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    從寒論治小兒扁桃體炎的理論探討

    2021-01-06 12:09:26張杰張雄張公團(tuán)
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年6期
    關(guān)鍵詞:寒證腎陽衛(wèi)氣

    張杰 張雄 張公團(tuán)

    小兒扁桃體炎臨床多用清熱之品,用之多有不效者。此類患兒寒證明顯,扁桃體雖腫大或有白色膿點(diǎn),但色不甚紅、疼痛亦不甚,兼有面白舌淡、低熱、畏寒怕冷等寒證表現(xiàn)。鄭欽安所著《醫(yī)法圓通》亦提到過寒證扁桃體炎,“喉蛾(扁桃體炎)一證……因腎氣不藏,君火弱不能制陰,陰氣上僭,逆于咽喉而致者,其人口內(nèi)肉色必含青黑色,或慘黃淡白色,痛亦不甚,人困無神,脈必浮空,法宜扶陽,如封髓丹、姜桂飲、白通等方,皆可令服。近來世習(xí),一見喉癥,往往用吹喉散、冰硼散一派寒涼之品,陽證無妨,陰證有礙,認(rèn)證貴明,須當(dāng)仔細(xì)”,指出扁桃體炎亦有寒證者,批評醫(yī)者不辨寒熱即投寒藥。臨床扁桃體炎寒證患兒數(shù)量眾多,而非前輩醫(yī)家所言“寒少”,故應(yīng)從寒論治此病。

    1 小兒三陽羸弱,易感寒邪

    1.1 寒傷稚陽,脾陽先受

    《顱囟經(jīng)·脈法》提出純陽僅為說明脈理,在金元時(shí)期火熱論的影響下,純陽被賦予盛陽的含義,醫(yī)者形成小兒體質(zhì)主熱的認(rèn)識(shí)[1-2]。吳瑭對此進(jìn)行了糾正,其《溫病條辨·解兒難》言:“古稱小兒純陽,此丹灶家言,謂其未曾破身耳,非盛陽之謂。小兒稚陽未充,稚陰未長者也?!眳蔷贤ㄓ弥申杹斫忉尲冴枺赋鲂簩?shí)為陽氣稚嫩,對純陽學(xué)說濫用寒涼進(jìn)行了抨擊。后世一些醫(yī)家受其影響,純陽從稚陽作解,如清代薛雪所言:“純陽原非陽氣有余之謂,特稚陽耳?!?/p>

    小兒稚陽之體,陽氣稚嫩,易被入體之寒涼所傷,寒涼之物有研究證實(shí)[3],相當(dāng)于中藥苦寒藥的抗生素及冷飲涼食。入體之寒涼先需脾胃運(yùn)化,“脾胃屬土,非火不生,非暖不化”,喜暖而畏寒濕,久用抗生素或長期貪涼飲冷,寒涼之力先傷脾陽。現(xiàn)代研究證實(shí),在長期使用苦寒藥后會(huì)使正常動(dòng)物和脾胃虛寒模型動(dòng)物的胃腸運(yùn)動(dòng)功能減弱,表現(xiàn)為飲食減少、生長緩慢、胃排空遲緩、胃腸推進(jìn)減慢、胃黏膜中胃動(dòng)素含量降低等[4]。脾主運(yùn)化,為氣血生化之源,為全身提供精微物質(zhì)。腎陽依賴其資生,衛(wèi)陽賴其滋養(yǎng)。脾陽虛,失運(yùn)日久,易傷及腎陽衛(wèi)陽。

    1.2 久病及腎,腎陽亦虛

    脾腎為先后天之本,相互資生,互相促進(jìn)。呂愛平等[5]觀察并對比了脾陽虛證和腎陽虛證動(dòng)物模型大鼠及相應(yīng)治療組的脂質(zhì)過氧化物和谷胱甘肽過氧化物酶、超氧化物歧化酶活性的變化,發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)過氧化物、甘油磷酯減少,神經(jīng)磷脂增加是脾、腎陽虛證形成的共同病理基礎(chǔ),說明脾陽虛和腎陽虛存在互相轉(zhuǎn)變的可能性。過用寒涼,損及脾陽,后天氣血生化乏源,致先天之精無以充養(yǎng),久病及腎致腎精日竭,腎陽亦虛。

