韓冰運(yùn)用交通陰陽二蹺法治療圍絕經(jīng)期失眠臨證經(jīng)驗(yàn)

葉雨欣，李沛霖

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300000)

0 引言

圍絕經(jīng)期失眠是指處于這一特殊生理階段的女性出現(xiàn)持續(xù)性的睡眠質(zhì)量不滿意為主要癥狀的疾病，在臨床較為常見，表現(xiàn)為入睡困難或多夢易醒、醒后無法入睡，甚則徹夜不寐[1]。據(jù)研究表明，女性圍絕經(jīng)期失眠的發(fā)生率高達(dá)37.0%-75.0%，高于女性其他生理階段[2]。失眠也是國內(nèi)圍絕經(jīng)期女性最常出現(xiàn)的精神系統(tǒng)癥狀，常引起患者焦慮、抑郁，導(dǎo)致神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等人體系統(tǒng)失調(diào)發(fā)生疾病，嚴(yán)重影響著圍絕經(jīng)婦女的身心健康[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為圍絕經(jīng)期是女性一生中的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，在這個期間，身體、心理和社會作用發(fā)生重大改變，包括生育終止、生理功能衰退、社會作用改變、體型改變等，不同的社會和文化價值影響著圍絕經(jīng)期的女性。持續(xù)性的睡眠障礙可能導(dǎo)致抑郁、心血管疾病、老年癡呆的風(fēng)險增大，目前西醫(yī)依賴鎮(zhèn)靜催眠藥物、或是雌激素替代療法，療效局限，不僅會出現(xiàn)藥物依賴、成癮，還可能產(chǎn)生耐藥性，甚至增加患癌風(fēng)險[3]。中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期失眠目前具備療效顯著、副作用小的優(yōu)勢。

1 圍絕經(jīng)失眠的發(fā)病機(jī)制及主要治療方法

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)病機(jī)制歸根結(jié)底為雌激素的降低，“下丘腦-垂體-卵巢”生殖軸的衰退導(dǎo)致調(diào)節(jié)功能失代償，這是一系列復(fù)雜的生物學(xué)過程，雌激素在其中發(fā)揮著重要作用[4-5]。女性在圍絕經(jīng)期，體內(nèi)雌激素水平下降，“下丘腦-垂體-卵巢”生殖軸功能失調(diào)，影響植物神經(jīng)功能支配臟器功能的作用，導(dǎo)致了人體出現(xiàn)精神心理癥狀，例如失眠。甾體激素與神經(jīng)遞質(zhì)以及神經(jīng)多肽之間的復(fù)雜的相互作用，是植物神經(jīng)功能紊亂的基礎(chǔ)[6]。圍絕經(jīng)期失眠的產(chǎn)生被認(rèn)為是由于雌激素通過中樞神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)揮了調(diào)節(jié)睡眠的作用，但是具作用機(jī)制尚不明確。雌激素通過雌激素受體(estrogen receptor，ER)發(fā)揮對靶組織的作用，據(jù)研究，女性全身有400多個部位的組織和器官的細(xì)胞膜上存在ER，當(dāng)ER減少時，這些器官和組織就會發(fā)生退行性變或代謝紊亂，導(dǎo)致女性在心理、精神、內(nèi)分泌等功能失調(diào)而導(dǎo)致失眠[6]。由此可知，雌激素及其受體是圍絕經(jīng)期失眠的主要發(fā)病機(jī)制。雌激素目前在治療圍絕經(jīng)期失眠時被廣泛應(yīng)用，能夠有效改善睡眠質(zhì)量，減少患者多夢易醒、醒后再難入睡、睡眠質(zhì)量差的癥狀，但是療效有限，臨床研究表明，有效率僅在30%-60%左右，雌孕激素的聯(lián)合應(yīng)用也可改善圍絕經(jīng)期女性的睡眠質(zhì)量，在臨床被廣泛應(yīng)用，也可改善烘熱汗出等伴隨癥狀。

