從玄府學(xué)說辨治脂溢性脫發(fā)

吳華 吳景東

脂溢性脫發(fā)又稱雄激素性脫發(fā)，其發(fā)病機(jī)制與毛囊生長異常、遺傳基因、激素紊亂、真菌感染等因素關(guān)系密切[1]。同時(shí)血脂、維生素D、免疫等因素也對(duì)脂溢性脫發(fā)的發(fā)病具有重要影響[2-4]。因其頭發(fā)呈“M”型進(jìn)行性稀疏脫落，并伴有不同程度的油脂、頭屑增多、瘙癢等癥狀，已給患者的身心帶來諸多困擾。玄府學(xué)說源自于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，是中醫(yī)學(xué)的解剖概念，涵蓋了毛囊、汗孔、腠理等微觀結(jié)構(gòu)，分布至廣，無物不有，其生理特點(diǎn)“以通為順，以閉為逆”，有學(xué)者提出補(bǔ)虛祛邪，開通玄府是治療臨床疾病的基本治則，各醫(yī)家用其指導(dǎo)臨床疾病療效頗豐[5-6]。脂溢性脫發(fā)作為常見的皮膚疾病，在多種病理機(jī)制作用下致使毛囊受損，與玄府學(xué)說關(guān)系密切。

1 玄府學(xué)說的溯源

1.1 玄府學(xué)說——起源于《內(nèi)經(jīng)》

《內(nèi)經(jīng)》首次提到“玄府”一詞，“所謂玄府者, 汗空也”。對(duì)此張介賓在《類經(jīng)》中注解“汗屬水, 水色玄, 汗之所居, 故曰玄府。從孔而出, 故曰汗空。然汗由氣化, 出乎玄微, 是亦玄府之義”，既點(diǎn)明玄府的結(jié)構(gòu)細(xì)微，又指出玄府的功能是汗液的通道。在《靈樞·小針解篇》中也明確指出“玄府者，汗孔也”這一概念。

1.2 玄府學(xué)說——充實(shí)于劉完素

《素問玄機(jī)原病式》云：“皮膚之汗孔者，謂泄氣液的孔竅也；一名氣門，謂泄氣之門也；一名腠理者，謂氣液出行之肉腠紋理者；一名鬼神門者，謂幽冥之門也；一名玄府者，謂玄微府也?！眲⑼晁卦谝旱幕A(chǔ)上，又指出玄府也是氣的門戶，并賦予玄府 “腠理” “神鬼門” “玄微府”等能體現(xiàn)玄府生理特性的別稱。后又提出“玄府者，無物不有，人之臟腑皮毛……至于世間萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”，進(jìn)一步總結(jié)出玄府是氣、血、津、精的門戶[7]，是調(diào)暢氣機(jī)、循行營衛(wèi)、灌溉氣血的通路，與腠理、三焦、血脈相互貫通，共同調(diào)控全身的臟腑組織功能，維系一身上下內(nèi)外之氣機(jī)[8]。

1.3 玄府學(xué)說——發(fā)揚(yáng)于現(xiàn)代醫(yī)家

現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為玄府是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中孫絡(luò)的更深一步細(xì)化，與現(xiàn)代的細(xì)胞膜、微循環(huán)等微觀層面有異曲同工之妙，并歸納總結(jié)玄府具有分布廣泛、結(jié)構(gòu)微小、喜開惡闔三種生理特性[9]。在此基礎(chǔ)上，各醫(yī)家將玄府與氣血津液、絡(luò)脈、濁毒、陽氣怫郁相結(jié)合[10-14]，形成新的玄府體系，進(jìn)一步豐富發(fā)展了玄府學(xué)說的內(nèi)容。后世醫(yī)家多認(rèn)為“玄府郁閉”是多種疾病的主要病理機(jī)制，更有學(xué)者提出“玄府郁閉”是百病的共有基本病理變化[15]。在臨床指導(dǎo)皮膚病、眼病、心腦血管疾病等慢性復(fù)雜性內(nèi)科疾病均發(fā)揮了重要作用[16-17]。

2 玄府郁閉是脂溢性脫發(fā)的核心病機(jī)