    真陽衰弱,無以化生衛(wèi)陽。脾胃運(yùn)化水谷可資生腎陽,脾陽亦需腎中陽氣的溫煦才能發(fā)揮運(yùn)化之功,脾腎之陽互相促進(jìn),一損俱損,久病終成脾腎兩虛。小兒會(huì)表現(xiàn)出怕冷、精神萎靡、納差、腹脹、便溏等癥,舌淡胖邊有齒痕,苔白脈沉。

    1.3 衛(wèi)出下焦,衛(wèi)弱感邪

    衛(wèi)氣屬陽, 又稱衛(wèi)陽。衛(wèi)氣根源于下焦, 滋養(yǎng)于中焦, 開發(fā)于上焦[6]?!鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》“營出于中焦,衛(wèi)出于下焦”,提出了衛(wèi)氣起源于下焦?!秲?nèi)經(jīng)》詳細(xì)介紹了衛(wèi)氣的潛隱性、易激發(fā)性、對病邪的感應(yīng)性、趨病性等特性, 此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)的免疫系統(tǒng)對病原體的識(shí)別、捕獲、增殖活化以及效應(yīng)過程和白細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞趨病聚集特性非常相似[7], 故可將衛(wèi)氣等同為免疫系統(tǒng)[8]。免疫系統(tǒng)中的多種免疫細(xì)胞是由骨髓產(chǎn)生的造血干細(xì)胞分化而成,其廣泛參與到機(jī)體免疫中,其中B淋巴細(xì)胞分泌免疫球蛋白A在黏膜表面發(fā)揮作用[9]??梢姽撬铻槊庖呦到y(tǒng)(或衛(wèi)氣)提供了最開始的物質(zhì)基礎(chǔ)[10]。中醫(yī)認(rèn)為腎主骨生髓,目前普遍認(rèn)為中西醫(yī)中骨髓的概念是基本一致的[11],故衛(wèi)氣實(shí)來源于下焦之腎。《類證治裁》言:“腎為氣之根”,指出腎為一身之氣的根本,同樣也為衛(wèi)氣之根本,亦證實(shí)了衛(wèi)氣出于下焦之腎。源頭之腎陽虧虛,化生之衛(wèi)陽亦不足。如果沒有中焦等其它因素影響,用附子、肉桂之品補(bǔ)充腎中真陽,則衛(wèi)氣自強(qiáng)。

    衛(wèi)氣起源于下焦腎,只有經(jīng)中焦所化精微物質(zhì)滋養(yǎng)才能被稱作衛(wèi)氣[12]。如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》記載:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營,濁者為衛(wèi)?!蹦I中一氣受“谷”氣之“濁者”而成衛(wèi)氣。衛(wèi)氣一經(jīng)生成并非功能齊備,在其由生成到具備衛(wèi)外御邪功能的過程中,須經(jīng)脾胃化生的精微物質(zhì)滋養(yǎng)促進(jìn)其成熟。《靈樞·師傳》:“岐伯曰:五藏六腑者……脾者主為衛(wèi)”和《靈樞·五癃津液別》:“五藏六腑……脾為之衛(wèi)”,皆論述衛(wèi)氣的形成離不開中焦脾胃的滋養(yǎng)。脾陽虛衰,衛(wèi)氣亦滋養(yǎng)不足。

