腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后下肢靜脈血栓形成5 例的臨床臨床分析

哈凌云，張琴美，陳玉超

（武警云南省總隊(duì)醫(yī)院，云南 昆明 650000）

0 引言

下肢靜脈血栓（DVT）形成是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，目前經(jīng)西方國(guó)家報(bào)道的發(fā)生率高達(dá)30%～50%，我國(guó)僅2.6%[1]。由于下肢靜脈血栓形成可引起肺栓塞和影響患肢功能，術(shù)后積極預(yù)防及早期診治更尤為重要。下肢深靜脈血栓（DVT）形成同時(shí)也是婦科開腹傳統(tǒng)手術(shù)后的常見并發(fā)癥，它出現(xiàn)的并發(fā)癥和后遺癥還嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量和勞動(dòng)能力，甚至由于并發(fā)肺栓塞威脅患者的生命，故越來越被受到重視。約22%～29% 的DVT 患者可能并發(fā)致命性的肺栓塞。50% 以上患者可以導(dǎo)致長(zhǎng)期遺留的下肢深靜脈瓣膜功能不全[2]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，關(guān)于DVT 的發(fā)生率存在著很大差異，其主要原因在于大多數(shù)DVT 患者并無明顯的臨床癥狀，從而不輕易被發(fā)現(xiàn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)在婦科治療領(lǐng)域中的應(yīng)用越來越廣泛。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)，隨著手術(shù)難度的不斷增加和手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，腹腔鏡術(shù)后并發(fā)DVT 都均有報(bào)道。本文通過68 例腹腔鏡子宮切除術(shù)的術(shù)后情況，了解腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)DVT 的發(fā)生率、發(fā)病的因素和預(yù)防措施等。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2012 年5 月至2019 年5 月在我院共施行68 例腹腔鏡下子宮全切除術(shù)，所有患者經(jīng)檢查和確診均為子宮肌瘤和子宮腺肌瘤，肌瘤及腺肌瘤均為多發(fā)伴有不規(guī)則陰道流血癥狀較重的患者。年齡36～62 歲，平均49 歲。子宮大小如孕5～15 周，子宮多發(fā)性肌瘤46 例，子宮腺肌瘤22 例。手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)約180 min，最短約90 min，平均為120 min。有5 例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)積極的治療后治愈出院。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

患肢出現(xiàn)疼痛及腫脹，活動(dòng)后加重，有凹陷性水腫、局部血栓部位壓痛、皮膚淤血、青紫、皮溫增高。彩超檢查：超聲能清晰地顯示靜脈形態(tài)、血栓部位、血管周圍組織等，甚至能顯示靜脈內(nèi)隨血液浮動(dòng)的血栓。發(fā)生典型癥狀的時(shí)間為術(shù)后5～16 d，平均11 d。5 例患者都采取抬高患肢、絕對(duì)臥床休息、局部抗感染、抗凝、溶栓等綜合性治療措施。

2 結(jié)果分析

2.1 術(shù)前對(duì)高?；颊叩脑u(píng)估

術(shù)前應(yīng)該了解清楚患者病史，血糖、血壓、血脂、凝血功能是否都正常。老年肥胖婦女、血液粘稠度增高、下肢靜脈曲張、合并高血壓后糖尿病動(dòng)脈硬化癥等疾病的患者均為高危人群。針對(duì)此類患者一定要高度警惕，術(shù)前控制好原發(fā)病，縮短手術(shù)的時(shí)間，術(shù)后慎用止血藥物，預(yù)防性抗凝等治療。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

胃腸道準(zhǔn)備要嚴(yán)格術(shù)前8 h 禁食，4 h 禁飲，囑患者在腸道準(zhǔn)備前后多飲水，若禁食時(shí)間較長(zhǎng)而尚未開始手術(shù)，則應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液，以保證充足的循環(huán)血量，防止導(dǎo)致血液濃縮。

2.3 手術(shù)方法

5 例患者全部都施行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，采用氣管插管全身麻醉，患者體位取膀胱截石、頭低足高位，術(shù)中腹腔鏡CO2氣腹壓力一般維持在10～12 mmHg。術(shù)中使用電鉤、雙極電凝及腹腔鏡剪。

3 治療

針對(duì)這5 例患者均采取：（1）患肢穿醫(yī)療長(zhǎng)筒彈力襪或用彈力繃帶。（2）理療、適當(dāng)抬高患肢，制動(dòng)，立即臥床休息，禁止下床活動(dòng)。（3）靜脈給予低分子右旋糖酐及復(fù)方丹參注射液，監(jiān)測(cè)并確保水、電解質(zhì)平衡。（4）低分子肝素鈣5000 U 皮下注射。（5）同時(shí)口服阿司匹林，以抑制血小板聚集。治療3～4 d 后患者癥狀有明顯改善，連續(xù)治療7～10 d 后復(fù)查彩色多普勒超聲檢查，5 例患者均治愈出院，出院后3～6個(gè)月隨訪，無復(fù)發(fā)。

