呂文良教授治療肝癌臨床經(jīng)驗(yàn)拾萃

霍耐月 賈博宜 趙鑫 張若宣

原發(fā)性肝癌簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌，是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌，主要包括肝細(xì)胞性肝癌、膽管細(xì)胞性肝癌和混合性肝癌三種類(lèi)型。肝癌為中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，是目前中國(guó)第4位的常見(jiàn)惡性腫瘤及第3位的腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的生命和健康[1-2]。肝癌起病隱匿，進(jìn)展迅速，預(yù)后極差，素有“癌中之王”之稱(chēng)。近年來(lái)，隨著惡性腫瘤防治研究的不斷深入和完善，中醫(yī)藥在防治肝癌方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)日益凸顯，廣泛的運(yùn)用到臨床診療之中。

呂文良教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”肝病重點(diǎn)專(zhuān)科負(fù)責(zé)人及學(xué)術(shù)帶頭人，從事肝病臨床、教學(xué)及科研工作30余年，呂教授理論功底深厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其對(duì)肝癌的臨床治療見(jiàn)解獨(dú)到，療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)一年，聆聽(tīng)教誨，受益頗多，現(xiàn)將所學(xué)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 以扶正祛邪為肝癌辨治特色

1.1 謹(jǐn)查病機(jī)——以脾氣虧虛為基礎(chǔ)，以痰濕、瘀血、邪毒為關(guān)鍵

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)雖無(wú)原發(fā)性肝癌稱(chēng)謂，但多根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸為“肝積”“肥氣”“癥瘕”“積聚”等范疇。關(guān)于本病的認(rèn)識(shí)，歷代醫(yī)家多有論述，如《諸病源候論·虛勞積聚候》云：“虛勞之人，陰陽(yáng)傷損，血?dú)饽凉?，不能宣通?jīng)絡(luò)，故積聚于內(nèi)也。”《活法機(jī)要》曰：“壯人無(wú)積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩虛，四時(shí)有感，皆能成積。”《醫(yī)宗必讀》中言：“積之成者，正氣之虛也，正氣虛而后邪氣踞之。”脾胃為后天之本，氣血生化之源，素體脾氣虛弱，氣血化生不足，臟腑失于濡養(yǎng)，功能失調(diào)，不能化生衛(wèi)氣以抵御外邪，以致邪毒留戀，或脾胃虛弱，飲食失節(jié)，失于運(yùn)化，濕聚痰凝。而肝為剛臟，主疏泄、藏血，條暢氣機(jī)，邪毒痰濕不化，反與氣血搏結(jié)，以致氣機(jī)失調(diào)，氣血失和，瘀血內(nèi)生，積于肝絡(luò)，化生癌腫?？梢?jiàn)，肝癌雖病位在肝，然與脾之關(guān)系最為密切。呂文良教授[3]臨床研究結(jié)果亦表明，肝癌患者治療前出現(xiàn)癥狀的頻率，以脾虛的癥狀、體征出現(xiàn)頻率最高，主要表現(xiàn)為體倦乏力、神疲懶言、身體困重和齒痕舌。與方肇勤教授[4]領(lǐng)銜的臨床調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的原發(fā)性肝癌患者的脾氣虛為證候主要表現(xiàn)相一致。呂教授認(rèn)為，肝癌以脾氣虛弱為基礎(chǔ)，以痰濕、瘀血、邪毒等病理變化為關(guān)鍵，二者互相作用，相互影響，形成本虛標(biāo)實(shí)、正虛邪實(shí)之證，無(wú)正虛則不致受邪，無(wú)邪實(shí)則不致肝癌。

1.2 扶正祛邪——健脾益氣貫穿始終，祛邪尤需把握時(shí)機(jī)