    《素問·痹論篇》言:“衛(wèi)者,水谷之悍氣也,其氣慓疾滑利,不能入于脈也,故循皮膚之中,分肉之間,熏于肓膜,散于胸腹”,衛(wèi)陽充布密固肌腠則邪不侵犯。小兒久病脾腎陽虛,衛(wèi)氣隨之不固,故易感外邪。臨床觀察亦如此,反復(fù)外感的小兒,多有脾腎陽虛癥狀且腎陽虛癥狀更加明顯。衛(wèi)氣強(qiáng)弱雖皆受脾腎功能影響,基于衛(wèi)出下焦,其受腎功能的影響更為主要[13],故治療上偏重于溫補(bǔ)腎陽,仲景對此多用附子溫腎助陽,則衛(wèi)氣自強(qiáng)[14]。

    2 寒侵太陽少陰,太少合病

    傷寒六經(jīng)病中,太陽為表,少陰為里。太陽與少陰存在表里之經(jīng)絡(luò)、臟腑關(guān)系,基于衛(wèi)出下焦理論,太陽衛(wèi)外之陽又根源于少陰腎中真陽,故病位淺表之太陽病和病位深層之少陰病聯(lián)系緊密,如吳佩衡言:“太陽與少陰,如人之掌背與掌心,太陽之底即是少陰,常則相通相用,變則相惡相干?!蓖夂忠u,先犯太陽衛(wèi)外之陽,太陽衛(wèi)外之陽根源于少陰腎中真陽,腎陽虛衰則衛(wèi)氣御外功能降低,外寒侵襲小兒陽虛之體后,出現(xiàn)太陽表證,兼有少陰虛寒證,以少陰虛寒證為主。此為太陽少陰合病,既有太陽病的惡寒發(fā)熱,又有少陰病的怕冷、脈沉?!镀諠?jì)方·卷一百二十六》言“少陰之脈,循喉嚨,寒氣客之,必發(fā)咽痛”,寒邪侵入少陰,循經(jīng)上傳至咽喉,致咽喉腫痛,形成扁桃體炎、急慢性咽喉炎等上呼吸道感染類疾病。小兒臨床表現(xiàn)為扁桃體紅腫或不甚紅或不甚腫,疼痛但可忍受,表面或有白色膿點(diǎn),低熱,面色淡白,惡寒頭痛,精神萎靡,四肢不溫,倦怠乏力,舌苔白潤,脈沉細(xì)或緊等。此扁桃體炎寒證臨床表現(xiàn)與扁桃體炎熱證表現(xiàn)有著較大差異。熱證扁桃體紅腫明顯,疼痛劇烈,全身也會(huì)有火熱癥表現(xiàn),如口渴欲飲冷、煩躁、發(fā)熱、小便黃、大便干結(jié)、舌紅、苔黃、脈數(shù)等。

    3 太陽少陰同治,散寒解表

    3.1 有是證用是方,方證相應(yīng)

    《傷寒論》有諸多提及太陽少陰合病的條文,其中第20條桂枝加附子湯、第22條桂枝去芍藥加附子湯、第68條芍藥甘草附子湯等條文所論太陽少陰合病皆以太陽為主[15]。第62條干姜附子湯、第301條麻黃細(xì)辛附子湯、第302條麻黃附子甘草湯等條文所論太陽少陰合病皆以少陰為主?!秱摗窏l文第301條言:“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃細(xì)辛附子湯主之?!鄙訇幉√峋V為“脈微細(xì),但欲寐”,可知少陰病不易發(fā)熱,其始得之而反發(fā)熱,此為寒邪侵入少陰兼表之太陽,寒邪束表而見發(fā)熱,少陰病脈沉與太陽病發(fā)熱并見。此條文所述病機(jī)與疾病表現(xiàn)與小兒扁桃體炎寒證的病機(jī)與疾病表現(xiàn)頗為一致,故用麻黃細(xì)辛附子湯來溫經(jīng)解表,扶正祛邪。