脂溢性脫發(fā)因其發(fā)松易墮，瘙癢如蟲咬噬，而有“發(fā)蛀脫發(fā)”“蟲蛀脫發(fā)”“蛀發(fā)癬”等病名。中醫(yī)認(rèn)為濕、熱、痰、瘀、虛是其主要致病因素?，F(xiàn)代醫(yī)家多從血虛風(fēng)燥證、血熱風(fēng)燥證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝腎虧虛證進(jìn)行論治，雖取得一定療效，仍未達(dá)預(yù)期[18]。然而臨床中脂溢性脫發(fā)的患者均有毛囊進(jìn)行性縮小、頭發(fā)細(xì)軟等表現(xiàn)[19]，卻未有中醫(yī)學(xué)家從毛囊發(fā)根入手?！端貑栃C(jī)原病式》云“有所閉塞者，不能為用也，若目無所見……毛發(fā)墮落……悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致”，所以筆者以玄府為切入點(diǎn)，認(rèn)為玄府郁閉，致使發(fā)根失養(yǎng)是脂溢性脫發(fā)的核心病機(jī)，具體論述如下。

2.1 內(nèi)虛為玄府郁閉之根本

氣血津精蓄藏于玄府，司其開合?！秲?nèi)經(jīng)》言“發(fā)為腎精之外候，精血充足則發(fā)濃密而光澤”，強(qiáng)調(diào)腎中精血是生發(fā)之根本。精血足，則發(fā)盛；精血虛，則發(fā)稀。禤國維教授認(rèn)為先天稟賦不足和后天勞損過度均會(huì)打破體內(nèi)的陰陽平衡，而使精血不足[20]，所以脾胃、腎的康健在養(yǎng)虛固玄中至關(guān)重要?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》有云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣”，強(qiáng)調(diào)五臟六腑均受到脾胃之氣以養(yǎng)其根。因此當(dāng)脾胃虛弱，先天之本不足，氣血生化無源，加之后天勞損過度，腎精匱乏時(shí)，均會(huì)導(dǎo)致氣血津精匱乏，不足以滋養(yǎng)玄府毛竅，致使玄府失養(yǎng)，腠理郁閉，發(fā)根空虛，而致脫落。遂臨床常見脂溢性脫發(fā)患者有頭發(fā)細(xì)軟、稀疏易落等表現(xiàn)。

2.2 邪阻為玄府郁閉之關(guān)鍵

2.2.1 痰濕閉玄 楊辰華等[21]通過歸納劉完素玄府理論，認(rèn)為玄府是“精神、營衛(wèi)、氣血、津液出入流行之紋理”，人體一切精微物質(zhì)的疏布均有賴于玄府的開闔通利。玄府開闔有度，是保障人體各臟腑、組織、器官進(jìn)行正常生理活動(dòng)的基礎(chǔ)?！秲?nèi)經(jīng)》有言：“飲食自倍，腸胃乃傷”，當(dāng)飲食失節(jié)，過食肥甘厚膩之品或少食、不食時(shí)，均會(huì)加重脾胃的負(fù)擔(dān)，致使脾胃受損，氣機(jī)轉(zhuǎn)輸失常。氣機(jī)不利，水液代謝疏布有礙，水谷運(yùn)化受阻，痰濕由此而生。因此當(dāng)痰濕之邪上泛于巔頂，壅滯于玄府，閉阻毛竅時(shí)，導(dǎo)致玄府開闔失司，發(fā)黏成束而墮。

2.2.2 火熱閉玄 當(dāng)脾胃虛衰，氣血運(yùn)行無力，痰飲久結(jié)于體內(nèi)，凝滯經(jīng)脈時(shí)，又會(huì)化熱、生瘀[22]。脂溢性脫發(fā)患者臨床多伴有脂溢性皮炎的發(fā)生，面部油亮，脂溢豐富。正是熱入濕中，纏繞凝結(jié)，如油入面的具體表現(xiàn)[23]。劉河間有言：“濕熱本不自生，因于火熱怫郁，水液不得宣通……生水濕也。”國外有學(xué)者[24]研究提出，“微炎癥”會(huì)導(dǎo)致脂溢性脫發(fā)，毛囊周圍的淺表性炎癥浸潤是致使毛囊受損的主要原因，從而造成脂溢性脫發(fā)的發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)。西醫(yī)所謂的“炎癥”即中醫(yī)認(rèn)為的“火熱”，脂溢性脫發(fā)的毛囊“微炎癥”即可等同為玄府的火熱閉玄。火熱之邪，上行熏蒸于頭部，日久夾濕，濁滯于絡(luò)，黏滯于血分，阻塞氣血，運(yùn)行不暢，脈道壅塞，燒灼發(fā)根，閉阻玄府，致使毛發(fā)受累而不生，油膩易落。

