提高眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能的探討

袁容娣，范　圍

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院眼科，重慶 400037)

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提高眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能的探討

袁容娣，范圍

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院眼科，重慶 400037)

2013年國家印發(fā)的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度的指導(dǎo)意見》提出：到2015年，全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作；到2020年，基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，所有臨床醫(yī)師均要接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的全面展開是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對(duì)于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。但目前我國仍處于改革的初級(jí)階段，住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)制度還存在著待遇差、機(jī)會(huì)少、帶教意識(shí)欠缺、就業(yè)困難等各方面問題[1-3]。臨床技能是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)最核心的內(nèi)容，這有別于本科生和研究生教育，本科生強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)理論，研究生需兼顧科研工作，而規(guī)培生則是全身心投入臨床基本技能。眼科學(xué)是一個(gè)專業(yè)很強(qiáng)的二級(jí)學(xué)科，在本科學(xué)習(xí)期間教學(xué)安排時(shí)間往往很少，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試也沒有眼科學(xué)相關(guān)內(nèi)容，因此進(jìn)入眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)生基本上沒有眼科臨床技能的基礎(chǔ)，本文對(duì)如何提高眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能提出以下方面意見及探討。

1制訂良好的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃和科學(xué)的輪轉(zhuǎn)流程

雖然目前國家制訂有《眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》對(duì)培訓(xùn)目標(biāo)做了藍(lán)圖，但各地區(qū)情況和培訓(xùn)基地條件參差不齊，應(yīng)作出相應(yīng)調(diào)整，要根據(jù)每個(gè)培訓(xùn)基地的實(shí)際情況來制訂不同計(jì)劃。如培訓(xùn)細(xì)則中要求學(xué)員到基層參與防盲工作2個(gè)月，但具體到各培訓(xùn)基地如何組織實(shí)施則未作詳細(xì)說明，多數(shù)醫(yī)院并未安排基層輪轉(zhuǎn)。對(duì)眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)而言，輪轉(zhuǎn)時(shí)間應(yīng)當(dāng)將絕大多數(shù)時(shí)間放在眼科，留出小部分時(shí)間輪轉(zhuǎn)與眼科疾病密切相關(guān)的科室。通常第1年為臨床技能基礎(chǔ)建立階段，應(yīng)安排在門診、檢查室、治療室等，熟練運(yùn)用眼科常用檢查方法及操作流程，了解眼科常見病的診斷及治療原則，掌握眼科部分小手術(shù)及基本顯微操作能力。第2年和第3年為臨床技能系統(tǒng)提升階段，應(yīng)安排在各眼科亞?？平M，根據(jù)各培訓(xùn)基地亞專科分組情況來進(jìn)行安排，盡可能讓學(xué)生涉及全面，同時(shí)獨(dú)立完成急診值班。此階段學(xué)生應(yīng)熟練掌握眼科各種疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)后情況，處理眼科常見的急診，并能夠完成一些基本的眼科手術(shù)。

2優(yōu)選帶教團(tuán)隊(duì)，制訂與輪轉(zhuǎn)計(jì)劃相結(jié)合的教學(xué)計(jì)劃

帶教團(tuán)隊(duì)的教學(xué)水平對(duì)培訓(xùn)質(zhì)量具有至關(guān)重要的作用，因此應(yīng)選擇不僅專業(yè)能力強(qiáng)還有帶教熱情的老師，避免“重治療輕教學(xué)，重使用輕指導(dǎo)”的情況發(fā)生。并且，還需減輕帶教老師的臨床和科研工作的負(fù)擔(dān)以使他們投入教學(xué)。教學(xué)成果也要獎(jiǎng)罰分明，優(yōu)秀帶教老師應(yīng)在職稱考評(píng)中占據(jù)優(yōu)勢，讓帶教老師愿意教學(xué)和樂于教學(xué)。同時(shí)，在選擇好帶教團(tuán)隊(duì)之后則需要制訂相應(yīng)的教學(xué)計(jì)劃，教學(xué)計(jì)劃應(yīng)與學(xué)生的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃相結(jié)合，針對(duì)學(xué)生處于不同的階段給予不同的教學(xué)方式，在每個(gè)亞?？埔矐?yīng)由不同的老師帶教。

3強(qiáng)化理論學(xué)習(xí)

眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中并沒有硬性要求理論授課，對(duì)學(xué)生而言理論知識(shí)通?？菰锓ξ?，如眼視光學(xué)、眼底病學(xué)、神經(jīng)眼科學(xué)等學(xué)習(xí)起來很有難度，這對(duì)眼科教學(xué)必然會(huì)帶來困難。因此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間要定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和教學(xué)查房，并且應(yīng)做到系統(tǒng)性學(xué)習(xí)各個(gè)板塊，帶教老師可以多利用網(wǎng)絡(luò)資源，采用多媒體教學(xué)方式或以臨床病例為主導(dǎo)的方式進(jìn)行授課[4-5]。并給予條件去支持學(xué)生參加國家繼續(xù)教育培訓(xùn)班和一些學(xué)術(shù)活動(dòng)，學(xué)習(xí)最先進(jìn)、規(guī)范的眼科?？浦R(shí)。

4提高操作技能

眼科操作技能中包括檢查、治療、手術(shù)等方面，其?？菩远己軓?qiáng)。眼科普通檢查通常借助各種特殊儀器和設(shè)備，如眼底鏡、房角鏡、光學(xué)相干斷層掃描、超聲生物顯微鏡等；各種眼科治療和手術(shù)通常需要顯微操作，還有許多微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，如微小切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)、微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)等，技能學(xué)習(xí)難度大，學(xué)習(xí)周期長。因此，需要培訓(xùn)基地盡量提供培訓(xùn)條件，為學(xué)生提供場所、顯微鏡、顯微手術(shù)器材，以及動(dòng)物眼球進(jìn)行操作練習(xí)，并在訓(xùn)練時(shí)安排老師現(xiàn)場指導(dǎo)。多進(jìn)行模擬培訓(xùn)可以起到事半功倍的作用，有條件還可以使用手術(shù)模擬器輔助培訓(xùn)[6]。培訓(xùn)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，有學(xué)者采用眼科顯微手術(shù)技能分級(jí)培訓(xùn)模式也值得參考[7]。同時(shí)，眼科手術(shù)多是局部麻醉手術(shù)，患者對(duì)操作過程比較清楚，因而往往不接受實(shí)習(xí)生操作，帶教老師需要做好溝通解釋工作。學(xué)生能上手操作的機(jī)會(huì)主要還是靠帶教老師提供，帶教老師要盡量多放手，做到放手不放眼。

5提高醫(yī)患溝通能力

目前我國醫(yī)患關(guān)系十分緊張，醫(yī)療沖突頻發(fā)，多數(shù)醫(yī)療糾紛是因醫(yī)患溝通不到位所致[8]。醫(yī)患溝通能力是醫(yī)生臨床技能的重要體現(xiàn)，必須作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分，這對(duì)于緩解醫(yī)患矛盾、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。眼科由于專業(yè)性強(qiáng)，患者不容易理解疾病的性質(zhì)，通常把恢復(fù)視力作為主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。尤其是屈光手術(shù)患者，因醫(yī)療費(fèi)高、手術(shù)效果與期望療效不相符而很容易引發(fā)糾紛；許多青光眼患者還有典型的精神性和神經(jīng)質(zhì)傾向人格特征，其情緒和行為容易受到影響[9]，這些都需要一些溝通上的技巧。針對(duì)醫(yī)患溝通技巧套路和方法非常多，但住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀中對(duì)醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的重視不夠，體現(xiàn)在如下方面：(1)醫(yī)患溝通教育開展少。醫(yī)院及科室應(yīng)當(dāng)定期開展醫(yī)患溝通教育講座，加強(qiáng)對(duì)心理學(xué)、溝通技巧、醫(yī)學(xué)法律、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等知識(shí)的培訓(xùn)；(2)帶教老師缺乏良好的帶教方式。許多老師不善于將自身的醫(yī)患溝通經(jīng)驗(yàn)傳授給學(xué)生，對(duì)學(xué)生醫(yī)患溝通不足的地方?jīng)]有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正；(3)缺乏醫(yī)患溝通能力考核標(biāo)準(zhǔn)。如果說醫(yī)患溝通技巧是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的橋梁，那么良好的態(tài)度、耐心的傾聽、人文關(guān)愛、尊重患者則是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基石。初入臨床的學(xué)生往往在這方面做得較好，但經(jīng)過長期的臨床工作后可能會(huì)有所欠缺，因此醫(yī)院還需要對(duì)學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人文素養(yǎng)進(jìn)行教育。

