耳鳴的非藥物治療進展

孫宏雪，郭斌，朱一鳴，張英

(1.青海大學研究生院，青海 西寧 810000；2.青海大學附屬醫(yī)院耳鼻喉科，青海 西寧 810000)

0 引言

耳鳴指的是在沒有外界噪聲的狀況下，人們可以感覺到的一種并沒有什么意義的聲音，耳鳴既可以是一種疾病，同時還可以是多種疾病進行共同展現(xiàn)的形式[1]。耳鳴是耳鼻喉科醫(yī)生臨床上最常見的癥狀之一，患病人數(shù)多，患病率基本在10%～15%[2]，嚴重困擾著患者的工作和生活。部分患者會出現(xiàn)睡眠障礙、情緒突變，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁等嚴重的心理精神癥狀[3]。這種心理影響又會加重耳鳴的嚴重程度，兩者之間形成了不可逆轉(zhuǎn)的惡性循環(huán)，使患者苦不堪言。

耳鳴的分類方法眾多，目前大致可分為主觀性耳鳴和客觀性耳鳴，主觀性耳鳴是指在無外界聲源存在的情況下，產(chǎn)生于患者耳部或頭部的一種聲音意識感覺，更為多見，治療方法不確定，而客觀性耳鳴可有肌源性、動靜脈瘺、相關部位的骨質(zhì)發(fā)育異常等引起，其治療方案多樣[4]，本文主要探討主觀性耳鳴。耳鳴的發(fā)病機制尚不明確，被大多數(shù)醫(yī)生所接受的假說為“不和諧學說”(受損的外毛細胞與完整的內(nèi)毛細胞之間的功能失調(diào))[5]。目前對于耳鳴的治療大體分為藥物和非藥物治療兩大類。雖然國內(nèi)藥物治療的應用較為普遍，但至今尚不存在被公認的可以治愈耳鳴的特效藥。但隨著國內(nèi)外醫(yī)務工作者多年來對耳鳴的不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)了許多非藥物治療措施，大大地提高了耳鳴治療的有效率。本文對現(xiàn)階段常用的非藥物治療方法包括聲治療，習服法，認知行為療法，經(jīng)顱磁刺激法，針灸推拿法等做一簡要綜述。

1 聲治療(聲掩蔽療法)

耳鳴聲音療法即人為應用各種聲音，來抑制耳鳴信號及轉(zhuǎn)移患者對耳鳴的注意力，從而使耳鳴不適感得到減輕[6]，也可以認為是另一個刺激信號的存在能夠減少患者對原有信號的反應[7]。聲掩蔽療法分為兩種，一種是完全性聲掩蔽療法，另一種為不完全性聲掩蔽療法，兩者最大的區(qū)別是后者基本不影響日常生活，可以當作日常生活(睡眠時間除外)的背景音，且其還是習服療法的重要組成部分。聲掩蔽療法經(jīng)過國內(nèi)外耳鼻喉醫(yī)務工作者多年的不斷改進，現(xiàn)已逐漸演變?yōu)槎嘣B加整合聲治療(tinnitus multielement integration sound therapy，T-MIST)，即將標準刺激聲(純音或窄帶噪聲)、TRT聲(自然聲)和背景音樂聲有機地結合到一起[8]。臨床上在采用助聽器療法對老年性耳鳴伴耳聾患者進行治療時，可利用助聽器產(chǎn)生的與患者耳鳴頻率十分相近的窄帶噪聲對耳鳴進行掩蓋，進而可顯著減輕其耳鳴的癥狀[9]。胡生輝[10]通過對40例耳聾伴耳鳴患者佩戴助聽器前、佩戴助聽器3個月和佩戴助聽器6個月的研究，發(fā)現(xiàn)助聽器可以對耳聾患者的耳鳴狀況進行進一步的改善，并且佩戴時間越長其治療成效也就越明顯，在臨床中有著推廣價值。聲治療可以根據(jù)患者病情，個性定制聲治療方案，且這種治療音具有患者易接受，治療周期短等特點。魯?shù)さ萚11]通過對172例主觀性耳鳴患者和54名非耳鳴受試者的關于耳鳴個體化的治療，發(fā)現(xiàn)復合聲治療對于耳鳴診治的治療具有重要的意義，多元復合聲治療可以同步記錄患者病史，精細化檢測患者耳鳴和聽力情況，有針對性的進行個性化治療，極大地提高了耳鳴患者的生活質(zhì)量。