2 圍絕經(jīng)失眠的病因病機(jī)及陰陽交通二蹺法

圍絕經(jīng)期失眠屬中醫(yī)學(xué)中“不寐”“經(jīng)斷前后諸證”范疇[8]，當(dāng)代醫(yī)家普遍認(rèn)為病位在肝、心、腎，主要病機(jī)為肝腎虧虛[9]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸捌咂呷蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”柴松巖教授在清代沈堯封《女科輯要》“腎生最先、腎足最遲、腎衰獨(dú)早”的觀點(diǎn)基礎(chǔ)上提出“腎之四最”學(xué)說，即“腎生最先”“腎足最遲”“腎衰最早”“腎最需護(hù)”，指出腎為女子先天之本，應(yīng)當(dāng)注重固護(hù)腎氣、維持氣血陰陽之平衡[10]?！秲?nèi)經(jīng)》云：“肝者，罷極之本，魂之居也?！鼻宕迫荽ā堆C論·寤寐》云：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂反于肝。若陽浮于外，魂不入肝，則不寐，其證并不煩躁，清睡而不得寐，宜斂其陽魂，使入于肝?！备尾匮δ艿恼Ｅc失眠的發(fā)病直接相關(guān)。肝藏血，血舍魂。心在五藏中高居君主尊位，乃五藏之首，重中之重，為神與血脈之大主之藏，尚且與肝在生理病理上息息相關(guān)。血滋精生，精可生血，精血二者生化從一，腎匿精，肝儲血，肝腎同源。心陽從上而下溫煦于腎陰，腎陰自下而上滋濟(jì)心陽，心與腎之陰陽互為交濟(jì)，則陰陽循環(huán)平秘。故有所言之，肝心腎三藏之間生理相關(guān)病理緊連。而根據(jù)研究表明，當(dāng)世醫(yī)家在治療圍絕經(jīng)期綜合征時，多用補(bǔ)虛藥，安神藥、清熱藥次之，提示在臨床治療圍絕經(jīng)期失眠的藥物選擇以補(bǔ)虛類、安神類及清熱類為主力，而補(bǔ)虛藥為重中之重。根據(jù)藥物性味歸經(jīng)反推，該病的病位主要在心、腎、肝，是由腎精虧虛而致的陰陽失調(diào)所致[9]。

韓冰教授，全國500名老中醫(yī)專家、國務(wù)院特貼專家之一，從醫(yī)六十余年，對于奇經(jīng)八脈理論、沖任學(xué)說研究透徹，對于婦科疑難雜癥、月經(jīng)不調(diào)、婦科癥瘕等病的診治造詣頗深，筆者有幸跟隨在側(cè)學(xué)習(xí)多年，對韓冰教授運(yùn)用交通陰陽二蹺法治療圍絕經(jīng)期失眠的經(jīng)驗(yàn)拾萃整理如下。

《景岳全書·命門余義》云：“命門為經(jīng)血之海……然命門為元?dú)庵?，為水火之宅。五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)。”腎為五臟陰陽、十二經(jīng)脈的根本，韓冰教授從奇經(jīng)八脈出發(fā)，認(rèn)為婦女絕經(jīng)前后正處“七七之時”，腎陰不足，天癸漸竭，素體陰虛者或多產(chǎn)房勞者，數(shù)脫于血，肝腎同居下焦，乙癸同源，又憂思焦慮，失眠而致營陰內(nèi)耗，腎陰日益虧虛，虛陽上越，心腎不交。陰蹺脈稟足少陰腎經(jīng)的脈氣而別出，溝通陰陽，司人體睡眠與覺醒，入腦則與腦共同主持眼目開合，維持人體正常睡眠，腎陰不足，陰不為陽，陽維偏亢，表現(xiàn)為失眠[6]。故韓冰教授立交通陰陽二蹺法，方以二仙湯為基礎(chǔ)，加以安神定志的藥物，使得陰陽二蹺交通，則眼瞼闔，不寐得解。