6重視臨床“三基”訓(xùn)練

“三基”指基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能?！叭彼降母叩褪呛饬恳粋€(gè)醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)和操作技能水平的重要內(nèi)容。眼科雖然是獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科，卻與全身疾病有非常密切的關(guān)系，如糖尿病、高血壓、顱腦創(chuàng)傷、自身免疫性疾病等，許多眼病又可以反映全身疾病的嚴(yán)重程度和狀況。然而，學(xué)生在其他科室的輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短，甚至沒有參加輪轉(zhuǎn)，導(dǎo)致眼科學(xué)生臨床“三基”能力嚴(yán)重不足，對(duì)他科知識(shí)掌握水平低。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)學(xué)生輪轉(zhuǎn)期間的管理和輪轉(zhuǎn)效果評(píng)價(jià)，要定期組織“三基”模擬訓(xùn)練，可使用臨床模擬中心標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行培訓(xùn)，每年進(jìn)行臨床“三基”能力考核[10]。并且，眼科要多請與眼科密切相關(guān)科室的專家到眼科授課，結(jié)合眼科常見的問題進(jìn)行交流座談，如請內(nèi)分泌科指導(dǎo)對(duì)圍術(shù)期血糖的控制，以及請神經(jīng)內(nèi)科指導(dǎo)腰椎穿刺術(shù)等。

7提高心理素質(zhì)

眼科被認(rèn)為是精細(xì)學(xué)科，很少有危重病患。眼科進(jìn)行培訓(xùn)的學(xué)生往往臨床經(jīng)驗(yàn)不足，處理復(fù)雜情況和急救能力欠缺。但眼科住院常見嬰幼兒患者和老年患者，身體可合并各種全身系統(tǒng)性疾病，一些眼創(chuàng)傷急診患者也可伴有顱腦損傷或其他復(fù)合傷。在遇到緊急情況時(shí)學(xué)生應(yīng)該具備基本的搶救技術(shù)和處置能力，如心肺復(fù)蘇、氣管插管等。科室的各種應(yīng)急預(yù)案流程不單是護(hù)士的學(xué)習(xí)重點(diǎn)，住院醫(yī)師培訓(xùn)也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，可以采用模擬場景訓(xùn)練、角色扮演等方法來提高效果，減少操作中慌亂出錯(cuò)及醫(yī)療安全隱患[11]。但培訓(xùn)過程中難免會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤，加上緊張的醫(yī)患關(guān)系，容易給學(xué)生帶來心理陰影，對(duì)此，帶教老師應(yīng)多進(jìn)行鼓勵(lì)式教學(xué)，要做學(xué)生堅(jiān)強(qiáng)的后盾，增強(qiáng)學(xué)生的自信心，克服緊張的心理。

8落實(shí)考核制度

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)按要求需要進(jìn)行出科考核和階段考核，以及時(shí)反饋學(xué)習(xí)效果，但由于醫(yī)院監(jiān)管不夠嚴(yán)格、科室不夠重視，使得這些考核制度流于形式。因此，對(duì)這些考核制度需要加強(qiáng)監(jiān)督，同時(shí)做到獎(jiǎng)罰分明。許多地區(qū)眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的結(jié)業(yè)考核中只有與眼科相關(guān)理論知識(shí)考試，沒有眼科?？频牟僮骷寄芸荚嚕恕叭奔寄芸荚囃?，還應(yīng)將眼科?？萍寄芸己思{入結(jié)業(yè)考核中去。

9建立眼科住院醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)的質(zhì)量管理體系

培養(yǎng)合格的眼科住院醫(yī)師如同生產(chǎn)線上創(chuàng)造出優(yōu)秀的“產(chǎn)品”，這個(gè)過程除了精心計(jì)劃外，必然需要正確的質(zhì)量管理體系來評(píng)估教學(xué)效果，及時(shí)反饋教學(xué)過程中的問題。目前眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中在這方面還比較欠缺，可以借鑒一些較成熟的方法來提高培訓(xùn)質(zhì)量。如引入PDCA管理體系，從計(jì)劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查(check)、處理(action)4個(gè)階段來進(jìn)行質(zhì)量控制，這種方法是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的管理方法，通常建立在大數(shù)據(jù)資料分析上，形成起來可能需要一定的時(shí)間[12-13]。還可以采用品管圈的模式，組織相關(guān)帶教人員和醫(yī)教部組成品管圈，在圈會(huì)中及時(shí)討論問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題[14-15]。

總之，眼科是一門實(shí)踐性、?？菩院軓?qiáng)的學(xué)科，讓學(xué)生在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中提高臨床實(shí)際能力才是培訓(xùn)關(guān)鍵所在。同時(shí)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一個(gè)復(fù)雜的、系統(tǒng)的工程，只有在每一個(gè)環(huán)節(jié)認(rèn)真嚴(yán)格把關(guān)，才能培養(yǎng)出具有良好的職業(yè)道德和人際溝通能力，以及獨(dú)立從事眼科臨床工作能力的眼科醫(yī)師。

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作者簡介：袁容娣(1969-)，副主任醫(yī)師，在讀博士，主要從事玻璃體視膜研究。

doi:·醫(yī)學(xué)教育·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.044

[中圖分類號(hào)]G642

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)15-2154-02

(收稿日期：2015-11-18修回日期：2016-02-26)