集束化護(hù)理在全身麻醉氣管插管護(hù)理中應(yīng)用的研究進(jìn)展

常曉未，寧 艷，王 磊，王斌全

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

隨著臨床麻醉的發(fā)展，全身麻醉已成為外科手術(shù)中最主要的麻醉方式。全身麻醉術(shù)中氣管插管作為保持氣道通暢、維持生命的基本條件，發(fā)揮著保護(hù)氣道和促進(jìn)輔助通氣的作用[1]。但由于氣管導(dǎo)管機(jī)械刺激導(dǎo)致的機(jī)體生理指標(biāo)不穩(wěn)定、不耐受、術(shù)中脫管、拔管時(shí)機(jī)不當(dāng)?shù)雀鞣N因素，易發(fā)生死亡及呼吸道并發(fā)癥。據(jù)美國(guó)ASA-CCP 數(shù)據(jù)顯示，死亡和呼吸道并發(fā)癥在麻醉不良事件中分別占26%、17%，而麻醉誘導(dǎo)前的護(hù)理計(jì)劃對(duì)預(yù)防不良事件至關(guān)重要[2]。集束化護(hù)理是2001 年在美國(guó)健康研究所(IHI)和志愿醫(yī)院協(xié)會(huì)(VHA )的倡議下提出的，最初目的是為了改善重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理質(zhì)量，用于重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎效果顯著[3]。但由于我國(guó)麻醉護(hù)理起步較晚且麻醉護(hù)士角色分工不明確等原因，影響集束化護(hù)理在麻醉護(hù)理方面的效果。因此，本研究分析國(guó)內(nèi)外有關(guān)全身麻醉術(shù)中氣管插管護(hù)理文獻(xiàn)，對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行梳理，以期促進(jìn)全身麻醉氣管插管集束化護(hù)理方案的應(yīng)用，提高麻醉護(hù)理質(zhì)量，提升病人對(duì)麻醉護(hù)理的滿(mǎn)意度。

1 集束化護(hù)理概述

集束化護(hù)理是病人接受治療時(shí)醫(yī)護(hù)人員提供的一系列安全有效的護(hù)理措施集合[4]。目的是有效改善病人臨床結(jié)局，它是傳統(tǒng)護(hù)理模式向循證護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變[5]。集束化護(hù)理方案一般包括3～5 項(xiàng)經(jīng)證明可行、有效、簡(jiǎn)便快捷的護(hù)理措施，其中每個(gè)護(hù)理元素都是具體、可操作、可控的，且經(jīng)證實(shí)對(duì)病人健康有益[6]，如果將這些措施組合實(shí)施，可能起到更好的效果[7]。有研究表明，ICU 應(yīng)用集束化干預(yù)策略預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿系統(tǒng)感染，感染率為1.48 例/千導(dǎo)管日，而常規(guī)護(hù)理組為3.32 例/千導(dǎo)管日，集束化護(hù)理有效降低了感染發(fā)生率[8]。另一項(xiàng)研究表明，集束化護(hù)理可以明顯降低全身麻醉病人蘇醒期意外拔管率（P＜0.05）[9]。作為一種循證的護(hù)理理念，集束化護(hù)理的內(nèi)容并不固定，支持為特定病種病人制定護(hù)理方案，已廣泛用于臨床各科室的護(hù)理工作中。

2 全身麻醉氣管插管主要不良影響

2.1 機(jī)體生理指標(biāo)不穩(wěn)定 麻醉誘導(dǎo)期氣管插管、復(fù)蘇期拔管、吸痰時(shí)咽喉和氣管上的感受器受到機(jī)械刺激會(huì)引起病人一系列神經(jīng)-體液反射，對(duì)病人的循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，引起血壓增高、心率增快等心血管系統(tǒng)指標(biāo)的劇烈波動(dòng)。身體強(qiáng)健的年輕人可能影響不大，但老年人組織和器官功能發(fā)生退行性變化，心血管功能自身調(diào)節(jié)能力有所下降，麻醉過(guò)程中的一系列刺激非常容易引起機(jī)體心率增快、血壓劇烈變化、心肌耗氧量增加、顱內(nèi)壓升高等，增加病人心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率[10]。病人合并高血壓、冠心病等危險(xiǎn)因素時(shí)，上述風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡。