3 醫(yī)案舉隅

病案舉隅：患者王某，女，49歲，已婚，G2P1，1子體健。既往月經(jīng)規(guī)律，5-6天/30天，無痛經(jīng)，LMP：2020年5月，斷經(jīng)半年，否認(rèn)斷經(jīng)后陰道出血及排液。2020年11月21日初診。主訴：夜寐不安1年余?；颊?年前因工作壓力增大、身體勞累出現(xiàn)夜寐不安、入睡困難、多夢易醒，自服艾司唑侖20mg可入睡4-5h，但醒后疲乏感嚴(yán)重，后藥效漸無，發(fā)展為徹夜不寐，每夜最多睡1h?？滔拢夯颊呷胨щy，多夢易醒甚至徹夜不寐，伴陣發(fā)性烘熱汗出，急躁易怒，納寐差，大便3日未行，無腹脹，小便頻數(shù)，無尿痛，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：不寐病，辨證為心腎不交、陰陽二蹺失調(diào)。治以養(yǎng)陰清熱，交通陰陽二蹺脈，方藥如下：仙茅 10g，仙靈脾 10g，知母 10g，川柏 10g，杭芍 10g，巴戟天 10g，當(dāng)歸 10g，遠(yuǎn)志 10g，酸棗仁 15g，丹參 30g，五味子 10g，生龍骨 30g，生牡蠣 30，蓮子心 6g，大黃 10g，日一劑。2020年11月28日二診：訴藥后潮熱減退，仍夜間盜汗，可在艾司唑侖輔助下入睡，凌晨易醒，醒后入睡難，大便已行，1周2次，無腹脹，上方加浮小麥30g，日一劑。2020年12月5日三診：艾司唑侖停藥1周，偶爾凌晨醒轉(zhuǎn)后仍能入睡，食欲不佳，大便一周3-4次，無腹脹，上方加郁李仁10g，制首烏15g，日一劑。2020年12月12日四診：可自行入睡，不易醒，但多夢，醒后有疲乏感，大便2-3日1行，質(zhì)干，上方加柏子仁、黃連各10g，日一劑。2020年12月19日五診：訴仍多夢，大便1日1行，質(zhì)軟，上方加夜交藤30g，日一劑。2020年12.26日六診：服藥平和，續(xù)服上方7劑，現(xiàn)電話隨診2月未再出現(xiàn)睡眠障礙。

按：韓冰教授認(rèn)為該患者正值七七之年，又因工作壓力勞傷心脾，腎水虧虛，不能上濟(jì)于心，心火亢盛，不能下交于腎，而陰蹺脈別出于足少陰，陰虛陽亢，陰陽蹺脈失調(diào)，以致陰陽不交的證候。治療應(yīng)補(bǔ)腎瀉火、交通陰陽蹺脈，方以二仙湯化裁而來，仙茅、仙靈脾、巴戟天溫腎陽、補(bǔ)腎精，知母、川柏泄腎火、滋腎陰，壯陽藥與滋陰瀉火藥同用，加以當(dāng)歸調(diào)理沖任，功在平衡陰陽；酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心血、安神除煩，交通心腎、陰陽二蹺；加丹參、五味子補(bǔ)斂心氣；杭芍酸甘斂陰，更為引陽入陰之意；大黃瀉熱通便；生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神；蓮子心蓮子芯交通心腎，水火既濟(jì)，不寐可解。本方補(bǔ)腎瀉火、交通陰陽，適用于陰陽二蹺失調(diào)的圍絕經(jīng)期失眠。二診患者訴仍夜間盜汗，加浮小麥養(yǎng)心安神兼以止汗；三診患者訴大便仍質(zhì)干難解，加郁李仁、制首烏潤腸通便；四診加柏子仁潤腸通便，黃連清熱除煩；五診訴夢多不安，加夜交藤以養(yǎng)血安神，主治夜寐多夢。全方滋陰與清虛熱同行，補(bǔ)腎氣溫而不燥，滋而不膩，共奏溫腎補(bǔ)陽，滋陰降火，養(yǎng)心安神，交通陰陽之效。

4 總結(jié)

圍絕經(jīng)期是女性一生中非常重要的生理階段，激素水平的變化以及環(huán)境的改變影響著生活質(zhì)量，睡眠障礙已經(jīng)成為最主要的因素之一，不加以重視，可以發(fā)展為嚴(yán)重的心身疾病、對心腦血管健康也存在威脅。西醫(yī)學(xué)主要以激素替代療法以及鎮(zhèn)靜安眠藥物為主，復(fù)發(fā)率高，并且增加了患乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等疾病的風(fēng)險[11]。而有研究表明，二仙湯具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的功效，對雌激素有一定的調(diào)節(jié)作用，本身卻無激素樣物質(zhì)，相比較于西醫(yī)的激素替代療法具備一定優(yōu)勢[5]。韓冰教授行醫(yī)授數(shù)十載，常以奇經(jīng)八脈理論作為辨治疾病的切入點(diǎn)，常能獨(dú)辟蹊徑，化解奇癥。在治療圍絕經(jīng)期失眠時，韓冰教授在補(bǔ)腎瀉火的基礎(chǔ)上，巧妙地從陰陽二蹺脈著眼，病陰蹺者，重視養(yǎng)通心腎，交通陰陽二蹺，陰陽交，則眼瞼闔，不寐得解。韓冰教授對交通陰陽二蹺法的運(yùn)用拓展了中醫(yī)藥對于該病的辨證思路。