2.2.3 瘀血閉玄 周學(xué)海在《形色外診簡摩》言：“細(xì)絡(luò)即‘玄府’也。”玄府是比孫絡(luò)還要精微的絡(luò)脈分支，參與著氣血循環(huán)的運(yùn)行。當(dāng)痰飲久滯，凝結(jié)氣血，運(yùn)行受阻，血瘀從生，新血不長時(shí)，同樣會(huì)從虛實(shí)兩方面誘發(fā)玄府的開闔失常。在《血證論·瘀血》有言：“瘀血在上焦，或發(fā)脫不生”，提示血瘀是致使脂溢性脫發(fā)發(fā)生的重要因素?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“頭發(fā)脫落，各醫(yī)書皆言傷血，不知皮里肉外血瘀，阻塞血絡(luò)，新血不能養(yǎng)發(fā)，故頭發(fā)脫落”，更是清晰指明血瘀對(duì)脂溢性脫發(fā)的致病性。此外，肝主藏血，喜條達(dá)而惡抑郁，當(dāng)情志不遂，抑郁暴躁時(shí)，肝氣疏泄失常，氣血運(yùn)行無力推動(dòng)也會(huì)生瘀。瘀血阻滯于玄府，使新血不榮于毛竅，因?qū)嵵绿?，玄府失養(yǎng)閉阻，而不留發(fā)。

綜上玄府以“通利”為宜，以“閉闔”為忌。當(dāng)玄府郁閉，會(huì)導(dǎo)致氣血津液的運(yùn)行失司、氣機(jī)升降無序，機(jī)體失去一系列的正常生理功能。朱丹溪的“六郁論”關(guān)于氣機(jī)的運(yùn)行阻滯提出：“氣郁而生濕, 濕滯而生熱, 熱郁而生痰, 痰滯而血不行, 血不行而食不化”，這一理論體現(xiàn)濕熱、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，上泛于玄府，導(dǎo)致玄府郁閉，侵蝕發(fā)根。而玄府郁閉，氣滯不運(yùn)，又會(huì)反過來加重這些病理產(chǎn)物的凝滯，以此反復(fù)。因而脂溢性脫發(fā)臨床呈多油、多屑、易落等表現(xiàn)。

3 實(shí)邪為主的脂溢性脫發(fā)的通玄治療方法

3.1 祛濕通玄

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中言：“濕從內(nèi)生者，必旁沽酒澧過度或嗜飲茶物，或食生冷瓜果及甜膩之物?！碧禎裥椭缧悦摪l(fā)的患者多喜好肥甘厚膩之品，痰濁內(nèi)阻，脾胃失健，進(jìn)而氣機(jī)不暢，濕熱從生。痰濁與濕熱本易夾雜，熱從濕生，濕由熱化，因此將痰濕型脂溢性脫發(fā)和濕熱型脂溢性脫發(fā)看作一體，治療可濕熱同祛以開玄，濕去則火熱自散，熱清則痰濕易除。臨床患者常伴有身胖、面油、大便黏膩、小便黃赤、舌質(zhì)紅、苔黃厚膩、脈滑數(shù)等特點(diǎn)，并多發(fā)脂溢性皮炎、痤瘡等相關(guān)皮膚疾病。常用中藥有黃芩、白術(shù)、澤瀉、茯苓、金銀花、連翹、薏苡仁等清熱祛濕之品。楊志波教授[25]在治療脾胃濕熱型脂溢性脫發(fā)采用枇杷清肺飲合茵陳煎劑(主要藥物：桑白皮、枇杷葉、黃芩、桑葉、薄荷、茵陳、梔子等)，方中特佐以桑葉、薄荷上達(dá)巔頂以開通玄府，導(dǎo)濕熱之邪由玄府而出。倪誠教授[26]以茵陳蒿湯作為濕熱型脂溢性脫發(fā)的主方，并合用升降散(大黃、僵蠶、蟬蛻)通達(dá)上下，使?jié)駨南伦撸瑹釓呐猿?。原旨在于升清陽而降濁陰，?nèi)外通和，使?jié)駸嶂岸绢D散。其根本無外乎是通過蟲藥以搜風(fēng)開玄，清濕熱于毛竅，使邪有出路?！杜R證指南醫(yī)案》有言：“取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通?！毕x類藥走竄之力迅猛，具有化痰消結(jié)、疏逐搜剔等特性，擅入絡(luò)脈，循行氣血，是疏通玄府之閉塞不可或缺之品[27]，如僵蠶、蟬蛻、全蝎、蜈蚣等。另外加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，令濕從汗走，熱從玄出，也是祛濕通玄的重要手段。

