1例蘭索拉唑致過(guò)敏性休克的臨床護(hù)理

馬琳 王蘭英 萬(wàn)海英

作者單位:300192 天津市第一中心醫(yī)院

蘭索拉唑是當(dāng)前廣泛用于臨床的第二代質(zhì)子泵抑制劑（PPI），主要應(yīng)用于治療消化性潰瘍及抑制胃酸分泌可能獲益的相關(guān)疾病，該藥物胃酸抑制作用強(qiáng)而持久，臨床上廣泛應(yīng)用[1]。目前報(bào)道的常見(jiàn)不良反應(yīng)有頭痛、腹瀉、惡心嘔吐、皮疹、皮膚瘙癢、蕁麻疹及關(guān)節(jié)痛等，程度多數(shù)輕微，結(jié)束治療后即可消失，但注射用蘭索拉唑致過(guò)敏性休克此類(lèi)嚴(yán)重不良反應(yīng)較為罕見(jiàn)，鮮有報(bào)道[1-2]。本文對(duì)蘭索拉唑致膽管結(jié)石過(guò)敏性休克1例病例進(jìn)行報(bào)道，旨在提高臨床醫(yī)護(hù)人員在工作中對(duì)蘭索拉唑致過(guò)敏性休克發(fā)病機(jī)制、臨床特征、以及配合搶救的認(rèn)知。

1 病例介紹

患者女性，81歲，主因“間斷性右上腹部疼痛1周余”于2019年6月入院。既往高血壓病史20余年，自訴口服氨氯地平聯(lián)合氯沙坦鉀片控制血壓，血壓控制可，既往2年余前因雙側(cè)卵巢漿液性囊腺瘤行雙側(cè)卵巢切除術(shù)，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)家族遺傳病史。入院后查體：神志清楚，體溫36.1℃，脈搏70次/min，呼吸17次/min，血壓136/84 mmHg，無(wú)全身淺表淋巴結(jié)腫大，腹部膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音4次/min，無(wú)增強(qiáng)或減弱，移動(dòng)性濁音陰性，右上腹輕壓痛，肝脾肋下均未觸及，無(wú)反跳痛和肌緊張，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素（TBil）30.1 μmol/L，直接膽紅素（DBil）19.32 μmol/L，堿性磷酸酶（ALP）71 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）411 U/L，WBC 7.88×109/L，RBC 4.24×1012/L，HGB 131 g/L，PLT 224 ×109/L；凝血功能正常；腹部超聲提示：膽囊多發(fā)結(jié)石伴沉淀物、膽囊炎、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽總管多發(fā)結(jié)石、脂肪肝。結(jié)合患者臨床癥狀、體征以及相關(guān)化驗(yàn)、檢查，初步考慮患者膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎、膽管結(jié)石伴膽管炎診斷，積極完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，擇期行內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）取石及腹腔鏡下膽囊切除治療。患者于入院后第1天行保肝及抑酸治療，于當(dāng)日16:00開(kāi)始靜脈輸注蘭索拉唑粉針劑（批號(hào) ：518123086）30 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml，在輸注約20 ml藥液后突發(fā)胸悶、喘憋、呼吸困難，伴胸壁及上肢皮膚潮紅?？紤]患者過(guò)敏性休克，立即停止蘭索拉唑輸注并通知主管醫(yī)生，替換原有輸液器并以0.9%氯化鈉注射液維持靜脈通路，遵醫(yī)囑予以地塞米松注射液5 mg靜脈注射，同時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧，給予心電監(jiān)護(hù)提示心率152次/min，呼吸34次/min，血壓58/44 mmHg，血氧飽和度81%并逐漸下降。遵醫(yī)囑予以腎上腺素2 mg靜脈注射，更換為面罩吸氧，同時(shí)予羥乙基淀粉酶溶液500 ml靜脈點(diǎn)滴，呋塞米20 mg靜脈注射，治療約10 min后患者血氧飽和度逐漸上升至91%～94%，心率92次/min，血壓128/66 mmHg，呼吸31次/min。聯(lián)系心內(nèi)科、耳鼻喉科會(huì)診，查體可見(jiàn)會(huì)厭部水腫，無(wú)法進(jìn)行喉鏡操作檢查，遂予以二羥丙茶堿平喘、硝酸異山梨酯擴(kuò)冠治療，同時(shí)配合抗過(guò)敏及消腫治療。治療5 d后復(fù)查喉鏡提示會(huì)厭部腫脹較前減退、喉黏膜無(wú)充血、雙側(cè)室?guī)Ч饣?、雙側(cè)聲帶光滑。入院后第6天行ERCP取石治療，術(shù)中造影檢查見(jiàn)膽總管上端增寬、下端充盈缺損，膽管結(jié)石診斷明確后取石網(wǎng)籃取出結(jié)石數(shù)枚，術(shù)中行鼻膽管引流術(shù)（ENBD），并留置鼻膽管持續(xù)引流，引流量約400～500 ml/d。3 d后復(fù)查肝功能未見(jiàn)明顯異常，予以拔除鼻膽管?？紤]患者過(guò)敏性休克后會(huì)厭部腫脹尚未完全消退，影響全身麻醉術(shù)中氣管插管，遂準(zhǔn)予患者出院，擇期再行腹腔鏡下膽囊切除治療。

