髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用進(jìn)展

杜明哲，于松楊

（1.濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺 264003；2.威海市立醫(yī)院 麻醉科，山東 威海 264200）

0 引言

老年人受年齡增長以及肥胖、機(jī)體代謝水平改變等因素的影響，發(fā)生髖部骨折的概率較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)截至2019年末，我國總?cè)丝诩s14億，其中65歲以上人口占比為12.6%，較之前不斷提升[1]。中國老年人口規(guī)模在21世紀(jì)前半葉持續(xù)增長，預(yù)計(jì)2035年老年人口的總體規(guī)模突破4億人，在總?cè)丝谥兴急壤咏?0%；2050年老年人口的總體規(guī)模約為4.8億人，直逼峰值水平，相應(yīng)比例超過35%[2]。因此髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為髖部骨折患者緩解疼痛和改善功能的常用手術(shù)方式，手術(shù)量也逐年增加[3]。需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多為老年人，并存疾病較多，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，故臨床選擇麻醉方式不再局限于單純?nèi)砺樽?，并建議無禁忌時(shí)優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉，實(shí)施有困難時(shí)可采用外周神經(jīng)阻滯技術(shù)[4]。回顧當(dāng)前文獻(xiàn)記載的一些神經(jīng)阻滯方法，如股神經(jīng)阻滯、腰叢神經(jīng)阻滯、髂筋膜間隙阻滯、腰方肌阻滯、髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯等，臨床已經(jīng)廣泛應(yīng)用在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用。髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯由Girón-Arango 等在2018年首次提出，本文通過對其在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用作一綜述，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

髖關(guān)節(jié)是位于股骨頭和髖臼之間的球窩關(guān)節(jié)，主要受閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、臀上神經(jīng)外側(cè)分支以及股方肌神經(jīng)和坐骨神經(jīng)關(guān)節(jié)分支支配[5]。髖關(guān)節(jié)囊為包繞在髖關(guān)節(jié)周圍的白色致密組織，起始于髖臼邊緣的髖臼唇，前外方止于轉(zhuǎn)子間線，后外方止于轉(zhuǎn)子間嵴上內(nèi)[6]。髖關(guān)節(jié)囊的前部由股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、副閉孔神經(jīng)的分支共同支配，后部和下部由骶神經(jīng)叢支配，骶神經(jīng)叢由直接來自坐骨神經(jīng)或臀上神經(jīng)或坐骨神經(jīng)的股方肌支組成[7]。股神經(jīng)由L2～L4脊神經(jīng)后支在腰大肌內(nèi)形成，根據(jù)其來源在腹股溝韌帶的位置，以上分支為高支，以下分支為低支。高支通過髂前下棘和髂恥隆起內(nèi)側(cè)之間的恥骨骨膜表面，支配髖關(guān)節(jié)前囊的4個(gè)象限（上外側(cè)、上內(nèi)側(cè)、下外側(cè)、下內(nèi)側(cè)）。低支穿過髂腰肌，支配髖關(guān)節(jié)前囊。閉孔神經(jīng)起自L2～L4神經(jīng)前支，從腰大肌外緣穿出，緊貼骨盆側(cè)壁內(nèi)面下行。除分出支配相應(yīng)皮膚肌肉的皮支和肌支外，還有關(guān)節(jié)支支配髖關(guān)節(jié)囊前囊。副閉孔神經(jīng)存在于30%的病例中，由L2-L5分支組成，穿過腰大肌內(nèi)側(cè)緣，經(jīng)過髂恥隆起終止在髖關(guān)節(jié)囊，支配髖關(guān)節(jié)前囊[8]。許多研究[9-11]提出閉孔神經(jīng)在支配髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)中起主要作用，其次是股神經(jīng)，副閉孔神作為單根神經(jīng)對于髖關(guān)節(jié)囊的支配作用也很重要。通過對髖關(guān)節(jié)囊的組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，傷害性纖維主要存在于髖關(guān)節(jié)囊的前部和上外側(cè)[12]，因此對于髖關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)進(jìn)行阻滯重點(diǎn)在于前囊。

2 操作方法

Girón-Arango等[13]在研究中對于髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯的操作技術(shù)進(jìn)行詳細(xì)說明?；颊呷⊙雠P位，將低頻超聲探頭置于髂前下棘處，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭45°后對準(zhǔn)恥骨支。此時(shí)超聲顯示出髂恥隆起、髂腰肌及肌腱、股動(dòng)脈和恥骨肌。穿刺針采用平面內(nèi)技術(shù)從外側(cè)緩慢進(jìn)針，針尖到達(dá)腰大肌肌腱下方、恥骨表面，回抽無血后推注藥液見在其中擴(kuò)散。另外一些研究中先通過橫軸掃描識別髖關(guān)節(jié)，將探頭向頭端移動(dòng)直到看見髂恥隆起和髂前下棘，然后旋轉(zhuǎn)30°～45°對準(zhǔn)恥骨支，之后操作同上述方法。

