證，也屬于炙甘草湯證。方中炙甘草補氣益心，生地滋陰補血養(yǎng)心，二者合用益氣養(yǎng)血；西洋參益心氣，補脾氣，較人參比兼能補陰而不助熱，更適合非救脫的補益元氣，以酸棗仁代替麻仁，配伍麥冬，養(yǎng)心安神，養(yǎng)心血，滋心陰，充心脈；佐以桂枝、生姜辛行溫通，溫心陽，滋而不膩；豬苓、茯苓、防己、葶厲子利水滲濕消水腫，防己尤宜于下肢水腫、小便不利者；益智仁暖腎溫脾，與生姜等同用治療脾胃虛寒，脘腹冷痛。辨證準確，用藥得當，患者服藥后癥狀好轉，生活質量改善。

案2患者楊某，女，56歲，主因“間斷心悸2月余，加重伴頭暈3天”就診。

患者自訴間斷心悸不適2月余，心慌氣短，無明顯胸悶憋氣，每于活動后頻發(fā)，休息后可緩解，3天前因情緒激動后心悸發(fā)作次數(shù)增多，伴頭暈，心煩口渴，時有汗出，納少，寐差，小便短赤，大便干，舌暗紅少苔，脈弦。既往冠心病病史3年，未系統(tǒng)用藥，高血壓病史5年，規(guī)律服用絡活喜等降壓藥，近期未監(jiān)測血壓。

查體：心率105次/分，律不齊，血壓155/90mmHg，心電圖示：1、室性期前收縮；2、ST-T段改變。

西醫(yī)診斷為：冠心病、心律失常、高血壓病，中醫(yī)診斷為心悸，辨證屬氣陰兩虛證。治以益氣養(yǎng)陰，平肝潛陽，方用生脈散加味，處方如下：天麻 10g，白芍 15 g，鉤藤 12g，茯苓 15g，西洋參 10g，麥冬 15g，當歸 15g，五味子 12g，柏子仁 10g，酸棗仁10g，梔子10g，黃芩 10g。共7劑，每日1劑，300mL水煎服，分兩次早晚飯后溫服。

二診：病人訴心悸癥狀發(fā)作次數(shù)減少，頭暈汗出稍有好轉，納少，不欲飲食，大便1日1-2次，稍有便溏，入睡困難，夜間多夢，舌淡紅，苔白，脈弦滑，血壓135/95mmHg，心率89次/分，心電圖示心肌缺血，偶發(fā)室早。前方去梔子、黃芩苦寒之品，加白術10g、砂仁6g后下以益氣健脾，促進食欲，遠志15g、合歡花10g以增強原方養(yǎng)心安神之效，再服7劑。

三診：患者訴心悸癥狀基本消失，頭暈較前大有好轉，無明顯汗出，睡眠情況好轉，納可，舌淡，少苔，脈弦。原方不變再服7劑。后隨訪心悸頭暈等癥未復發(fā)。

按：該患者屬心氣陰兩虛，心氣不足則心慌氣短，心血不足，不能濡養(yǎng)心脈則心悸失眠，心失滋養(yǎng)，搏動紊亂，加之肝陽上亢，肝火內擾，故頭暈，故治應益氣養(yǎng)陰，平肝潛陽，主方用生脈散加味。生脈散最早出現(xiàn)于張元素《醫(yī)學啟源》[3]“麥門冬，氣寒，味微苦甘，治肺中伏火，脈氣欲絕，加五味子、人參二味，為生脈散，補肺中元氣不足”。古代多用于治療暑月熱傷元氣，癥見汗多、短氣、眼黑、肢體痿軟等，如李東垣在《內外傷辨惑論》中所述“圣人立法，夏月宜補者，補天真元氣，非補熱火也，夏食寒者，是故以人參之甘補氣，麥門冬苦寒熱瀉補水之源，五味子之酸清肅燥金，名曰生脈”[4]，現(xiàn)代則常用于治療心血管疾病。生脈散益心氣，斂心陰止汗，人參性味甘溫，該患者屬陰虛有熱，故用西洋參代替，其藥性甘涼，補心氣養(yǎng)心陰，麥冬甘寒，養(yǎng)陰清熱生津，二者合用可加強益氣養(yǎng)陰之功效；五味子斂陰止汗，三藥合用，一補一潤一斂，益氣養(yǎng)陰，斂陰止汗，汗止陰存；天麻、鉤藤平抑肝陽、清心包之火，瀉肝經之熱；茯苓寧心安神，柏子仁與酸棗仁皆味甘性平和，主入心經，均養(yǎng)心安神、止汗生津，其中柏子仁質潤可治便秘，酸棗仁味酸長于止汗，各顯其彰；白芍斂陰止汗，可治陰虛盜汗，且養(yǎng)血斂陰，抑肝陽，與當歸合用，補血養(yǎng)血；梔子、黃芩清肝瀉火，以折其亢陽。

