從氣治痰理論探治代謝綜合征

溫偉 赤藝 張怡清 楊穎

代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)是一種表現(xiàn)為蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物代謝異常的癥候群，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)性別、飲食和年齡等諸多原因引起該病[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對MS發(fā)病機(jī)制并未完全闡述明確，多認(rèn)為胰島素抵抗和高胰島素血癥為主要發(fā)病機(jī)制。臨床以中心性肥胖、脂代謝異常、高血壓、糖尿病(葡萄糖耐量異常)及胰島素抵抗為主要表現(xiàn)，常合并心腦血管疾病等并發(fā)癥[3]。中醫(yī)認(rèn)為本病歸屬“消渴”“肥滿”“肥胖”的范疇。《素問·奇病論篇》：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，認(rèn)為過食肥甘引發(fā)本病。《臨證指南醫(yī)案》：“濕從內(nèi)生者，必其人膏粱酒醴過度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物……其人色白而肥，肌肉柔軟”，認(rèn)為本病當(dāng)從濕論治。王澤等[4]認(rèn)為本病當(dāng)從“虛”與“郁”論述。然探求古今醫(yī)家，皆認(rèn)為本病屬本虛表實(shí)之證，虛者責(zé)之脾與腎，實(shí)者為痰濕內(nèi)蘊(yùn)。

1 運(yùn)化失司——胰島素抵抗是MS的中心事件

胰島素抵抗(insulin resistance, IR)指機(jī)體對胰島素的敏感性降低，對葡萄糖攝取和利用效率的下降，繼而體內(nèi)胰島β細(xì)胞過多分泌胰島素引發(fā)高胰島素血癥?，F(xiàn)認(rèn)為肥胖是其發(fā)病的主要誘因：肥胖導(dǎo)致的脂肪細(xì)胞脂聯(lián)素分泌減低以及大量游離脂肪酸產(chǎn)生可抑制胰島素作用于機(jī)體的活性[5]。胰島素除降糖作用外，還參與調(diào)節(jié)糖脂代謝，改善血管內(nèi)皮功能。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)IR時(shí)會(huì)產(chǎn)生許多炎癥因子，如C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子-α等，它們可誘導(dǎo)細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)引起MS[6]。IR可誘導(dǎo)脂質(zhì)合成轉(zhuǎn)錄因子SREBP-1c促進(jìn)脂肪酸及甘油三酯的合成[7]，形成高脂血癥。同時(shí)，由于IR導(dǎo)致腎臟的水、鈉重吸收增加，或通過刺激交感神經(jīng)可繼發(fā)引起高血壓的發(fā)生。此外，胰島素抵抗產(chǎn)生的高胰島素血癥可并發(fā)2型糖尿病。圍繞胰島素抵抗出現(xiàn)的糖尿病、高脂血癥、高血壓、超重等是MS的表現(xiàn)以及診斷指標(biāo)，故胰島素抵抗是MS發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，并且二者互為因果。

肥胖是MS外在最顯著的表現(xiàn)，朱丹溪曰：“肥白人多濕”“肥白人必多痰”，可知痰濕是發(fā)病之根本。痰濕是水液代謝的病理產(chǎn)物，可阻滯經(jīng)絡(luò)臟腑，氣行不暢則臟腑功能或虛或郁。虛則臟腑功能受到抑制(IR形成)，水行不布，痰濕愈盛，形盛質(zhì)弱，形成MS?！陡登嘀髋聘枥ā罚骸皨D人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，人以為氣虛之故，誰知是濕盛之故乎！”濕性重著，阻滯氣機(jī)而影響胞宮受納，故而不能成孕，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)MS伴發(fā)的多囊卵巢綜合征等疾病相吻合。郁則內(nèi)生痰熱，耗傷人體陰津，形成消渴?！端貑枴て娌≌撈费裕骸胺收吡钊藘?nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！惫侍禎駥?dǎo)致的胰島素抵抗是MS發(fā)病的核心事件。