2 耳鳴習服療法

耳鳴習服療法(Tinnitus Retraining Therapy, TRT)于1993年由美國的Jastreboff等提出[12]，是一種將心理干預與疾病治療相結合的具有開創(chuàng)性的療法，其治療效果在國際上得到廣泛的認可。TRT共包含兩部分的內(nèi)容：指導性咨詢和聲治療(不完全掩蔽)[13]。指導性咨詢即通過與患者反復的探討，讓其接受耳鳴的存在，并與之和平共處，而聲治療主要包括助聽器及發(fā)聲器的使用。TRT目的是令耳鳴無法激活邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)，對耳鳴感知和耳鳴相關反應形成習服[14]。多應用于久治不愈或者反復發(fā)作的耳鳴患者，特別適用于長期嚴重耳鳴患者。隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的不斷轉(zhuǎn)變，身心健康被放到了一個重要的位置。這也是TRT得到越來越多耳鼻喉科醫(yī)生認可的重要原因，它首創(chuàng)性地將心理治療成功加入到了耳鳴的治療之中。

顧斌[15]觀察了100例應用習服療法治療的耳鳴患者，在其治療2個月、 6個月、 12個月后，對其進行評估，提示采用TRT患者在各個時間段的適應率均高于單純聲治療患者，耳鳴癥狀改善顯著。羅高青等[16]對近1年內(nèi)94名患者的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，接受TRT較單獨應用藥物治療的患者，對耳鳴的適應性較后者提高更多，且負性情緒得到了更好的改善，提高了耳鳴的治療效果。趙彥超等[17]在對76名主觀性耳鳴患者進行隨機分組，分別應用習服療法及掩蔽療法對比試驗與觀察，雖然兩者均可產(chǎn)生良好的療效，但習服療法明顯優(yōu)于掩蔽療法且能有效地降低耳鳴殘疾評估量表(THI)評分。Reddy等[18]通過對耳鳴患者進行了TRT，59.65%的患者耳鳴完全消失?，F(xiàn)有的大量資料表明TRT遠期效果好，且不需要永久性維持治療，已成為最先進的治療耳鳴的方法，值得臨床推廣應用。

3 行為認知療法

耳鳴康復的行為認知療法(cognitive behavioral therapy，CBT)于2014年美國《耳鳴臨床實踐指南》[2]中被提及并明確推薦用于耳鳴的治療。CBT由Beck創(chuàng)造性的提出，起初主要用于抑郁癥的治療，因其顯著的療效逐漸被應用于治療失眠、慢性疼痛和焦慮[19]，現(xiàn)已被應用于耳鳴的治療中。當患者出現(xiàn)耳鳴時，自主神經(jīng)系統(tǒng)應對這種不良刺激時會引起一系列負性情緒，長此以往，可能導致精神、心理疾病的出現(xiàn)。

CBT并非單一的治療方法，它包含類系列的治療措施，是一種綜合性療法，包含心理教育、放松訓練、正念訓練、注意力控制技巧以及處理由耳鳴帶來的問題和情緒反應[5]。楊海弟等[20]通過對43例慢性主觀性耳鳴患者的研究表明，使用CBT的聯(lián)合治療組總有效率90.00%。未使用CTB的對照組總有效率69.57%。提示CBT相比于聲治療療效更加顯著，且能有效的改善焦慮抑郁等伴隨癥狀。杜晶艷等[21]給予45例慢性原發(fā)性耳鳴患者CBT治療，治療前及治療后1個月分別對患者進行耳鳴殘疾評估量表、焦慮量表、抑郁量表評分，治療后1個月患者各量表平均得分均較治療前降低，表明了行為認知療法的有效性。Fuller[22]等通過隨機對照試驗對比無干預、聽力學護理、耳鳴再訓練治療和其他積極治療的成年耳鳴患者，認為認知行為療法(CBT)在減少治療結束時耳鳴對生活質(zhì)量的影響方面可能是有效的，而且接受CBT幾乎沒有任何不良影響。

經(jīng)過長期隨訪可以發(fā)現(xiàn)，長期的CBT對耳鳴患者是非常有必要的[23]。為了提高耳鳴的治愈率，減輕患者的痛苦，我們應該重視行為認知療法在耳鳴治療中的作用。

4 重復經(jīng)顱磁刺激

重復經(jīng)顱磁刺激(repetitive TMS,rTMS)由Barker等于1985年首先創(chuàng)立的一種皮層刺激方法，是一種非創(chuàng)傷性的治療方法。將線圈緊貼于頭皮之上發(fā)送電磁脈沖，通過刺激左側顳頂部皮層的電生理活動來調(diào)節(jié)聽皮層神經(jīng)元的興奮性[24]，這種影響是持久的，即使是在治療停止后依然存在。rTMS早期用于抑郁癥、癲癇等神經(jīng)、精神疾病的治療，近期被用于耳鳴的治療。