呂教授贊同李中梓在《醫(yī)宗必讀·積聚》中的觀點(diǎn)：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，受病漸久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)?！眳谓淌谥赋?，疾病早期，若積聚未堅(jiān)，正虛不甚，治療則以祛邪抗癌為主，兼以益氣扶正，采用清熱解毒、活血化瘀等法，重在祛邪，以宣通經(jīng)脈，消散癌腫，避免瘤體進(jìn)一步生長(zhǎng)。中期邪毒亢盛，正氣虧耗，臟腑失調(diào)，氣血失和，痰瘀毒互結(jié)，治療則宜攻補(bǔ)兼施，祛邪與扶正并重，以減少傳變。晚期癌腫累及多臟，氣血大傷，甚則損及真元，治療則宜先益氣扶正，待機(jī)體正氣稍復(fù)，可任攻伐，乃可輔以祛邪抗癌。呂教授認(rèn)為，肝癌的發(fā)生是在脾氣虧虛的基礎(chǔ)上形成，而癌腫的持續(xù)生長(zhǎng)，又會(huì)進(jìn)一步耗傷氣血，故肝癌的治療當(dāng)以健脾益氣貫穿疾病治療過(guò)程始終，氣旺方能抵御邪毒，運(yùn)化痰濕，推動(dòng)血行。而祛邪則至關(guān)重要，因癌腫會(huì)耗傷正氣，若不能及時(shí)祛除，久則移易它臟，難于救治。尤需把握祛邪抗癌的時(shí)機(jī)，在疾病不同階段適時(shí)調(diào)整祛邪藥物的用藥比例，使癌毒得以及時(shí)祛除，氣血得以沖和，邪去正安。

2 呂文良教授治療肝癌辨證用藥經(jīng)驗(yàn)

2.1 扶正不留邪，補(bǔ)氣不滯中

《內(nèi)經(jīng)》記載：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！薄镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》所云：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！?呂教授針對(duì)肝癌脾氣虛弱，常用黃芪、白術(shù)、黨參、山藥、黃精、大棗、甘草等藥物，尤以黃芪、白術(shù)為主。黃芪，味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)，具有補(bǔ)氣健脾，升陽(yáng)舉陷，益衛(wèi)固表，利尿消腫，托毒生肌等功效?！侗静輩R言》載：“黃芪，補(bǔ)肺健脾，實(shí)衛(wèi)斂汗，驅(qū)風(fēng)運(yùn)毒之藥也?！睆堝a純稱(chēng)其：“補(bǔ)氣之功最優(yōu)，故推為補(bǔ)藥之長(zhǎng)，而名之曰耆也。”白術(shù)，性溫，味甘、苦，入脾、胃經(jīng)，功能益氣健脾，燥濕利水，止汗，安胎等?！侗静輩R言》曰：“白術(shù)，乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥。脾虛不健，術(shù)能補(bǔ)之；胃虛不納，術(shù)能助之?！眳谓淌诔Ｅ湮橄囗毝?，既能益衛(wèi)固表，祛邪外出，又能補(bǔ)脾健運(yùn)，運(yùn)化痰濕?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，補(bǔ)氣藥如黃芪、白術(shù)等具有調(diào)節(jié)免疫、抗氧化、抗腫瘤等作用[5-6]。

呂教授強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益藥多壅滯，易致中滿(mǎn)，用藥需注意做到“扶正不留邪，補(bǔ)氣不滯中”。呂教授運(yùn)用補(bǔ)藥同時(shí)常加用風(fēng)藥，如防風(fēng)、升麻等。風(fēng)藥既能疏風(fēng)解表而衛(wèi)外，又能勝濕而助運(yùn)。呂教授還常配伍理氣藥同用，如陳皮、厚樸、香附等，既可以疏理氣機(jī)，又可以健脾助運(yùn)。而風(fēng)藥多辛散，理氣藥多溫燥，故用量宜小。補(bǔ)益脾氣意在恢復(fù)臟腑功能，運(yùn)化得復(fù)則痰濕得化，衛(wèi)氣得生則外邪得除，氣味不宜過(guò)于滋膩厚重，以防壅滯中焦而致中滿(mǎn)。

