肛周疾病術(shù)后切口疼痛新進(jìn)展

張梅，廖理芳

（1.合肥市第二人民醫(yī)院 普外三科，安徽 合肥 230011；2.合肥市第二人民醫(yī)院 普外科，安徽 合肥 230011）

0 引言

近年來(lái)，由于不良的飲食與排便習(xí)慣、快節(jié)奏的生活方式和高壓力的工作環(huán)境等[1]眾多因素所帶來(lái)的影響，使得臨床中較為常見(jiàn)的結(jié)直腸肛門疾病(主要包括了結(jié)直腸癌、痔、肛周膿腫、肛瘺、肛裂等)患者的總?cè)藬?shù)持續(xù)升高。據(jù)相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，我國(guó)現(xiàn)階段結(jié)直腸肛門部疾病人群的患病率達(dá)到了50.10%，手術(shù)治療仍是目前臨床上治療肛腸疾病患者最為有效的手段，但是，由于手術(shù)難度較大、切口較深，且肛周較為敏感，所以，術(shù)后疼痛已經(jīng)成為該類患者在接受手術(shù)治療后最為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，給患者造成的痛苦與肛門功能損傷均較為嚴(yán)重，同時(shí)，這也給患者自己及廣大肛腸?？婆R床醫(yī)護(hù)人員造成了十分嚴(yán)重的顧慮和困擾。為處理這些問(wèn)題，下面本文就對(duì)肛周疾病術(shù)后疼痛的具體引發(fā)原因及其處理對(duì)策做一綜述如下。

1 肛周疾病術(shù)后疼痛的對(duì)癥處理措施

1.1 中醫(yī)專科治療。中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為：“通則不痛”，氣滯血瘀以及濕熱滯留導(dǎo)致機(jī)體於堵是引發(fā)肛腸疾病術(shù)后疼痛的主要原因；臨床中在治療肛周疾病術(shù)后疼痛期間，多以梳理脈絡(luò)通暢，推動(dòng)氣血運(yùn)行、消腫止痛、清熱解毒等為主要手段?，F(xiàn)階段，中醫(yī)專科臨床醫(yī)生使用較多的治療方法主要包括了針灸、針灸聯(lián)合穴位埋線、針灸聯(lián)合中藥熏洗、耳穴埋豆、穴位貼敷等。錢雄杰[2]研究表明，針刺承山、長(zhǎng)強(qiáng)、次髎、三陰交及百會(huì)穴不僅能夠有效減輕痔術(shù)后患者的疼痛程度，還能夠降低其術(shù)后不良事件的發(fā)生；吳君怡[3]等對(duì)36例痔術(shù)后患者采用電針圍刺病灶邊緣，發(fā)現(xiàn)治療后8h內(nèi)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、治療后24 h及48 h的VAS評(píng)分、首次排便的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組；張錦[4]對(duì)肛腸疾病患者在術(shù)后選用黃柏、苦參、黃芩、黃連、川芎熏洗結(jié)合針刺痔瘡穴，比較對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后切口滲血、水腫、疼痛的持續(xù)時(shí)間及切口愈合康復(fù)的時(shí)間均明顯縮短；林晶[5]使用苦參湯方熏洗聯(lián)合艾灸護(hù)理40例肛瘺患者，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及滿意度均明顯低于觀察組患者。綜上所述，中醫(yī)針灸、中藥熏洗、耳穴貼壓、穴位貼敷等方法對(duì)治療或者緩解肛周疾病術(shù)后疼痛的效果均較為明顯，但是，傳統(tǒng)的針刺、穴位埋線、耳穴埋豆等操作需要更為精準(zhǔn)的穴位定穴和中醫(yī)?？漆t(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作，對(duì)綜合醫(yī)院的肛腸科醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)存在一定的局限性[6]。