2 護(hù)理

2.1 積極配合搶救并識(shí)別過(guò)敏源

根據(jù)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系判定原則[3]：首先，患者從入院完善相關(guān)檢查至靜脈滴注蘭索拉唑前6 h內(nèi)無(wú)任何藥物治療；其次，患者在靜脈滴注蘭索拉唑5 min后即刻出現(xiàn)過(guò)敏性休克表現(xiàn)，與藥物不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間相吻合；第三，結(jié)合患者本次膽囊結(jié)石伴膽囊炎、膽管結(jié)石伴膽管炎的診斷，以及既往高血壓病史所示，并不能從以上病史解釋過(guò)敏性休克發(fā)生原因。綜上分析，該患者發(fā)生過(guò)敏性休克與滴注蘭索拉唑存在因果關(guān)系。

2.2 辨別注射用蘭索拉唑可引起過(guò)敏性休克的相關(guān)因素

根據(jù)患者疾病發(fā)展及用藥時(shí)間判斷分析，該患者入院后首袋輸注的液體為蘭索拉唑注射液，在輸注前及輸注時(shí)無(wú)任何的液體配伍，因此可以排除配伍因素致過(guò)敏性休克反應(yīng)發(fā)生?；颊唠m既往否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，且口服過(guò)抑酸劑，具體藥名不詳，未發(fā)生不良反應(yīng)，但注射用蘭索拉唑患者確未曾輸注過(guò)，因此患者自身對(duì)注射用蘭索拉唑的不良反應(yīng)不能排除，此外該藥品說(shuō)明書(shū)推薦用法用量為成年人每次30 mg，以0.9%氯化鈉注射液100 ml溶解后給藥，推薦的靜脈用藥時(shí)間為30 min，該患者藥物的配比方法嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)執(zhí)行，但該患者在輸注約20 ml后出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，即刻停止輸液，靜脈用藥時(shí)間無(wú)法估算，因此，護(hù)理人員在用藥時(shí)必須嚴(yán)格按照推薦用藥時(shí)間緩慢輸注，否則可能會(huì)因?yàn)檩斪r(shí)間過(guò)短，輸注速度過(guò)快而引起不良反應(yīng)。

2.3 急救護(hù)理

協(xié)助患者采取頭、軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°的仰臥中凹體位，以增加回心血量，同時(shí)予以鼻導(dǎo)管吸氧，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征及神志變化。保證呼吸道通暢。及早建立靜脈通路以便用藥。注意保暖。保留可疑致敏液體放置于2～6 ℃冰箱內(nèi)，并及時(shí)上報(bào)相關(guān)部門(mén)。本例患者在輸注注射用蘭索拉唑粉針劑約5 min后，突發(fā)憋喘、呼吸困難，考慮蘭索拉唑致過(guò)敏反應(yīng)，立即停止輸液，更換輸液器，使用0.9%氯化鈉注射液維持靜脈通路，備好搶救藥品及物品，積極配合，為過(guò)敏性休克的急救診治做好充足準(zhǔn)備[4]。

2.4 病情觀察

2.4.1 精神狀態(tài) 患者意識(shí)狀態(tài)是反應(yīng)過(guò)敏性休克的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。如患者的意識(shí)清，對(duì)外界刺激反應(yīng)良好，則提示患者的循環(huán)血量基本充足。相反，如患者表情淡漠、譫妄、嗜睡甚至昏迷，則提示患者腦組織血流灌注不足，存在程度不同的休克。本例患者經(jīng)診斷明確為過(guò)敏性休克后，意識(shí)清，精神欠佳，判斷患者腦組織血循環(huán)基本充足，治療上予以羥乙基淀粉酶擴(kuò)容、提高血漿滲透壓、改善微循環(huán)及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，但在臨床中，還應(yīng)結(jié)合其它反應(yīng)組織灌注情況的癥狀、體征做綜合判斷[5]。

2.4.2 皮膚溫度、色澤及皮膚黏膜表現(xiàn) 皮溫、顏色是反應(yīng)體表血流灌注情況的標(biāo)志。若患者表現(xiàn)出四肢溫暖、皮膚干燥，表明末梢循環(huán)已恢復(fù)，休克好轉(zhuǎn)；反之則說(shuō)明休克仍存在。此外，過(guò)敏性休克還有兩大特點(diǎn)，一是在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克表現(xiàn)即血壓急驟下降，二是在休克前或同時(shí)出現(xiàn)一些與過(guò)敏性休克相近癥狀，如皮膚黏膜的改變、呼吸道梗阻癥狀、循環(huán)衰竭以及意識(shí)上的改變[6]。皮膚潮紅、瘙癢、蕁麻疹往往是過(guò)敏性休克在皮膚黏膜方面最早且最常見(jiàn)的癥狀改變，本例患者在突發(fā)過(guò)敏性休克約5 min病程中，雙上肢及胸壁皮膚潮紅程度逐漸加重，四肢濕冷，皮膚蒼白，此時(shí)積極予以吸氧來(lái)改善缺血、缺氧、血流瘀滯狀態(tài)，予糖皮質(zhì)激素地塞米松保護(hù)細(xì)胞，抑制過(guò)敏引起的炎癥反應(yīng)，予羥乙基淀粉酶擴(kuò)容，調(diào)節(jié)室內(nèi)適宜的溫濕度注意保暖，經(jīng)抗過(guò)敏、抗休克一系列治療后患者上肢及胸壁皮膚潮紅癥狀緩解，四肢皮溫及顏色轉(zhuǎn)為正常，且彈性正常，表明體表血流灌注充足，過(guò)敏性休克癥狀得到緩解，病情有待進(jìn)一步觀察。