2.2 蘇醒期躁動(dòng) 蘇醒期躁動(dòng)是病人在麻醉蘇醒過(guò)程中發(fā)生的不自主異常行為表現(xiàn)，主要為興奮過(guò)度、躁動(dòng)不安、身體亂動(dòng)[11-12]。有研究顯示，全身麻醉術(shù)蘇醒期病人發(fā)生躁動(dòng)的概率約為18.27%，其中由于疼痛引起的躁動(dòng)約占43.06%，其次是氣管插管引起的蘇醒期躁動(dòng)占25.18%[13]。引起蘇醒期躁動(dòng)的因素很多，包括病人年齡、術(shù)前身體狀況、術(shù)中麻醉用藥、蘇醒期麻醉藥物作用消退不完全、傷口疼痛刺激、對(duì)氣管導(dǎo)管及尿管刺激不能耐受或病人的恐懼情緒[14-15]。這些原因都可能引發(fā)躁動(dòng)，使病人不配合操作，或引起傷口出血增加，發(fā)生意外拔管威脅病人生命健康。但目前尚沒(méi)有明確的因素可以解釋發(fā)生躁動(dòng)的原因[16]。

2.3 呼吸道并發(fā)癥 呼吸道并發(fā)癥已成為氣管插管全身麻醉術(shù)后病人的重要并發(fā)癥之一，是影響病人術(shù)后滿(mǎn)意度的重要指標(biāo)。由于氣管插管是一種侵入性操作，同時(shí)手術(shù)應(yīng)激和麻醉藥物抑制等因素使機(jī)體免疫功能下降，氣管插管對(duì)呼吸道黏膜的刺激可能導(dǎo)致氣管黏膜損傷、咽喉水腫、聲帶麻痹、術(shù)后咽喉腫痛、聲音嘶啞和咳嗽、呼吸道感染等呼吸道相關(guān)并發(fā)癥。最常見(jiàn)的是術(shù)后咽喉痛，病人可能在拔管后出現(xiàn)一系列咽喉不適，但臨床上病人這一表現(xiàn)存在被忽略的情況，未得到應(yīng)有重視。黃毓嬋等[17]研究顯示，系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善呼吸道狀況。

3 集束化護(hù)理的實(shí)施要點(diǎn)

3.1 成立質(zhì)控組，制定有效護(hù)理方案 成立質(zhì)控小組，評(píng)估全身麻醉氣管插管的護(hù)理措施，分析案例，確保制定可靠的集束化護(hù)理方案。關(guān)于臨床運(yùn)用集束化護(hù)理的研究開(kāi)始前通過(guò)提前分析病例資料，分析疾病特點(diǎn)或問(wèn)卷調(diào)查收集有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士的意見(jiàn)、Meta 分析等方法對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行評(píng)價(jià)及篩選，最終制定統(tǒng)一的護(hù)理方案，以保證護(hù)理措施的科學(xué)性和有效性[18-19]。這一環(huán)節(jié)有利于制定最科學(xué)的集束化護(hù)理方案，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，保證集束化護(hù)理在全身麻醉氣管插管應(yīng)用中的整體價(jià)值，提高麻醉護(hù)理質(zhì)量。質(zhì)控組還對(duì)麻醉護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，提高護(hù)理措施實(shí)施的依從性。查閱文獻(xiàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，部分研究未設(shè)計(jì)質(zhì)控環(huán)節(jié)對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行基于循證原則的驗(yàn)證，其研究結(jié)果的價(jià)值和可信度仍有待證實(shí)[20-21]。

