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    腦卒中后吞咽功能障礙患者康復(fù)訓(xùn)練的研究進展

    2021-01-06 08:38:10曲紅梅李靜魏凌馬佳超
    護理實踐與研究 2021年12期
    關(guān)鍵詞:手工康復(fù)訓(xùn)練障礙

    曲紅梅 李靜 魏凌 馬佳超

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出[1-2],吞咽功能障礙是指腦卒中引發(fā)大腦皮層受損,導(dǎo)致口咽器官,包括下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管等功能損傷,無法安全有效將食物由口送至胃內(nèi)而出現(xiàn)進食困難。文獻顯示[3-4],急性腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率高達30%~50%,且由吞咽相關(guān)肌無力、癱瘓、不協(xié)調(diào)引發(fā),常導(dǎo)致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎甚至誤吸、窒息等不良事件。Burton等指出[5],患者臨床康復(fù)過程中護士承擔了照顧者、健康教育者、管理者及個體恢復(fù)服務(wù)者,出院后居家延續(xù)性康復(fù)護理過程,多由主要家庭成員擔任患者護理管理者,而超過93%以上腦卒中照護者護理知識也源于護士[6]。因而,實施病房康復(fù)延伸訓(xùn)練對患者及其主要照護者康復(fù)護理知識鞏固,以及為延續(xù)護理打好基礎(chǔ)至關(guān)重要,現(xiàn)將腦卒中后吞咽功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練護理研究進展綜述如下。

    1 吞咽障礙的功能評定

    醫(yī)護工作者根據(jù)吞咽障礙相關(guān)評定量表盡早實施篩查、診斷、治療與護理對于腦卒中患者至關(guān)重要?,F(xiàn)階段,腦卒中吞咽障礙篩查工具較多且存在各自優(yōu)缺點,臨床上應(yīng)結(jié)合個體具體狀況選取適宜評估工具。

    1.1 洼田飲水試驗

    洼田飲水試驗是吞咽障礙程度評價常用的評價方法,采用日本洼田俊夫飲水測試[7],具體方法:患者飲2~3口或一茶匙水,若無任何問題,再用藥杯盛30 ml溫水遞給患者,患者取端坐位讓其像平常一樣緩慢喝下,觀察整個飲水過程。洼田飲水試驗分級:評分分為Ⅰ~Ⅴ級,對應(yīng)為“優(yōu)、良、中、可、差”,其中優(yōu):5 s內(nèi)1次完成且無嗆咳;良:5 s內(nèi)分幾次完成且無嗆咳;中:5 s以上完成1次,但有嗆咳;可:5 s以上分2次完成,有嗆咳;差:10 s內(nèi)無法完成,頻繁嗆咳。其中Ⅰ~II級屬于吞咽功能正常;Ⅲ~V級為異常。該評估量表適用于神志清楚、檢查配合度高的患者,診斷吞咽障礙結(jié)果較為可靠。

    1.2 吞咽能力評價標準

    臨床通常選擇日本學(xué)者才藤榮一設(shè)計的藤氏吞咽障礙7級評價法[8]診斷患者是否有吞咽障礙,并將其分為7級。1~7級分別代表唾液誤咽、食物誤咽、水的誤咽、機會誤咽、口腔問題、進食及吞咽功能輕度異常、正常。該法具有分級標準明確清晰,評價方法簡單,應(yīng)用診斷結(jié)果并與癥狀和體征、治療對策結(jié)合價值較高,利于各級患者康復(fù),已在我國康復(fù)界廣泛應(yīng)用。

    1.3 其他吞咽障礙評定工具

    標準吞咽功能評定量表(SSA)專門用于評定患者吞咽功能[9],評分方法分為臨床檢查、吞咽水試驗與飲水試驗3個主要階段,國內(nèi)研究者證實SSA為腦卒中患者簡單、有效篩查工具,信效度良好,同時陳俊春等[10]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),該量表利于了解患者吞咽障礙原因與進食能力,進而予以患者個性化、針對性飲食方案和康復(fù)對策,減少誤吸效果顯著。

    1.4 篩查工具

    國外文獻提及[11]采取吞水試驗及吞糊試驗聯(lián)合監(jiān)測脈沖氧飽和度對腦卒中患者進行吞咽篩查,吞咽障礙檢出范圍在31.18%~35.9%。Daniels等[12]首先提出的 Any Two試驗是另一項具有一定使用價值的吞咽功能檢查手段,該試驗對腦卒中后誤吸診斷靈敏度與特異度良好。臨床護理用吞咽功能評估(CNSAT)證實[13]用于初步判斷腦血管病患者吞咽功能,該量表主要包括口唇的運動、流涎、舌的運動、喉提升、咳嗽、飲水試驗6個小項目,方法簡單、安全,且與藤氏吞咽障礙7級評估法關(guān)聯(lián)效度高(r=0.878)。