雖然向心性肥胖是MS的診斷條件之一，但也存在形體消瘦癥狀并不明顯的MS患者。中醫(yī)認(rèn)為此因痰濕內(nèi)蘊(yùn)而清氣不升，臟腑失于濡養(yǎng)而功能失衡所致。西醫(yī)認(rèn)為此類患者胰島β細(xì)胞功能逐漸減退，自身免疫是這類糖代謝紊亂患者的重要發(fā)病原因[8]，目前臨床主要治療方法是皮下注射胰島素，并兼以飲食控制。此類患者較其他外在表現(xiàn)明顯者更易出現(xiàn)酮癥酸中毒等惡性并發(fā)癥，其預(yù)后常與患者自身規(guī)律治療及血糖控制相關(guān)，因此對這類患者的健康教育更顯重要。

2 MS始動(dòng)因素——?dú)鈮菏С＃x異常

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”“天地合氣，命之曰人”。生命活動(dòng)皆依賴氣化，“天食人以五氣，地食人以五味”，人體通過五臟氣化(新陳代謝)將食入轉(zhuǎn)為精微，以供生身。氣化失常則疾病產(chǎn)生，如《靈樞·衛(wèi)氣失?！穼⒎逝址譃楦?、肉、脂三型：“膏”者肥滿松軟，多指腹型肥胖者；“肉”者肌肉壯滿，“上下容大”；“脂”者“肥白”，氣虛之故，三者均由氣機(jī)失常所致。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣化是臟腑正常功能的體現(xiàn)，促進(jìn)人體生長發(fā)育。而新陳代謝亦是物質(zhì)與能量等精微物質(zhì)的化生及轉(zhuǎn)化的過程，故氣化失職則人體代謝異常。而MS的特性為體內(nèi)糖脂等精微代謝異常[9]，二者相互統(tǒng)一，因此五臟氣化失常即為MS發(fā)病始動(dòng)環(huán)節(jié)。

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》提及氣化乃精氣轉(zhuǎn)化，實(shí)則更是氣、血和津液相互轉(zhuǎn)化，互相滋生。而嗜食肥甘或是情志抑郁等，可致陰陽失調(diào)、臟腑氣機(jī)運(yùn)動(dòng)失和，表現(xiàn)為“虛”與“郁”。脾氣不足是MS發(fā)病的主要原因，“脾氣散精”輸布于各臟腑，以支持其正常生理。脾氣不足則運(yùn)化無力，輸布不暢，氣機(jī)推動(dòng)無力而水液聚積。

人體新陳代謝亦仰仗氣循其道的推動(dòng)作用，若氣不循其道，代謝失司，痰濕困脾則加重周身氣機(jī)阻滯。脾氣主升，脾氣虛弱則升降無力，故氣機(jī)壅滯，精微難敷而聚生膏脂，以致MS病發(fā)。

3 三焦升降失?！趸瘧?yīng)激形成MS關(guān)鍵環(huán)節(jié)

三焦是人之大腑，有“孤腑”之稱。《難經(jīng)》：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”故三焦通行元?dú)?，溝通五臟六腑，是人體重要的水液通道。《素問》認(rèn)為三焦“轉(zhuǎn)味而入出者也”，是五味轉(zhuǎn)運(yùn)化生以及氣化之處。MS病機(jī)的關(guān)鍵在于痰濕形成，而痰濕的產(chǎn)生源于水液代謝異常，其根本在于氣機(jī)升降失常，水道壅塞不通。當(dāng)前研究認(rèn)為氧化應(yīng)激對MS形成有著關(guān)鍵的作用[10]，其中血游離脂肪酸和活性氧簇生成增多，激活應(yīng)激敏感信號(hào)通路，使胰島β細(xì)胞功能受損，形成IR[11]。這種慢性的炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的全身氧化應(yīng)激導(dǎo)致細(xì)胞膜上蛋白通道表達(dá)異常，細(xì)胞內(nèi)線粒體能量代謝異常，繼而引起胰島素抵抗。中醫(yī)學(xué)將這種病理、生理的表達(dá)看作是三焦氣機(jī)升降異常，體內(nèi)病理代謝物質(zhì)聚集(痰濁、水飲)，最終形成MS。