3.2 術(shù)前心理干預(yù) 臨床常見(jiàn)病人由于恐懼和焦慮導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng)或不合作的現(xiàn)象。相關(guān)研究表明，術(shù)前麻醉護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行訪(fǎng)視給予健康宣教，使病人做好心理建設(shè)，熟悉麻醉過(guò)程，可以有效降低病人發(fā)生蘇醒期的概率（P＜0.05)[22-24]。術(shù)前進(jìn)行訪(fǎng)視，給予心理干預(yù)，使病人蘇醒期合作程度提高，減輕病人麻醉痛苦。醫(yī)務(wù)人員如果教會(huì)病人主動(dòng)配合氣管拔管的方法，能最大限度提高病人舒適度。王永浩等[24]報(bào)道的術(shù)后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，常規(guī)護(hù)理組病人對(duì)麻醉的滿(mǎn)意度為45%，而接受心理干預(yù)病人對(duì)麻醉的滿(mǎn)意度為95%。目前，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院開(kāi)設(shè)了麻醉科門(mén)診，麻醉護(hù)士在門(mén)診為咨詢(xún)病人提供咨詢(xún)，能讓病人更多地了解麻醉過(guò)程。

3.3 氣管導(dǎo)管的選擇 插管前應(yīng)充分評(píng)估病人氣道，選擇最合適的氣管導(dǎo)管，判斷病人是否為困難氣道。氣管導(dǎo)管內(nèi)徑及種類(lèi)、喉鏡檢查和氣道損傷息息相關(guān)[25]。導(dǎo)管過(guò)粗容易產(chǎn)生劇烈刺激，造成氣道組織損傷，引發(fā)出血，增加術(shù)后病人躁動(dòng)、痛苦、發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的概率。一項(xiàng)為驗(yàn)證氣管導(dǎo)管大小是否與術(shù)后咽喉痛有關(guān)的系統(tǒng)性Meta 分析顯示，應(yīng)用較小型號(hào)（6 mm）氣管導(dǎo)管能明顯降低女性術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率[26]。但臨床工作中氣管導(dǎo)管過(guò)細(xì)容易導(dǎo)致病人通氣不足，或造成術(shù)中氣道分壓過(guò)高，不利于體內(nèi)廢氣排出。除此之外，插管時(shí)注意動(dòng)作輕柔，盡量減輕插管過(guò)程對(duì)病人的刺激，避免粗暴插管，導(dǎo)管套囊壓力保持合適，避免引起并發(fā)癥。

3.4 加強(qiáng)圍拔管期監(jiān)護(hù) 有研究顯示,拔管比插管更為復(fù)雜，更容易發(fā)生生命危險(xiǎn)，拔管期發(fā)生通氣困難或缺氧的概率比插管時(shí)增加約3 倍[27-28]。因此，拔管前應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)病人血壓、心率、心電圖，仔細(xì)觀察病人是否出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗等蘇醒征兆，以及肌力恢復(fù)情況，判斷是否具備拔管要求，掌握最佳拔管時(shí)機(jī)[25]。拔管前先進(jìn)行吸痰，避免拔管過(guò)程中引發(fā)誤吸或拔管后病人痰多導(dǎo)致呼吸不暢，對(duì)于已經(jīng)清醒的病人及時(shí)告知病人，盡量得到病人配合。拔管后條件允許的情況下幫助病人進(jìn)行翻身和叩背，鼓勵(lì)病人主動(dòng)咳嗽排痰，保證呼吸道暢通。相關(guān)研究表明，圍拔管期采取上述護(hù)理措施，病人拔管后的血壓和心率均低于采用常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，與常規(guī)護(hù)理相比，集束化護(hù)理措施使病人在全身麻醉圍拔管期保持心率和血壓穩(wěn)定，可以降低圍拔管期不良反應(yīng)和意外事件的發(fā)生頻率[9,29]。邱健春[29]研究表示，采用集束化護(hù)理后病人并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低（P＜0.05）。