    3.2 溫經(jīng)散寒解表,扶正祛邪

    喻嘉言將麻黃細(xì)辛附子湯所治之法稱為少陰表法,其言“脈沉為在里,證見少陰,不當(dāng)復(fù)有外熱,若發(fā)熱者,乃是少陰之表邪,即當(dāng)行表散之法者也。但三陰之表法與三陽迥異,三陰必以溫經(jīng)之藥為表,而少陰尤為緊關(guān),故麻黃與附子合用,俾外邪出而真陽不出,才是少陰表法之正也”,指出了少陰表法必用麻黃、附子。附子大辛大熱,既散少陰之寒,又壯先天元陽,多用于腎陽虧虛證,仲景善用附子,還將其用于衛(wèi)氣不固證和陽虛外感證,因衛(wèi)出下焦,衛(wèi)氣之虛,實(shí)由腎中火弱,附子溫陽益腎,以實(shí)衛(wèi)氣[16-17]。醫(yī)者遵仲景之法收效良好,一些醫(yī)者基于衛(wèi)出下焦論治過敏性鼻炎療效滿意;榮加和[18]據(jù)衛(wèi)出下焦理論溫腎陽助衛(wèi)氣,治療反復(fù)呼吸道感染收效良好;趙昆霞[6]基于衛(wèi)出下焦理論,用附子類方再造散或麻黃細(xì)辛附子湯,治療外感病反復(fù)者。附子溫腎雖可實(shí)衛(wèi)以助祛外寒,但力弱不足完全祛除外邪,故單用附子致太陽表寒無以解而熱不退,需麻黃發(fā)汗解表以退熱。細(xì)辛性辛溫,出太陽助麻黃祛寒解表,入少陰助附子溫腎散寒,使太陽少陰表里之寒從汗而解。麻黃細(xì)辛附子湯通過三味藥而達(dá)到溫經(jīng)解表、扶正祛邪之效,說明了經(jīng)方藥簡效宏。

    很多醫(yī)者認(rèn)為麻黃、細(xì)辛、附子三味藥為性猛、大熱、有毒之品,畏之不敢用,更不用說將之用于習(xí)慣認(rèn)為是熱證的扁桃體炎,吳佩衡對此進(jìn)行了批評,“在本論中,用本方(麻黃細(xì)辛附子湯)者,僅此一證(少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃細(xì)辛附子湯主之),因方中三味藥品,其性較猛,業(yè)斯道者,若畏其猛而不敢用,舍此而另用他方,必治愈者少,治重者多,甚至變證莫測,而有生命之虞。蓋附子無麻辛,則不能開腠理而解表邪,易至發(fā)熱不退。反之,用麻辛無附子,則不能固腎陽,易至大汗虛脫。因此,本方組合,相互協(xié)調(diào),對少陰經(jīng)有表證者,服之其性純而不烈,發(fā)汗而不傷正,穩(wěn)妥之至,可謂盡美又盡善也”,指出麻黃細(xì)辛附子湯由于其精妙的配伍,對于少陰表證有神效,若用他方替代,病情易轉(zhuǎn)危加重,鼓勵(lì)醫(yī)者只要見此證即可用此方。吳佩衡曾用麻黃細(xì)辛附子湯治療寒證扁桃體炎,在所著《傷寒論講義》中有過論述,“治咽喉疼痛(即扁桃體炎或咽喉炎)[19],凡咽喉疼痛初起,多見紅腫或惡寒頭痛,舌苔白潤,不渴飲,或痰涎清稀,屬風(fēng)寒閉束少陰經(jīng)絡(luò)不通,以麻黃細(xì)辛附子湯加桔梗、甘草、生姜,甚則加肉桂,服一、二劑,無不效如桴鼓”。當(dāng)代少部分醫(yī)家受其影響,亦有用麻黃細(xì)辛附子湯治療寒證扁桃體炎者。劉金星等[20]治療太陽少陰兩感證型急性上呼吸道感染(含扁桃體炎、咽喉炎)用麻黃細(xì)辛附子湯比常規(guī)西藥處理效果更好。范中林、顧樹祥、張存悌與日本漢方醫(yī)藤平健等中外醫(yī)家均有麻黃細(xì)辛附子湯治療陰證咽痛(含扁桃體炎、咽喉炎)的醫(yī)案報(bào)道[21]。這些醫(yī)案報(bào)道大多服用3劑即可看到明顯效果,足以證明麻黃細(xì)辛附子湯對寒證扁桃體炎獨(dú)一無二的療效及安全性,故醫(yī)者在辨證準(zhǔn)確的前提下可大膽應(yīng)用。