1.2 栓劑、膏劑等局部用藥及聯(lián)合輔助治療。栓劑、膏劑的使用是肛周疾病術(shù)后最為常見(jiàn)的輔助治療手段之一，特別是對(duì)于緩解術(shù)后局部的腫脹、疼痛等均具有十分明顯的效果，主要包括太寧栓、馬應(yīng)龍痔瘡栓、普濟(jì)痔瘡栓、肛泰栓、濕潤(rùn)燒傷膏等[7]。曲洪亮[8]對(duì)痔切除術(shù)后患者使用濕潤(rùn)燙傷膏涂抹換藥，發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后60 h內(nèi)的疼痛度、尿潴留的發(fā)生率及術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者。但是，伴隨著快速康復(fù)理念的興起，有很多臨床醫(yī)生開(kāi)始使用栓劑或者膏劑聯(lián)合其他相關(guān)輔助治療。徐志偉[9]聯(lián)合龍珠軟膏、肛泰軟膏、復(fù)方角菜酸酯乳膏等予以肛瘺患者術(shù)后切口應(yīng)用，認(rèn)為其用法對(duì)緩解肛瘺術(shù)后創(chuàng)面止血、減少炎癥分泌物的滲出、減輕疼痛、消除水腫都具有較為明顯的效果；廖春芝[10]等提出高滲硫酸鎂溶液濕熱敷及太寧栓納肛結(jié)合紅外線照射能夠明顯減輕產(chǎn)后急性痔瘡排便患者的疼痛感；唐俊[11]對(duì)肛裂術(shù)后患者使用太寧栓塞肛聯(lián)合黃連膏紗條換藥，發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后疼痛消失時(shí)間、出血消失時(shí)間及愈合時(shí)間與對(duì)照組患者相比明顯更優(yōu)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 口服藥物的使用?，F(xiàn)階段，臨床醫(yī)生對(duì)肛周疾病術(shù)后患者采用口服用藥以降低術(shù)后疼痛的報(bào)道也不少。早期陳恩碧對(duì)164例PPH術(shù)后患者給予消脫止一M治療,近期胡延娜[12]、段英華[13]等對(duì)混合痔術(shù)后患者采用口服地奧司明片結(jié)合馬應(yīng)龍痔瘡栓換藥，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后肛周切口的疼痛、水腫及肛門墜脹感是有明顯緩解效果的，觀察組患者術(shù)后愈合天數(shù)也早于對(duì)照組患者；金福樹(shù)[14]也提出口服七葉皂苷鈉片對(duì)治療肛周疾病術(shù)后肛門水腫、減輕創(chuàng)面滲液滲血、降低疼痛、促進(jìn)愈合也具有較好的效果；肖南輝[15]等對(duì)30例糖尿病的肛周膿腫手術(shù)患者實(shí)施加減口服自擬扶正托毒湯（主要成分包括了太子參、黃芪、麥冬等），并聯(lián)合黃苦痔消腫洗劑熏洗坐浴，發(fā)現(xiàn)其鎮(zhèn)痛、創(chuàng)面愈合時(shí)間及術(shù)后的復(fù)發(fā)率與對(duì)照組患者（術(shù)后僅有坐?。┫啾龋忻黠@的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；目前，臨床中針對(duì)肛周疾病術(shù)后患者，其口服用藥除了止痛藥就是地奧司明片這一類改善局部微循環(huán)的藥物；其他醫(yī)院具有很多自制的中藥方劑，但是，在市場(chǎng)上的應(yīng)用并不廣泛，且此類自制湯藥的安全性能及不良反應(yīng)等有關(guān)的研究較少，還有待進(jìn)一步的辨證應(yīng)用[16]。

1.4 止痛藥物的使用。肛周疾病術(shù)后止痛的最為直接且最為有效的方法就是注射或者口服止痛藥物。常用的鎮(zhèn)痛藥物分為阿片類和非阿片類，肛腸科最常用的阿片類藥物有地佐辛（最常用）、嗎啡、哌替啶、可待因、曲馬多等，該類藥物能夠及時(shí)鎮(zhèn)痛，止痛效果較好，但是，其毒副作用較多,常見(jiàn)的有惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、頭暈、定向障礙等，十分嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制等并發(fā)癥；但是，近年來(lái)也有觀點(diǎn)認(rèn)為阿片類藥物在使用后也很有可能誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏，加重術(shù)后疼痛，增加鎮(zhèn)痛藥物的需求，甚至是增加術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率，所以，阿片類藥物在肛周疾病術(shù)后的長(zhǎng)期使用目前尚有爭(zhēng)議。非阿片類鎮(zhèn)痛藥物主要是非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，臨床應(yīng)用較多者如酮咯酸氨丁三醇注射液、氟比洛芬酯、塞來(lái)昔布等，止痛效果較為良好，但是，對(duì)胃腸道黏膜的損傷較大，且具有肝腎毒性，可增加中風(fēng)的危險(xiǎn)性，因此，臨床中不宜長(zhǎng)期且大量地使用，以盡可能避免不良反應(yīng)的發(fā)生?，F(xiàn)階段，臨床醫(yī)護(hù)人員為了提高肛周疾病術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果和生活質(zhì)量，也在積極探索多模式的鎮(zhèn)痛方式。徐春燕[17]認(rèn)為多模式的鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)，可以明顯降低肝癌術(shù)后患者中重度疼痛的發(fā)生，同時(shí)，對(duì)患者術(shù)后的不良情緒也具有一定的改善作用；路強(qiáng)[18]對(duì)混合痔術(shù)后患者行舒芬太尼+鹽酸格拉司瓊連續(xù)靜脈滴注聯(lián)合納布啡肌肉注射，確實(shí)能夠較為明顯地減輕患者疼痛的劇烈程度，改善其術(shù)后睡眠，提高患者的滿意度；胡麗霞[19]提倡在肛周疾病患者的圍手術(shù)期中應(yīng)對(duì)其實(shí)施快速康復(fù)外科規(guī)范鎮(zhèn)痛，不僅包括多模式的鎮(zhèn)痛，還具有超前鎮(zhèn)痛。超前鎮(zhèn)痛是指同樣的鎮(zhèn)痛治療方法在術(shù)前使用比在術(shù)后應(yīng)用的效果更為理想，它更重視鎮(zhèn)痛干預(yù)的時(shí)間；而預(yù)防性鎮(zhèn)痛是指在疼痛發(fā)生之前所給予的持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛治療，覆蓋整個(gè)圍手術(shù)期間，它更看重鎮(zhèn)痛措施的實(shí)施質(zhì)量和持續(xù)時(shí)間。目前臨床中對(duì)于肛周疾病患者在圍手術(shù)期中使用超前鎮(zhèn)痛及預(yù)防性鎮(zhèn)痛的相關(guān)對(duì)比研究依舊較少，還需要進(jìn)一步探討、研究與完善。