現(xiàn)代藥理學研究表明，生脈散中人參、麥冬可促進兒茶酚胺的釋放，延長絕對不應期，抑制異位起搏點，消除折返，控制室性早搏，可增加心肌與膈肌收縮力，改善心肌缺血，提高缺血心肌耐受力，還具有抗氧自由基和抗脂過氧化的作用，能降低心肌糖原代謝，增加心肌能量供給；五味子能增強機體對非特異性刺激的防御能力，有增強腎上腺皮質功能及促進免疫功能的作用，對氧自由基的損傷具有拮抗作用。由此可見生脈散可降低心肌耗氧量，增強心肌收縮力，保護缺血、損傷、壞死心肌，通過改善血流動力學，提高機體免疫功能，調節(jié)交感神經與迷走神經之間的平衡，有效緩解心律失常癥狀[5]。炙甘草湯中主要藥物生地黃有鎮(zhèn)靜降壓、抗炎、強心利尿作用，具有增強機體免疫力的功能；麥冬可提高機體抗缺氧能力，增加冠脈血流，抗心律失常及改善心功能；黨參能雙向調節(jié)血壓、神經，具有抗缺氧功能；阿膠補血作用顯著，其療效甚至優(yōu)于口服補鐵藥物；炙甘草具有顯著的抗心律失常作用[6]。炙甘草湯的提取物對心肌細胞膜的鈉離子通道起抑制作用，減少鈣離子內流，增加鉀離子外流，阻滯β受體激動，抑制交感神經興奮，具有抗心律失常作用，對改善各種伴隨癥狀有明顯優(yōu)勢；能有效降低心腔內異位起搏點的興奮性，調節(jié)心肌細胞的電傳導功能，并能抑制心臟重構，雙向調節(jié)心臟的各種心律失常[7]。

心悸根據病情的輕重，又有驚悸、怔忡之分，病情較輕者為驚悸，常有外因誘發(fā)，時作時止；病情較重者為怔忡，常無明顯誘因，持續(xù)存在。漢代張仲景在《金匱要略》“驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治”篇中，首次提出“驚悸”一詞，“寸口脈動而弱，動則為驚，弱則為悸”，宋代嚴用和在《濟生方·驚悸怔忡健忘門》中提出“怔忡”病名，“夫怔忡者，此心血不足也。蓋心主于血，血乃心之主，心乃形之君，血富則心君自安矣。多因汲汲富貴，戚戚貧賤，又思所愛，觸事不意，真心虛耗，心帝失輔，慚成怔忡，怔忡不已，變生諸證，……皆心病之貧”[8]。心悸病機多為本虛標實，氣血陰陽虧虛為其本，正虛基礎上又可兼見痰飲、火熱、血瘀等邪實。本文中生脈散與炙甘草湯均有補氣養(yǎng)陰功效，兩者均針對脈虛氣弱之癥，生脈散主升脈中之氣[9]，但生脈散因配伍五味子，長于斂肺止咳，偏于清補，除此之外臨床常用于治療急性心肌梗死、心源性休克、中毒性休克、失血性休克及冠心病、內分泌失調等病屬氣陰兩虛者，炙甘草湯則偏于溫補，益氣養(yǎng)陰作用更強，重在治本，陰虛內熱者不宜，臨床運用可對比斟酌選用。