《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》形象地描述了三焦不同部位的功能差別?！吧辖谷珈F”，在上則當(dāng)宣發(fā)布散，將津液行散周身。肺主宣發(fā)肅降，若是肺氣升降異常(特別是肅降異常，在上宜降)，則津液不能經(jīng)水道下降于腎，聚而成痰飲?！爸薪谷鐫a”，氣之所生為中焦之脾，升于上焦之肺而清濁交換，行于下焦腎為水之所納。脾為運(yùn)化之本，水液之樞，若中焦脾氣不行，則水液運(yùn)化無力而生痰濕。“下焦如瀆”，下焦腎為水臟，納氣之主，封藏之本，氣機(jī)主升(下則宜升)。若是腎失封藏，則元?dú)馑〔荒苄兴?/p>

是故氣之運(yùn)行仗三焦之通暢，升降之有序。三焦升降失常則水液不行，以致全身代謝紊亂，MS形成[12]。

4 MS病理結(jié)果——脾腎氣虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)

《雜病廣要》有言：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患。”故氣機(jī)是否通暢決定著人體津液運(yùn)行是否順暢，以及痰濕是否生成。氣的運(yùn)動(dòng)變化源于脾之升清降濁與腎氣之宣升。脾氣主升，水谷精微隨之上升，津液敷布全身?！夺t(yī)宗必讀·痰飲》言“惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯鬲，瘀而成痰”，認(rèn)為脾氣虛而清濁難以升降，留滯于脾，困阻成痰。痰氣阻滯，水谷精微難化，四臟失職而出現(xiàn)濕毒內(nèi)蘊(yùn)。葉桂在《臨證指南醫(yī)案》中明確指出：“外飲宜治脾，內(nèi)飲治腎。”飲之形成概與脾腎相關(guān)，故治脾以行氣而化其痰。由此可推知治腎當(dāng)溫陽利其水，概因“腎者水藏，主津液”之故?！夺t(yī)貫·痰論》：“痰之本水也，原于腎”，將痰濕的形成與腎相關(guān)聯(lián)。腎位下而主升，水液由腎升脾胃中，既有升勢又趨降，故上下焦通暢運(yùn)行。腎氣虛則升勢頹，陰寒盛而水液凝滯聚之成痰。痰郁于內(nèi)而停滯，痰聚之處則生腫滿。

從發(fā)病年齡看，青壯年患者雖形盛但氣弱，多是貪食油膩冷飲而致脾氣虛弱失于健運(yùn)，繼而痰濕內(nèi)生，患者除肥胖外多表現(xiàn)為乏力、腹脹、便溏等癥狀。老者腎中真氣不足，不能鼓動(dòng)水行，此多氣虛與痰濕同在，多表現(xiàn)為腰膝酸軟、失眠多夢、動(dòng)則喘甚[13]。

5 MS論治要點(diǎn)——從氣治痰

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為MS為代謝紊亂，氣化失常，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，故當(dāng)從肥胖論之[14]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注》云：“脾主運(yùn)化水谷之精以生養(yǎng)肌肉，故主肉，所以主一身之肥瘦?！薄度数S直指方》說：“肥人氣虛生寒……故肥人多寒濕?！苯Y(jié)合上文可知痰濕是本病的核心，而氣化失司、三焦升降失常引起痰濕內(nèi)停是為病因，故應(yīng)調(diào)氣以治痰。