3.2 化瘀通玄

《靈樞》有言：“血者，神氣也?！?血能養(yǎng)神，化神，正如“血脈和利，精神乃居”所言，血液是保障機(jī)體正常有序活動(dòng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。《素問·舉痛論篇》云：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休?！毖旱倪\(yùn)行與心、肝、脾、肺、三焦、玄府等臟腑組織功能、氣機(jī)的條暢、脈道的通利，以及寒熱、損傷等因素息息相關(guān)。凡能阻礙血液流布，致使血液運(yùn)行受阻，或致血行于脈外而發(fā)生瘀積的內(nèi)外因素，均會(huì)造成血液的凝滯，而生瘀血。臨床中瘀血型脂溢性脫發(fā)的患者多為陰虛內(nèi)熱，傷灼津血，煉而為瘀；或?yàn)闈駸嵊艟?，新血不生，濁毒停滯，化而為瘀；也可為情志不舒，氣機(jī)不暢，郁結(jié)致瘀。患者常伴有夜寐不安、手足心發(fā)熱、皮膚粗糙、性情暴躁、頭發(fā)瘙癢、舌質(zhì)紫暗、苔厚、脈澀等特點(diǎn)[28]。常用中藥有桃仁、紅花、川芎、熟地黃、丹參、雞血藤等活血化瘀之品。王朝霞[29]用半夏白術(shù)天麻湯合通竅活血湯治療瘀血阻滯型脂溢性脫發(fā)(主要藥物：半夏、白術(shù)、川芎、赤芍、桃仁、紅花等)，方中用半夏白術(shù)天麻湯以開通玄府，通竅活血湯清瘀活血，其中開通玄府之功以天麻為首，《脾胃論》有言“眼黑頭旋，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除”，以天麻為代表的風(fēng)味藥，味辛走竄，有升、散、動(dòng)之性，能直接推動(dòng)停聚之瘀血[30]，復(fù)玄府之開闔。牛蔚露等[31]通過對(duì)名老中醫(yī)治療脂溢性脫發(fā)用藥的數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)通竅活血湯的使用頻次位列在前，方中除了天麻司玄府之通利，還通過麝香性輕走散之功，引諸藥上達(dá)巔頂，化玄府之瘀滯，開玄府之壅遏。國醫(yī)大師王琦則予血府逐瘀湯內(nèi)服以化玄府之郁滯，同時(shí)合用皂角20 g水煎外洗，直接作用于玄府毛竅，旨在滌痰息風(fēng)以開玄[32]。