1.5 鎮(zhèn)痛泵（PCA）。自控鎮(zhèn)痛泵利用計(jì)算機(jī)控制的微量泵調(diào)節(jié)麻醉鎮(zhèn)痛藥物注入劑量[20]，可以使血液中鎮(zhèn)痛藥物的濃度保持在一定的水平上；在此基礎(chǔ)上，患者可以根據(jù)自身的疼痛程度，自行按壓以增加一份額外的小劑量輸注，達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛效果。因此，鎮(zhèn)痛泵的治療使用更加具有個(gè)性差異化。路強(qiáng)[18]對(duì)60例混合痔患者行PCIA鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果較為良好，但是，也出現(xiàn)了4例患者嗜睡、13例患者頭暈、16例患者惡心嘔吐、13例患者尿潴留等不良反應(yīng)。從以上研究中可以看出，鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛效果是肯定有效的，能夠使患者更為舒適地渡過(guò)術(shù)后疼痛期；但是，也有較多的患者在應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛治療后，出現(xiàn)精神系統(tǒng)、消化道系統(tǒng)的相關(guān)不良癥狀甚至是出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)抑制等不良反應(yīng)；因此，自控鎮(zhèn)痛的用藥合理性及安全性還需要有醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)格把關(guān)；目前鎮(zhèn)痛泵的費(fèi)用不低，而醫(yī)保比例較少，這就對(duì)肛周疾病單病種付費(fèi)具有一定的影響，故現(xiàn)在臨床肛腸外科中應(yīng)用此類鎮(zhèn)痛方法不多。

2 展望

綜上所述，目前關(guān)于肛周疾病術(shù)后鎮(zhèn)痛的中西醫(yī)治療方法均有很多，但是，每種方法或多或少都存在著一定的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)。隨著人們對(duì)健康、舒適需求的不斷提高以及加速康復(fù)外科的飛快發(fā)展，醫(yī)護(hù)麻藥人員在臨床上會(huì)不斷探尋出更多關(guān)于鎮(zhèn)痛的新藥物、新技術(shù)、新方法等，但是，體系化的鎮(zhèn)痛知識(shí)培訓(xùn)與教育落實(shí)不到位、疼痛職責(zé)不明確、治療未形成常規(guī)等問(wèn)題依然是制約著疼痛有效治療的重要因素，我們期待各個(gè)醫(yī)學(xué)院校能夠早日開(kāi)設(shè)疼痛相關(guān)的課程，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)工作量增設(shè)一線臨床醫(yī)護(hù)人員數(shù)量，使床位醫(yī)護(hù)比例能夠維持在合理的范圍內(nèi)，且鎮(zhèn)痛技術(shù)和藥物能夠全額納入到醫(yī)保范疇內(nèi)，多學(xué)科醫(yī)護(hù)間能夠把疼痛銜接到位，醫(yī)護(hù)能夠更為主動(dòng)地評(píng)估患者的疼痛，制定出鎮(zhèn)痛應(yīng)有的標(biāo)準(zhǔn)流程等；我們應(yīng)實(shí)事求是的反思，腳踏實(shí)地去改進(jìn)鎮(zhèn)痛管控中存在的問(wèn)題；我們更需要一個(gè)多學(xué)科醫(yī)護(hù)麻間合作的鎮(zhèn)痛新模式，才能夠切實(shí)有效的提高患者對(duì)疼痛控制的滿意度和術(shù)后生活質(zhì)量。