朱瓊瑤等[25]通過對102名主觀性耳鳴患者的療效分析，以低頻脈沖刺激患者左側顳頂部，并采用視覺模擬量表以評估耳鳴的嚴重程度及rTMS的有效性，表明rTMS耳鳴安全有效，其中顱鳴患者效果更佳。楊海弟等[26]對46名慢性主觀性耳鳴患者行1Hz低頻rTMS連續(xù)治療2周，治療前后分別行THI評分及主觀療效評估，發(fā)現(xiàn)rTMS可明顯降低THI得分，改善耳鳴臨床癥狀，特別對失代償性耳鳴效果更明顯。Landgrebe等[27]發(fā)現(xiàn)通過每日重復經(jīng)顱磁刺激，其治療效果有疊加效應，不僅可以影響聽皮層神經(jīng)元的興奮性，同時調(diào)節(jié)聽覺區(qū)域的血流動力學變化，其療效在慢性耳鳴中尤為突出。

rTMS治療耳鳴安全、無創(chuàng)、無痛、患者易接受。但現(xiàn)有研究的循證等級不足，目前不推薦作為首選治療方式。

5 針灸推拿療法

中醫(yī)認為耳鳴多因經(jīng)絡運行不暢而引起[28]。針灸是針法和疚法的合稱，作為中醫(yī)常用治療方法，其通過刺激人體經(jīng)絡穴位以達到治療疾病的目的，而推拿法即對穴位施以揉法、拿法來刺激人體經(jīng)絡。國內(nèi)對于針灸推拿治療耳鳴的研究多年前就已開展。針灸對照藥物療法在耳聾治療的治愈率、總有效率方面有優(yōu)勢[29]。盧澤強等[30]通過將86例耳鳴耳聾患者的對照研究，證實針灸配合穴位推拿對于治療耳鳴切實有效，且此療法對病程較短(≤5年)或?qū)嵶C患者的療效較好，而對病程較長(＞5年)或虛證患者的療效稍差。張立志等[31]將80名患者根據(jù)隨機化原則分為對照組及觀察組，對照組用西藥治療，觀察組用針灸配合推拿治療，經(jīng)過治療后，針灸配合推拿治療耳鳴耳聾療效較好，生活質(zhì)量得到提高。針灸推拿法作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學，因起效慢且作用機制不明，尚未被美國最新指南認可，在國際上應用較少。雖國內(nèi)對于針灸推拿的研究較為普遍，但多為小樣本且無統(tǒng)一的檢驗標準。針灸推拿法若要真正應用到耳鳴的治療中，還需要很長的路要走。

6 其他療法

除了上述治療方法以外，高壓氧療法、手術法(包括人工耳蝸植入、鼓室神經(jīng)叢切除、人工耳蝸植入等)、神經(jīng)節(jié)阻滯療法等也被用于耳鳴的治療。隨著互聯(lián)網(wǎng)時代的到來，基于網(wǎng)絡的認知行為治療隨之產(chǎn)生，不僅解決了耳鳴治療花費大的問題，還給邊遠地區(qū)不便就醫(yī)的人們帶來治療的一線希望[32]。通過互聯(lián)網(wǎng)的支持，耳鳴患者避免于遵循傳統(tǒng)的一對一就醫(yī)模式，通過一部智能機，即可獲得可行的治療措施，此舉也大大提高了醫(yī)療資源的利用率。還有學者提出通過圍絕經(jīng)期綜合治療對圍絕經(jīng)期耳鳴這種獨立的耳鳴類型進行干預[33]。諸多國內(nèi)外學者正致力于耳鳴治療方式的探索，但目前臨床上尚無統(tǒng)一的標準及有效的手段。

7 展望

耳鳴的非藥物治療，不但可以減少藥物帶來的毒副作用，還具有安全、無創(chuàng)、易接受等優(yōu)點。基于2014年最新美國耳鳴指南[2]：聲治療法、習服療法、認知行為療法，因其良好的效果被推薦使用；而經(jīng)顱磁刺激、針灸推拿等治療方式，因循證依據(jù)的不足，暫不推薦作為首選治療方式。而近年來，治療耳鳴成功的定義[3]不再僅僅是傳統(tǒng)意義上的耳鳴癥狀的消失，患者能夠適應耳鳴、與耳鳴和平共處也同樣代表治療耳鳴有效。耳鳴的病理生理機制目前尚不明確，不同的治療手段都取得了一定的療效，耳鳴的治療方法還在不斷地探索過程中，臨床治療時，應根據(jù)患者的耳鳴頻率、嚴重程度、時間長短等結合原發(fā)疾病進行綜合評估，恰當?shù)夭扇€體化治療方案，減少患者的擔心和焦慮，提高患者的生活質(zhì)量。