3 局麻藥物用量、種類及濃度

對于髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯中的局麻用藥目前尚無明確定論，臨床上多選擇羅哌卡因、左布比卡因以及利多卡因應(yīng)用于該神經(jīng)阻滯。羅哌卡因具有起效迅速、對心臟毒性較低的優(yōu)點(diǎn)，低濃度羅哌卡因有感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯分離現(xiàn)象，更適用于術(shù)后較長時(shí)間的外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。同時(shí)隨著濃度的增加，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維也會更易受到阻滯[14]。等濃度的左布比卡因與羅哌卡因應(yīng)用于神經(jīng)阻滯時(shí)，左布比卡因起效更快、阻滯時(shí)間更長、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度更強(qiáng)；等劑量時(shí)起效時(shí)間接近，但羅哌卡因感覺運(yùn)動(dòng)阻滯的持續(xù)時(shí)間比左布比卡因短[15]。Girón-Arango等[13]人在首次試驗(yàn)中選擇的局麻藥物配比為20 mL+0.5%羅哌卡因加1∶20萬腎上腺素加地塞米松4 mg或20 mL+0.25%布比卡因加1∶40萬腎上腺素，5名受試患者均能滿足髖部彎曲、患肢伸直并抬高15°的要求。其后有研究髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在全身麻醉后行髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯，采用0.25%左布比卡因20 mL，圍術(shù)期未給予額外鎮(zhèn)痛藥物，證實(shí)能夠達(dá)到滿意髖關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛效果[16]。國內(nèi)研究目前多選擇0.4%～0.5%的羅哌卡因，劑量多為10～20mL。

4 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

隨著髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用范圍也逐漸擴(kuò)大。Girón-Arango等[13]在2018年選擇5名髖部骨折的患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯，阻滯30 min后評估患者，疼痛評分顯著減低且能達(dá)到彎曲臀部、抬高患肢15°的要求。通過此次研究首次明確了髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果，為之后的研究應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。Mysore K等[17]在一項(xiàng)回顧性研究中，納入了2018年10月至2019年10月行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的123例患者，分成髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯+髖關(guān)節(jié)周圍浸潤麻醉組和單純髖關(guān)節(jié)周圍浸潤麻醉組。研究發(fā)現(xiàn)，與單純髖關(guān)節(jié)周圍浸潤麻醉相比，髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯與髖關(guān)節(jié)周圍浸潤麻醉聯(lián)合應(yīng)用使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的24 h氫嗎啡酮消耗量減少2.4 mg。再次證實(shí)應(yīng)用髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯能夠達(dá)到髖關(guān)節(jié)的鎮(zhèn)痛效果。

關(guān)于術(shù)前鎮(zhèn)痛，楊曙光等[18]在研究中發(fā)現(xiàn)擬行髖關(guān)節(jié)置換的患者在接受髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯后，阻滯后5 min、翻身側(cè)臥時(shí)的靜息與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下NRS評分均較阻滯前明顯降低，證實(shí)能達(dá)到滿意的術(shù)前鎮(zhèn)痛效果。在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用，目前多將髖關(guān)節(jié)囊神經(jīng)阻滯與腰叢神經(jīng)阻滯、髂筋膜阻滯進(jìn)行比較研究。程龍等[19]在研究中將患者分兩組行超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯或腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，結(jié)果顯示髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯對比腰叢阻滯可顯著縮短患者麻醉操作時(shí)間，且不增加患者術(shù)后疼痛，不良反應(yīng)較少。崔明珠等[20]將髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯與髂筋膜阻滯對比應(yīng)用在兩組上，髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯組術(shù)后VAS評分相對降低，表明其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于髂筋膜阻滯。同樣是與髂筋膜阻滯相比較，Julián Aliste等[21]將40例髖關(guān)節(jié)置換的患者分為兩組，分別進(jìn)行阻滯后，術(shù)后疼痛評分、24 h和48 h阿片類藥物累積消耗量、進(jìn)行物理治療的能力、阿片類藥物相關(guān)副作用和住院時(shí)間方面，沒有發(fā)現(xiàn)顯著臨床差異。關(guān)于與不同神經(jīng)阻滯的對比，因研究較少，所以目前未能明確阻滯效果是否具有顯著差異。

5 結(jié)論

髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯通過將局麻藥注射至髂恥隆起骨面和髂肌之間的間隙內(nèi)擴(kuò)散，達(dá)到阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、副閉孔神經(jīng)的效果，做到髖關(guān)節(jié)的有效鎮(zhèn)痛。相較于目前應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的大部分神經(jīng)阻滯，如腰叢阻滯、腰方肌阻滯，其優(yōu)點(diǎn)在于阻滯時(shí)不必使患者擺放特殊體位，減輕因此帶來的疼痛與不適。除了應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，還有研究顯示應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)鏡、大腿內(nèi)側(cè)腫物切除術(shù)、膝下截肢手術(shù)以及大隱靜脈曲張結(jié)扎剝離術(shù)等中，均可取得良好阻滯效果，滿足手術(shù)需求。髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯除在臨床中有明確鎮(zhèn)痛效果外，少數(shù)研究中發(fā)現(xiàn)接受神經(jīng)阻滯后的患者有以股四頭肌無力形式出現(xiàn)的無意識的運(yùn)動(dòng)阻滯[22]。但由于發(fā)展時(shí)間較短，研究較少，對于髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯的局麻藥用量選擇以及并發(fā)癥尚未完全明確。因此其具有廣闊的發(fā)展前景值得學(xué)者探索研究，從而加深對于髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯的認(rèn)識和發(fā)展，為髖關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛提供更多選擇。