2.4.3 血壓、心率的變化 血壓是休克治療中最常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，而心率加快多出現(xiàn)在血壓下降前，是休克早期表現(xiàn)，因此責(zé)任護(hù)士需密切觀察監(jiān)護(hù)中生命體征及心電圖示波變化，該例患者在發(fā)生過(guò)敏性休克初期，心電監(jiān)護(hù)示：心率152次/min，血壓58/44 mmHg，計(jì)算休克指數(shù)2.6[7]，為嚴(yán)重休克，立即予以腎上腺素興奮心肌，增加心肌收縮力，收縮血管，升高血壓；給藥后約10 min，心電監(jiān)護(hù)示：心率92次/min，血壓128/66 mmHg，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，予以二羥丙茶堿注射液平喘、硝酸異山梨酯注射液擴(kuò)冠治療，此后患者生命體征逐漸平穩(wěn)，過(guò)敏性休克得到糾正。

2.4.4 尿量 尿量是反映腎臟血流灌注的重要指標(biāo)，少尿通常是休克早期的表現(xiàn)。因此，對(duì)過(guò)敏性休克患者應(yīng)準(zhǔn)確觀察尿量變化，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管并連續(xù)監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，若尿量保持于30 ml/h以上，說(shuō)明休克被糾正。本例患者予羥乙基淀粉酶擴(kuò)容、呋塞米增加腎血流保護(hù)腎臟，結(jié)合患者精神狀態(tài)及皮膚溫度、色澤，綜合判斷組織灌注充足，過(guò)敏性休克得到糾正。

2.5 用藥的治療與護(hù)理

該病例患者出現(xiàn)較為少見(jiàn)的過(guò)敏性休克癥狀，立即停止藥物輸注切斷過(guò)敏源，保存可疑致敏藥物置于2～6 ℃冰箱內(nèi)，給予糖皮質(zhì)激素地塞米松穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，抑制炎癥反應(yīng)；給予腎上腺素，興奮心肌，收縮血管，升高血壓；給予羥乙基淀粉酶擴(kuò)容、維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡[8]。經(jīng)過(guò)一系列有效抗過(guò)敏搶救治療手段，有效避免了患者病情惡化及不良反應(yīng)發(fā)生。

2.6 心理護(hù)理

本例患者入院后，膽囊結(jié)石伴膽囊炎、膽管結(jié)石伴膽管炎診斷明確，就診時(shí)生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)生休克的任何征兆，在使用蘭索拉唑后快速出現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)敏性休克反應(yīng)，突發(fā)的病情變化會(huì)讓患者及家屬產(chǎn)生緊張、恐懼心理，甚至對(duì)醫(yī)療過(guò)程產(chǎn)生質(zhì)疑，對(duì)此責(zé)任護(hù)士應(yīng)耐心向患者及家屬進(jìn)行解釋與安慰工作，穩(wěn)定其情緒，減輕焦慮與恐懼感，同時(shí)在發(fā)生過(guò)敏性休克后，果斷的處置與及時(shí)的搶救，也會(huì)讓患者及家屬產(chǎn)生信任感，緊張情緒得以緩解，并能夠積極配合此后的治療與護(hù)理[9]。

3 小結(jié)

在過(guò)敏性休克搶救過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士與醫(yī)師密切配合，明確分工，處置果斷及時(shí)，未遺留任何后遺癥。本例患者再次提醒臨床醫(yī)務(wù)工作者，入院時(shí)對(duì)患者過(guò)敏史及家族性過(guò)敏史應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)，嚴(yán)防過(guò)敏性休克發(fā)生。此外，在對(duì)患者輸注蘭索拉唑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制藥物滴注速度，嚴(yán)密觀察有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，一旦發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)積極配合搶救并在病歷中明確記錄[10]。通過(guò)積極配合搶救并識(shí)別過(guò)敏源，辨別注射用蘭索拉唑可引起過(guò)敏性休克的相關(guān)因素，急救護(hù)理，動(dòng)態(tài)觀察患者精神狀態(tài)、皮膚溫度色澤、血壓與心率及尿量等指標(biāo)，及時(shí)合理的藥物治療與有效的心理護(hù)理等一系列護(hù)理措施，為今后急性過(guò)敏性休克的處理提供了臨床經(jīng)驗(yàn)。