5.1 補(bǔ)虛祛瘀，補(bǔ)氣化痰

清代沈金鰲在《雜病源流犀燭》中描述痰“隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑具有”，故治痰當(dāng)詳辨其因。MS究其因，不過“虛”與“郁”，論其治當(dāng)以補(bǔ)與疏，“治痰焉可僅治痰哉，必須補(bǔ)其氣”。調(diào)氣成為MS治療的關(guān)鍵[15]，故《仁齋直指》有言：“痰盛則氣愈結(jié)?！睔馓撝驹谟谄⒅疂窭?，水谷不得化而氣無所生，故治宜補(bǔ)、宜化濕。方用參苓白術(shù)散合防己黃芪湯，健脾行氣以化濕。方中多用白術(shù)、茯苓、白扁豆、薏苡仁等健脾之藥，同時(shí)人參補(bǔ)氣益脾肺，砂仁、桔梗、防己等利水除脾之困。組方兼具補(bǔ)與疏，健脾生氣且行氣利水。《石室秘錄》論治痰治法：“今健其脾氣，則水濕之氣下行，水濕既不留于脾中，又何從而上出”，脾不困濕，氣機(jī)通暢而痰消。

5.2 通調(diào)三焦，行氣消痰

《素問·六微旨大論篇》論述氣機(jī)變化：“升降出入，無器不有”“死生之機(jī)，升降而已。”人體生長發(fā)育皆由氣之變化，變動(dòng)即為代謝，代謝異常則病發(fā)MS。根據(jù)三焦升降理論，位有高下，高者下降，下者上升。若發(fā)于上焦，則多為肺失肅降，水不下行于腎，無形之痰積聚。治當(dāng)降氣消痰，氣行則痰消，予前胡、杏仁、蘇子、旋覆花等。發(fā)于中焦則脾氣不升，胃氣不降，氣機(jī)樞紐不行，痰濕內(nèi)生，久之郁而化熱，證見乏力、氣短、胸悶口苦、舌紅苔膩。治療當(dāng)理氣醒脾，和胃化痰，即通過平調(diào)脾胃氣機(jī)，以行氣利水化痰，可予二陳湯類方。久病之人脾氣受損，傷及于腎，病從中焦累積下焦，三焦水道不通，下焦腎失封藏，陰寒內(nèi)盛，不能運(yùn)化津精。臨證多周身無力酸楚、腰膝酸軟、多尿遺精、脈沉細(xì)弱。此時(shí)必補(bǔ)益脾腎之氣，氣行則水行，可用金匱腎氣丸。此外肝與肺為三焦左右氣道通路，故治療本病時(shí)，需要調(diào)節(jié)兩者升降平衡。肝宜升發(fā)，宜用溫膽湯類；肺宜潛斂，可用三子養(yǎng)親湯。本病雖病發(fā)三焦，然則脾與腎當(dāng)為病位核心。劉莉[16]提出本病以脾腎氣虛、水液代謝障礙、痰濕病理產(chǎn)物生成、隨氣升降壅堵體內(nèi)為核心過程，故治療本病不僅需“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，更應(yīng)注重從脾腎論治以治病求本。

6 結(jié)語

MS在臨床的日益增多使得當(dāng)代學(xué)者對其的研究也接踵而至。本病發(fā)病涉及多器官，發(fā)病后也損傷多器官，以心、腦、腎為代表的高血壓病“損傷器官群”、眼底微循環(huán)為代表的糖尿病“微血管群”等均是代謝綜合征的損傷范圍。故西醫(yī)極為重視對血壓、血脂、血糖的控制，臨床用藥多以降壓、降糖、降脂等緩解癥狀為主，或以生酮飲食、辟谷療法等控制攝入，控制“微觀”指標(biāo)，以療“宏觀”之癥[17]。或有患者依從性差，治療效果大打折扣，甚或加重病情，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如心衰、腦卒中、糖尿病足等。代謝綜合征中醫(yī)屬“消渴”“肥滿”之證，病位在肝、脾、腎三臟。同時(shí)，三焦是氣機(jī)運(yùn)行的重要通道，也是水液運(yùn)行必經(jīng)之路，故為痰濕化解的必要通路。因此MS治療當(dāng)以行氣化痰，通調(diào)三焦，治氣是本病治療之關(guān)鍵所在。