2.2 活血不破血，化瘀不逐瘀

瘀血是肝癌發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要病理因素，應(yīng)用活血化瘀藥物治療肝癌，已成為中醫(yī)學(xué)界的共識(shí)。唐容川《血證論》記載：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為瘤癮，瘕者或聚或散，氣為血滯，則聚而成形?！蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯(cuò)》中指出：“氣無(wú)形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也”，主張以活血化瘀之法治療。隨著實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)惡性腫瘤治療探索不斷加深，有學(xué)者提出活血化瘀藥物有促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移的作用。研究顯示在血瘀狀態(tài)下，可在一定程度上抑制原發(fā)腫瘤的生長(zhǎng)及肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生。其機(jī)理可能與血瘀證荷瘤肝轉(zhuǎn)移小鼠血清白細(xì)胞介素-18和肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子的水平降低，抑制了腫瘤細(xì)胞與肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞的粘附，抑制了腫瘤細(xì)胞在肝內(nèi)的生長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)、侵襲，從而使荷瘤小鼠在血瘀狀態(tài)下的肝轉(zhuǎn)移受到抑制有關(guān)。而活血化瘀類(lèi)藥物可作用于腫瘤細(xì)胞的增殖和擴(kuò)展、腫瘤血管形成、腫瘤細(xì)胞的脫落等方面，進(jìn)而對(duì)腫瘤的轉(zhuǎn)移有一定的促進(jìn)作用[7-8]。

呂教授認(rèn)為，應(yīng)用活血化瘀藥物治療肝癌，要做到“有是證用是藥”，方能“有故無(wú)殞”。重在調(diào)和氣血，以致和平，故應(yīng)以藥性平和的活血化瘀藥物為主，宜緩不宜急，宜靜不宜動(dòng)，治血當(dāng)以化瘀為要，行散力強(qiáng)則易耗血?jiǎng)友?，增加腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。呂教授謂之“活血不破血，化瘀不逐瘀”。在配伍上，呂教授主張補(bǔ)氣藥物與活血化瘀藥物同用，且劑量宜大。如呂教授常用黃芪配伍莪術(shù)，常重用黃芪(60～200 g)，既可補(bǔ)氣活血，又不破血逐瘀。正如國(guó)醫(yī)大師朱良春所說(shuō)：“黃芪能補(bǔ)五臟之虛，莪術(shù)善于行氣、破瘀、消積。莪術(shù)與黃芪同用，可奏益氣化瘀之功，病變往往可以消弭于無(wú)形?！毙煊衩返萚9]認(rèn)為益氣藥與活血藥用量的選擇和比例是益氣活血抗癌成敗的關(guān)鍵，主張益氣藥的量應(yīng)大于活血藥 (7∶3～6∶4)。用藥選擇方面，呂教授常用山楂、生地、三七等。山楂性微溫，味酸、甘，歸脾、胃、肝經(jīng)，入血分，功善活血、消積，《本草綱目》謂：“化飲食，消肉積，癥瘕，痰飲痞滿(mǎn)吞酸，滯血痛脹?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》謂其：“山楂，若以甘藥佐之，化瘀血而不傷新血，開(kāi)郁氣而不傷正氣，其性尤和平也?！鄙匦院陡士?，既能清熱涼血，又能活血生新?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“味甘寒，主折跌絕筋、傷中，填骨髓、逐血痹。作湯可除寒熱積聚，而除痹生者尤良。久服，輕身、不老?！薄侗静萸笳妗分^其：“折跌筋傷，而且血瘀、血痹之癥者，無(wú)不采其同入，以為活血生新之用。”三七性溫，味甘微苦，歸肝、胃經(jīng)，入肝經(jīng)血分，功善止血，又能化瘀生新，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載：“三七，善化瘀血，又善止血妄行，為吐衄要藥……化瘀血而不傷新血，允為理血妙品?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，山楂、生地、三七等均具增強(qiáng)免疫、抗腫瘤的作用，故呂教授常將其作為活血化瘀、抗腫瘤首選之品[10-12]。