3.5 加強(qiáng)無(wú)菌觀念 全身麻醉氣管插管過(guò)程中要注意保證無(wú)菌操作。插管前認(rèn)真檢查氣管導(dǎo)管、喉鏡的滅菌是否合格及有效期、包裝是否完好，潤(rùn)滑插管的過(guò)程中切忌污染導(dǎo)管[30]，應(yīng)注意減少人員走動(dòng)，防止空氣中的細(xì)菌進(jìn)入病人呼吸道。氣管導(dǎo)管污染會(huì)帶動(dòng)細(xì)菌植入氣道，或?qū)⒍ㄖ灿诒茄什康募?xì)菌移至支氣管，引發(fā)或增加發(fā)生呼吸道感染率。徐恒藝等[31]研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管全身麻醉術(shù)后病人下呼吸道感染發(fā)生率明顯高于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或聯(lián)合采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉。陳鋒衛(wèi)[32]對(duì)全身麻醉手術(shù)病人圍術(shù)期感染與麻醉相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示氣管導(dǎo)管是圍術(shù)期感染的麻醉相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.039)，預(yù)防感染的關(guān)鍵在于提高醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌觀念。加強(qiáng)無(wú)菌觀念可以有效降低術(shù)后呼吸道感染發(fā)生率[33]。

3.6 預(yù)防麻醉并發(fā)癥及意外事件發(fā)生 對(duì)于常見(jiàn)的氣管插管全身麻醉術(shù)后呼吸道并發(fā)癥，霧化吸入是目前國(guó)內(nèi)預(yù)防此類(lèi)并發(fā)癥的主要方法。有文獻(xiàn)報(bào)道，相比傳統(tǒng)的霧化吸入，給霧化藥液加溫后的改良式氧氣霧化吸入具有更好效果，且改良式霧化吸入確實(shí)更適用于術(shù)后病人[34]。針對(duì)喉痙攣、舌后墜、支氣管痙攣等危險(xiǎn)的突發(fā)情況，醫(yī)護(hù)人員采取托下頜、清除口鼻腔分泌物、放置口咽通氣道、鼻咽通氣道或者重新加深麻醉等措施起到不錯(cuò)的效果[35]。除此之外，復(fù)蘇期正值手術(shù)結(jié)束，為了防止復(fù)蘇期發(fā)生意外事件，醫(yī)護(hù)人員在此階段仍應(yīng)保持高度警惕；拔管后保持病人頭偏向一側(cè),密切注意觀察血氧飽和度變化以及病人的呼吸、聽(tīng)診是否出現(xiàn)異常呼吸音；麻醉時(shí)間超過(guò)3 h 的病人尤其要警惕發(fā)生舌后墜。

4 小結(jié)

氣管插管使各類(lèi)手術(shù)尤其是復(fù)雜或高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的施行成為可能，為手術(shù)的順利實(shí)施和病人安全提供重要保障。但由于氣管插管會(huì)引發(fā)病人機(jī)體的心理、生理等一系列變化，影響病人生命安全；同時(shí)，氣管插管操作過(guò)程中難免會(huì)給病人口腔、呼吸道帶來(lái)不同程度的損傷，引起相關(guān)并發(fā)癥，直接關(guān)系病人術(shù)后恢復(fù)、舒適度評(píng)價(jià)和醫(yī)療滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)。集束化護(hù)理將病人視為整體，嘗試從多方面給予病人支持，其靈活、集中的干預(yù)措施有效降低了并發(fā)癥發(fā)生率，改善病人結(jié)局，提高病人醫(yī)療評(píng)價(jià)和護(hù)理滿(mǎn)意度。隨著加速康復(fù)外科理念的普及和臨床麻醉的不斷發(fā)展，對(duì)于圍術(shù)期麻醉護(hù)理的要求越來(lái)越高，護(hù)理工作者應(yīng)當(dāng)不斷探索、分析，遵循以科研證據(jù)為基礎(chǔ)的理念，制定一系列科學(xué)有效的護(hù)理措施集合用于臨床實(shí)踐，提高護(hù)理質(zhì)量。