    4 病案舉隅

    患兒,男,10歲,2019年12月10日初診。主訴:咽喉疼痛伴發(fā)熱5天?;純?天前因受寒出現(xiàn)咽喉疼痛伴發(fā)熱、頭痛、惡寒。查血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)為12.1×109/L,診為急性扁桃體炎,用抗生素治療3天無明顯改善?;純簛碓\時(shí)發(fā)熱37.9 ℃,面色晦暗,精神萎靡,語聲低微,惡寒無汗頭痛,咽喉疼痛,稍咳嗽,納差。查扁桃體暗紅、Ⅱ度腫大,舌淡紅,苔薄白,脈沉弦。中醫(yī)病名:乳蛾,辨為腎陽虛弱,外寒侵襲證。治宜溫經(jīng)解表,扶正祛邪,方用麻黃細(xì)辛附子湯加減,處方: 生麻黃6 g、制附子8 g、 細(xì)辛3 g、 桔梗6 g、 炙甘草3 g。顆粒劑,3劑,水沖服,1天1劑,早晚各半劑。12月15日復(fù)診,精神轉(zhuǎn)佳,惡寒減輕,無發(fā)熱,咽喉微痛,扁桃體Ⅰ度腫大。家長述患兒平時(shí)喜食冷飲,納差,予中成藥附子理中丸善后,同時(shí)囑家長改變患兒食冷飲的不良習(xí)慣。

    按 患兒平素飲冷,損傷脾陽,日久累及腎陽,少陰腎陽既損則太陽衛(wèi)外不固,寒邪侵入陽虛之體,發(fā)為太陽少陰合病,故既有太陽表證惡寒發(fā)熱,又有少陰虛寒證脈沉。附子散寒溫腎以實(shí)衛(wèi)助麻黃祛外寒;細(xì)辛出太陽助麻黃祛寒解表,入少陰助附子溫腎散寒,使太陽少陰表里之寒從汗而解,桔梗宣肺散寒利咽喉;后期用附子理中丸溫中健脾,則腎陽漸足,衛(wèi)氣亦強(qiáng),外邪不得入。此謂正氣存內(nèi),邪不可干。

    5 小結(jié)

    小兒扁桃體炎既有屬熱證者,又有屬寒證者,故臨床應(yīng)首辨寒熱。屬寒證者扁桃體紅腫不甚,咽喉疼痛亦不顯著,有的僅有微痛不如熱證扁桃體炎痛不可忍。除局部癥狀外,全身癥狀尤為重要,往往是辨別寒熱的突破口,熱證扁桃體炎全身癥狀表現(xiàn)一派熱象如高熱、面赤、煩躁、小便黃、大便干結(jié)、舌紅苔黃、脈數(shù)等,寒證扁桃體炎全身癥狀為低熱、面白或黯、懶言、聲低、小便清長、大便通利、舌淡、脈微等。醫(yī)者只需仔細(xì)辨別即可分清寒熱,切不可不辨寒熱即投寒藥,否則寒者更寒,使腎陽更虛,甚者出現(xiàn)“四肢厥冷,脈微欲絕”之亡陽病變。除此之外,醫(yī)者不可過分畏懼麻黃細(xì)辛附子湯,要聽從吳佩衡老前輩的教導(dǎo),在辨證準(zhǔn)確的前提下,只要辨為少陰表證,大膽應(yīng)用此方即可效如桴鼓,若轉(zhuǎn)用它方,“必治愈者少,治重者多,甚至變證莫測,而有生命之虞”。

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