2.3 祛邪不傷正，解毒不敗胃

邪毒留戀，纏綿不解在肝癌發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起了重要的作用。《中藏經(jīng)》載：“腫瘤發(fā)生，非獨(dú)氣血壅滯所致，更有五臟六腑蓄毒不流之因?！敝袊?guó)是一個(gè)乙肝大國(guó)，約85%的肝癌患者攜帶HBV感染標(biāo)志，慢性HBV感染是肝癌的最主要病因[13]。根據(jù)其致病的特點(diǎn)，將乙肝病毒歸屬于濕熱疫毒邪氣，故常應(yīng)用清熱解毒類(lèi)藥物治療肝癌?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，清熱解毒類(lèi)藥物可通過(guò)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤細(xì)胞增殖、阻滯腫瘤細(xì)胞周期等機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤作用[14]。呂教授認(rèn)為，在肝癌的治療過(guò)程中，特別是乙肝病毒所致的肝癌，尤其需要應(yīng)用清熱解毒類(lèi)中藥治療，但其藥性多苦寒，苦寒之藥多敗胃，正如《素問(wèn)·生氣通天論篇》云：“味過(guò)于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚”，故用藥應(yīng)根據(jù)濕熱疫毒程度以及患者自身體質(zhì)不同調(diào)整用藥劑量和用藥時(shí)機(jī)，宜中病即止，以免攻伐太過(guò)敗傷脾胃。用藥常選取蒲公英、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮等藥物清熱而不傷胃，且常佐以高良姜、干姜、吳茱萸、神曲、甘草等藥物寒熱并用以防敗傷脾胃。

3 注重調(diào)理體質(zhì)

關(guān)于體質(zhì)的認(rèn)識(shí)，早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代即有論述，后經(jīng)張仲景、葉天士等醫(yī)家豐富和發(fā)展?，F(xiàn)代醫(yī)家王琦教授系統(tǒng)的提出了中醫(yī)體質(zhì)學(xué)，并明確了“體質(zhì)可分” “體病相關(guān)”及“體質(zhì)可調(diào)”三個(gè)關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題[15-16]。研究表明，人群中個(gè)體體質(zhì)類(lèi)型與年齡、性別、心理素質(zhì)、生活條件、飲食結(jié)構(gòu)、地理環(huán)境、職業(yè)、遺傳等諸多因素之間存在相關(guān)性[17]。

呂教授認(rèn)為，體質(zhì)偏頗與肝癌有著密切的聯(lián)系，影響著肝癌的發(fā)生、發(fā)展與疾病轉(zhuǎn)歸。肝癌的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)緩慢的、長(zhǎng)期的、復(fù)雜的病理過(guò)程，需要從根源上改變腫瘤滋生的“土壤”，也就是改善體質(zhì)偏頗狀態(tài)，才能有效的防治肝癌。呂教授認(rèn)為，中醫(yī)在調(diào)治體質(zhì)偏頗方面的具有明顯的優(yōu)勢(shì)。呂教授推崇葉天士“王藥無(wú)近功，多服自有益”之論，強(qiáng)調(diào)調(diào)理體質(zhì)偏頗，不能急功近利而選用剛猛之藥，須以平和之劑長(zhǎng)期服用，王藥緩圖。改善體質(zhì)要因時(shí)、因地、因人制宜?！端貑?wèn)·寶命全形論篇》曰：“天覆地載，萬(wàn)物悉備，莫貴于人，人以天地之氣生，四時(shí)之法成?！眳谓淌诔８鶕?jù)四時(shí)節(jié)氣對(duì)人體的影響，“用寒遠(yuǎn)寒，用涼遠(yuǎn)涼，用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱”，做到“必先歲氣，無(wú)伐天和”而法時(shí)用藥。《醫(yī)學(xué)源流論》言：“人稟天地之氣以生，故其氣體隨地不同。西北之人，氣深而厚，……東南之人，氣浮而薄?！眳谓淌诔８鶕?jù)不同區(qū)域的地理環(huán)境對(duì)人體的影響，調(diào)整藥物性味側(cè)重和用量，如東南氣候多溫和，用藥宜涼宜輕，西北氣候多寒冷，用藥宜溫宜重?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷份d：“人之生也，有剛有柔，有強(qiáng)有弱，有陰有陽(yáng)?！眳谓淌诔８鶕?jù)體質(zhì)偏頗人群年齡、性別、先天稟賦的不同調(diào)整不同藥物的用量，同時(shí)指導(dǎo)其養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，膳食均衡不偏嗜。通過(guò)修煉養(yǎng)生樁、太極拳、八段錦、八卦掌等，練習(xí)吐納導(dǎo)引以養(yǎng)形，樹(shù)立恬淡虛無(wú)、少私寡欲之志以養(yǎng)神，以求達(dá)到調(diào)理體質(zhì)偏頗從而防治腫瘤的目的。