4 討論

4.1 婦科腹腔鏡手術(shù)后DVT 形成的主要原因

Virchow 提出：深靜脈血栓形成的因素為靜脈血液淤積、血液高凝狀態(tài)及靜脈壁損傷，以前兩者為主要原因[3]，大多數(shù)研究表明，婦科手術(shù)后患者并發(fā)DVT 的高危人群[4]，原因是盆腔的靜脈分布密集、靜脈血管壁薄，同時(shí)由于膀胱、生殖器、直腸靜脈叢彼此相通，容易使盆腔靜脈淤血、血流滯緩。加之術(shù)后臥床，靜脈血流緩慢，手術(shù)的創(chuàng)傷及破壞的組織代謝產(chǎn)物等均可激活內(nèi)外凝血系統(tǒng)、補(bǔ)液不足而導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)等。除此之外，腹腔鏡手術(shù)中由于患者采用膀胱截石位，腘窩部位容易受壓，導(dǎo)致雙下肢靜脈受壓，使血液回流受阻進(jìn)一步加重。同時(shí)術(shù)中CO2氣腹導(dǎo)致的壓迫作用，阻礙下肢及盆腔靜脈回流，使下肢靜脈回流受阻，血流緩慢，存在著靜脈淤積和高凝狀態(tài)，從而引起組織缺氧，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，淤滯的血小板促進(jìn)血凝酶的粘附和釋放，從而加速血液凝固，為DVT 的形成產(chǎn)生了條件[5]。術(shù)中使用單極電鉤、雙極電凝、電剪等器械，對(duì)周圍組織容易造成電熱損傷，從而導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)。腹腔鏡氣腹及其壓力、術(shù)中體位、手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短及術(shù)中全身麻醉等多方面因素均可導(dǎo)致靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而誘發(fā)凝血，導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成[6]。所以手術(shù)的創(chuàng)傷、感染、術(shù)中麻醉、壓迫、臥床時(shí)間長(zhǎng)短均是DVT 形成的主要因素。由于腹腔鏡手術(shù)時(shí)間短、損傷小、術(shù)后疼痛較輕、恢復(fù)快、下床活動(dòng)時(shí)間早，在一定程度上均緩解了下肢靜脈血液回流的影響，從而導(dǎo)致術(shù)后DVT 的發(fā)生率減低，提高了患者的健康指數(shù)。

4.2 腹腔鏡術(shù)后DVT 的預(yù)防措施

雖然腹腔鏡手術(shù)后DVT 發(fā)生率較低，但由于DVT 影響著患者的身體康復(fù)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致肺栓塞甚至危及生命，故針對(duì)易發(fā)因素早期預(yù)防及采取合適的治療措施至關(guān)重要。應(yīng)做到熟練腹腔鏡操作技巧，盡量減少手術(shù)對(duì)周圍組織的損傷，盡可能縮短手術(shù)操作時(shí)間，以減少DVT 的誘發(fā)因素。術(shù)前擺放體位時(shí)要使下肢自然、腘窩處擺放軟墊以減少靜脈受到壓迫。術(shù)中、術(shù)后要維持水、電解質(zhì)平衡，及時(shí)輸液補(bǔ)充足夠的循環(huán)血量，以減輕血液濃縮、降低血液的粘稠度。囑患者術(shù)后24 h 應(yīng)開始做下肢的抬高訓(xùn)練，指導(dǎo)患者做雙下肢屈伸運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)雙下肢血液循環(huán)。不能活動(dòng)的患者，囑家屬多給予患者按摩雙下肢，以減少靜脈淤滯和促進(jìn)靜脈回流。鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，術(shù)后囑患者穿醫(yī)療彈力襪，彈力襪能明顯改善下肢靜脈血流淤滯，促進(jìn)靜脈回流，能更有效的預(yù)防下肢靜脈血栓形成，從而減低并發(fā)肺栓塞的可能性。術(shù)后應(yīng)常規(guī)復(fù)查血常規(guī)及凝血因子，如果出現(xiàn)高凝狀態(tài)，即給予復(fù)方丹參注射液及低分子右旋糖酐預(yù)防。掌握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，對(duì)于高齡患者、手術(shù)難度較大、估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的，均應(yīng)采取開腹手術(shù)，以避免下肢受壓時(shí)間過長(zhǎng)而影響下肢靜脈回流導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生DVT。

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益提高與術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的提前干預(yù)，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后下肢靜脈血栓形成的機(jī)率會(huì)逐漸減低，其腹腔鏡技術(shù)在婦科疾病中均會(huì)得到廣泛應(yīng)用。