4 內(nèi)虛為主的脂溢性脫發(fā)的和玄治療方法

4.1 養(yǎng)血和玄

中醫(yī)基礎(chǔ)有“發(fā)為血之余”這一理論，其中血虛可從氣血虛和肝血虛兩方面入手。氣血虛最早在《內(nèi)經(jīng)》指出“人之血?dú)饩裾?，所以奉生而周于性命者也”，言明氣血是生命之基石，氣血以流，腠理以密是正氣存?nèi)，邪不伐干的根本，然氣血不足，則為諸病之源?！吨T病源候論》言：“若氣血衰弱，經(jīng)脈虛竭，不能榮潤，故須發(fā)禿落。”氣血相生，同源互化，氣虛則血不旺，血虛則氣不盛，氣血虛衰，則玄府失榮，毛發(fā)不養(yǎng)。關(guān)于肝血虛型脂溢性脫發(fā)，中醫(yī)認(rèn)為，肝藏血，主疏泄，具有運(yùn)行疏布?xì)庋{(diào)暢全身氣機(jī)的作用。肝氣條達(dá)，則氣血以順?！鹅`樞·經(jīng)脈》言“肝足厥陰之脈……上出額，與督脈會(huì)于巔”，提示肝血循于經(jīng)脈可上行頭部，濡養(yǎng)玄府，榮養(yǎng)毛發(fā)。臨床中可同時(shí)兼顧二者，共同治療。血虛型脂溢性脫發(fā)的患者多曾有減肥節(jié)食史，攝納不足，氣血不生，玄虛不和。臨床患者常伴有面色萎黃、憔悴、食少、懶言少動(dòng)、發(fā)枯易墮、舌質(zhì)淡、苔薄、脈細(xì)等特點(diǎn)。常用中藥有枸杞、黃芪、大棗、當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)血之品。張自平常用白扁豆、山藥、白術(shù)等藥物健脾胃，首烏、當(dāng)歸、白芍等藥物養(yǎng)氣血治療脂溢性脫發(fā)[33]。通過補(bǔ)養(yǎng)脾胃，以堅(jiān)實(shí)后天之本，體現(xiàn)氣血榮，則玄府固的治療思想。高子平教授[34]辨證脂溢性脫發(fā)時(shí)，從風(fēng)、血入手，在二藤二葉(首烏藤、雞血藤、桑葉、側(cè)柏葉)的基礎(chǔ)上隨證加減，方中用首烏藤、雞血藤養(yǎng)血安神，以期肝血養(yǎng)，則風(fēng)不起，養(yǎng)血補(bǔ)虛以和玄。桑葉、側(cè)柏葉其性輕揚(yáng)升散，涼血息風(fēng)以和玄。

4.2 補(bǔ)腎和玄

《素問·上古天真論篇》記載：“女子五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋?，“丈夫五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁，則齒發(fā)去”，表明肝腎與頭發(fā)的生長關(guān)系密切?！秲?nèi)經(jīng)》中言：“腎氣弱則骨髓枯竭，故發(fā)白而脫落。”腎中精血是頭發(fā)的先天之本，“腎藏精，其華在發(fā)”。國醫(yī)大師禤國維指出頭發(fā)的生長依靠于腎精的充養(yǎng)[35]。當(dāng)先天腎精不足，腎陰虛竭時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腎中精血失充，玄府失養(yǎng)，毛發(fā)不固。腎虛型脂溢性脫發(fā)臨床常伴有頭暈耳鳴、失眠健忘、腰膝酸軟、月經(jīng)不調(diào)、須發(fā)早白、舌質(zhì)紅、苔薄、脈沉等特點(diǎn)。常用中藥有桑葚、黑芝麻、首烏、桑寄生、黃精等補(bǔ)養(yǎng)腎精之品。楊文信教授[36]治療腎虛型脂溢性脫發(fā)以丹梔逍遙散作為基礎(chǔ)方調(diào)肝郁，暢精血以益腎精，并加用制首烏補(bǔ)肝腎之精，方中還佐以側(cè)柏葉、防風(fēng)、地膚子上行祛風(fēng)以止癢，體現(xiàn)和玄補(bǔ)虛的治療思想?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家常予七寶美髯丹合六味地黃丸加減治腎虛型脂溢性脫發(fā)，方中女貞子、墨旱蓮滋肝血，養(yǎng)腎精，還有生發(fā)養(yǎng)發(fā)之效，二者合用則精血足，玄府合，發(fā)乃生[37]。

5 小結(jié)

玄府學(xué)說是將中醫(yī)基礎(chǔ)理論與解剖知識(shí)相結(jié)合的理論體系，將玄府學(xué)說應(yīng)用到脂溢性脫發(fā)的診治當(dāng)中，在對(duì)癥施治的基礎(chǔ)上善加風(fēng)藥引經(jīng)達(dá)玄以治其根，加蟲藥搜風(fēng)通玄以祛其表，有助于深刻認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，并提高臨床療效。玄府學(xué)說的廣泛應(yīng)用，為中醫(yī)微觀層象的辨治提供了新的研究思路，對(duì)其進(jìn)行深入挖掘和探討，并結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)藏象理論，可衍變心玄府、肝玄府、肺玄府、脾玄府、腎玄府、腦玄府等具有中醫(yī)特色的理論體系?，F(xiàn)代對(duì)玄府的微觀結(jié)構(gòu)進(jìn)行了剖析，它與離子通道、微循環(huán)等相互聯(lián)系，密不可分[38]，但玄府學(xué)說尚在初探階段，將其與中西醫(yī)治療相結(jié)合，有望突破疑難雜癥的治療局限。但如何將中西醫(yī)與玄府密切結(jié)合，充分融入，還有待臨床實(shí)踐與校驗(yàn)。