4 重視防治結(jié)合

肝癌生物學(xué)特性復(fù)雜，常起病隱匿，多數(shù)患者早期并無(wú)明顯癥狀，及至確診時(shí)已為疾病晚期，常發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，疾病進(jìn)展迅速，預(yù)后較差。肝癌的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，常與遺傳、免疫、病毒感染、致癌物刺激、慢性疾病遷延不愈等多種因素有關(guān)，幾種因素常相互影響、共同作用。因此，呂教授強(qiáng)調(diào)，肝癌的診治應(yīng)重視防治結(jié)合。防治結(jié)合，在未病時(shí)，可避免肝癌的發(fā)生，在已病時(shí)，可防止肝癌的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中均非常重視防治結(jié)合。中醫(yī)學(xué)理論核心思想之一的治未病思想，其主要內(nèi)容包括“未病先防、已病防變、瘥后防復(fù)”三個(gè)方面，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)防治結(jié)合的理念，是中醫(yī)學(xué)指導(dǎo)腫瘤防治的重要原則，而西醫(yī)學(xué)針對(duì)腫瘤提出的“三級(jí)預(yù)防”策略，其主要目標(biāo)即為防止腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)，降低發(fā)生率，提高生存率，亦是防治肝癌的重要措施。

呂教授指出，防治肝癌要充分利用各學(xué)科的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)綜合了人體解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)、藥理學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科，著眼于微觀研究，從組織、細(xì)胞、分子、基因?qū)W水平深入研究腫瘤的發(fā)生發(fā)展機(jī)制以及其生長(zhǎng)侵襲、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等生物學(xué)特性，通過(guò)生化、影像及病理檢查等手段早期發(fā)現(xiàn)診斷肝癌，并通過(guò)及時(shí)應(yīng)用手術(shù)切除、介入治療、放化療等手段消滅肝癌細(xì)胞。同時(shí)針對(duì)遺傳、免疫、病毒感染、致癌物刺激、慢性疾病遷延不愈等多種因素進(jìn)行干預(yù)以預(yù)防腫瘤的發(fā)生。而中醫(yī)學(xué)以辨證論治和治未病思想為指導(dǎo)，根據(jù)不同患者的體質(zhì)差別，制定個(gè)體化的防治方案，從多角度、深層次、全方位把握肝癌的發(fā)生發(fā)展、病情轉(zhuǎn)歸和疾病本質(zhì)，既能有效的控制肝癌的發(fā)生發(fā)展，又可對(duì)各種治療手段起到減毒增效的作用，必將為肝癌的防治開(kāi)辟新的前景。

5 病案舉隅

患者，男，57歲，2019年1月15日初診。主因右脅部隱痛1年半余就診。患者乙型肝炎病史20余年，6年前診斷為乙型肝炎肝硬化代償期，后堅(jiān)持服用恩替卡韋分散片抗病毒治療，HBV-DNA陰性，肝功能正常。2017年6月因右脅部隱痛行上腹部MR，提示肝S6段可見(jiàn)占位性病變，考慮肝癌、肝硬化。于北京某醫(yī)院住院行肝癌介入術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查肝功能檢查未見(jiàn)異常，甲胎蛋白：4.64 ng/mL。2019年1月11日，患者因勞累及酒食不節(jié)后出現(xiàn)右脅部隱痛，伴乏力，納呆，腹脹，下肢浮腫，大便粘膩不暢，1～2次/日，小便短少。舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。復(fù)查甲胎蛋白：36.66 ng/mL，上腹部MR示：肝S6段肝癌介入術(shù)后；肝硬化，動(dòng)脈期肝S5/6交界區(qū)可見(jiàn)強(qiáng)化影，考慮異常灌注，建議短期復(fù)查。辨為濕熱中阻、邪毒內(nèi)侵，治以清熱利濕，解毒去邪。處方：生黃芪50 g、炒白術(shù)12 g、防風(fēng)9 g、土茯苓20 g、芒硝12 g、白花蛇舌草30 g、蒲公英30 g、人工牛黃沖服0.3 g、白芍30 g、焦三仙各10 g、佩蘭10 g、荷葉15 g、石菖蒲9 g、車(chē)前草15 g、蜜甘草12 g，30劑，每日一劑，早晚飯后溫服。

2019年2月20日二診，患者訴乏力較前減輕，納增，下肢浮腫減輕，時(shí)有腹脹，仍覺(jué)右脅部隱痛，生氣后加重，夜間尤為明顯，大便不暢，1次/日，舌質(zhì)紫暗，舌體胖大，苔薄黃，脈弦細(xì)澀。辨為肝郁脾虛，氣血失和，毒損肝絡(luò)。治以疏肝健脾，理氣活血，解毒和絡(luò)，藥用前方去佩蘭、荷葉、石菖蒲、車(chē)前草，加陳皮20 g、厚樸20 g、大腹皮30 g、香附12 g、九香蟲(chóng)9 g、生地15 g、紅景天20 g，生黃芪增至60 g，共30劑，服法同前。

2019年4月18日三診，患者訴右脅部隱痛較前明顯減輕，乏力較前減輕，腹脹不明顯，納食尚可，下肢已無(wú)浮腫，大便質(zhì)可，1次/日。患者病情較前好轉(zhuǎn)，囑患者上方隔日一服，繼服3個(gè)月，同時(shí)囑患者節(jié)制飲食，調(diào)暢情志，勞逸結(jié)合。

2019年7月10日四診，患者近況良好，右脅部隱痛已不明顯，無(wú)心慌，時(shí)有乏力，汗出，食少，夜寐安，大便不成形，1～2次/日，小便調(diào)。舌質(zhì)淡暗，舌體胖大，苔白，脈弦細(xì)弱。辨為脾氣虧虛，邪毒留戀證。治以健脾益氣，清解毒邪。藥用前方去大腹皮、香附、九香蟲(chóng)、生地、紅景天，加生黃芪至80 g，共30劑，隔日一劑，早晚飯后溫服。2019年11月復(fù)查甲胎蛋白：6.24 ng/mL，上腹部MR：肝S6段肝癌切除及介入術(shù)后；肝硬化；動(dòng)脈期肝S5/6交界區(qū)強(qiáng)化影，考慮異常灌注，與2019年1月相比無(wú)明顯改變，建議短期復(fù)查。隨訪(fǎng)至今未訴明顯不適。

按 此患者為老年男性，肝癌介入術(shù)后，邪氣不盛，正氣虛弱，初診時(shí)因飲食不節(jié)、過(guò)度勞累，以致濕熱中阻，邪毒內(nèi)侵，故見(jiàn)右脅部隱痛，腹脹肢腫，大便粘膩不暢。邪毒久郁經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)不暢，氣血失和，毒損肝絡(luò)，則見(jiàn)右脅部隱痛夜間明顯，生氣后加重，舌質(zhì)紫暗等癥?；颊卟【闷⑽柑撊?，氣血化生不足，且長(zhǎng)期服用解毒抗癌、理氣活血藥物耗傷正氣，以致正氣虧虛而見(jiàn)乏力、汗出、食少等癥。故根據(jù)患者不同階段病機(jī)變化，分別以祛邪解毒、活血化瘀、益氣扶正等為治療大法，方以玉屏風(fēng)散為主方加味，正虛明顯，則加重黃芪、白術(shù)、甘草等用量；痰濕明顯，則加車(chē)前草、佩蘭、荷葉、土茯苓、芒硝等去濕化痰軟堅(jiān)；氣滯血瘀明顯者，則加陳皮、厚樸、香附等理氣健脾除滿(mǎn)，加生地、九香蟲(chóng)、焦山楂等活血化瘀；若邪毒明顯者，則加白花蛇舌草、半枝蓮、蒲公英、人工牛黃等清熱解毒之品，同時(shí)加焦三仙、陳皮等消積化滯，以防苦寒之品敗傷胃氣。諸藥共用，扶正不留邪，祛邪不傷正，共奏健脾益氣燥濕，清熱解毒化痰，軟堅(jiān)散結(jié)消腫之功。