    1.5 借助器械輔助診斷

    查閱國內(nèi)外文獻[14-15],借助電視透視錄像造影檢查(VFSS)、纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評估(FEES)等器械輔助診斷腦卒中后是否存在吞咽功能障礙,前者因為病情穩(wěn)定恢復(fù)期的腦卒中吞咽障礙診斷方面提供更多評價信息,故而被認定為“金標準”,后者則具備經(jīng)濟實惠、誤吸診斷高靈敏度與特異度等優(yōu)點作為VFSS替代方法[16]。

    2 康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)方式

    護理人員依據(jù)吞咽障礙評估結(jié)果聯(lián)合醫(yī)囑予以腦卒中吞咽障礙患者對應(yīng)干預(yù)計劃,是患者治療護理全過程的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究納入冰刺激康復(fù)訓(xùn)練、冰刺激康復(fù)訓(xùn)練以及手工作業(yè)包3項應(yīng)用最廣泛干預(yù)方式,為醫(yī)護工作者依據(jù)患者具體情況選取針對性、適用性護理干預(yù)辦法提供選項。

    2.1 冰刺激康復(fù)訓(xùn)練

    方針等[17]對30例腦卒中并發(fā)吞咽困難患者 采用針刺配合冰刺激治療, 治療4周后總有效率96.67%,明顯高于單純針刺治療的有效率73.33%(P<0.05)。認為針刺配合冰刺激治療腦卒中后吞咽困難,方法簡單、療效確切。此外,劉詩丹等[18]、郭鋼花等[19]、宋明明等[20]也陸續(xù)證實上述結(jié)論,總結(jié)冰刺激康復(fù)訓(xùn)練步驟如下:

    2.1.1 口唇顏面訓(xùn)練和感官刺激 進食前康復(fù)護士指導(dǎo)患者進行閉眼、鼓腮、張閉嘴、微笑等動作表情訓(xùn)練,放松面頰部肌肉。護士取醫(yī)用棉簽蘸清水浸濕(以吸足水分且不滴水為標準),置于冰箱冷凍備用,治療過程從冰箱取出1根置于室內(nèi)1~3 min,預(yù)防立即接觸咽部黏膜導(dǎo)致?lián)p傷。

    2.1.2 攝食訓(xùn)練 體位:訓(xùn)練時協(xié)助患者坐位,枕墊偏癱側(cè)肩部,喂食者處于患者健側(cè)。食物的形態(tài)選擇:早期患者易嗆咳,選取凝固粉調(diào)制而成的糊狀食物,之后好轉(zhuǎn)則轉(zhuǎn)化為正常糊狀食物,用破壁機混合攪碎患者喜愛營養(yǎng)豐富易消化食物,并聯(lián)合吞咽訓(xùn)練逐漸轉(zhuǎn)化為半流食(稀飯、面食等)。一口量:取薄而小匙子(3~4 ml),將厚流質(zhì)食物送至舌中部,輕微下壓,傾倒食物后迅速退出湯匙并緊閉嘴,觀察患者有無≥2次明顯喉上提動作,每次完全清除喉部殘留食物,口腔無滯留再進食下一口。

    2.1.3 冰刺激 冰塊制作:用2 cm×2 cm×3 cm冰盒分格制作冰塊。取用冰塊過程:??谱o士指導(dǎo)患者每次使用勺子逐塊從健側(cè)放入口腔,引導(dǎo)舌頭攪動交替刺激舌面、舌弓、咽后壁、軟腭、咽腭弓等部位,持續(xù)刷擦10-20 s/次,然后囑做吞咽動作練習,咽下口腔內(nèi)冰水,循環(huán)3~4次。時間:中、晚餐前30 min完成,每天2次,持續(xù)1個月后采用洼田飲水試驗檢測。

    2.2 徒手呼吸訓(xùn)練

    時間:用餐前后2 h外,每天1次。訓(xùn)練模塊與次序:胸廓可動度訓(xùn)練、肋間肌松動練習、橫膈肌抗阻力鍛煉[21]。具體內(nèi)容:①治療師雙手放置患者兩側(cè)鎖骨下方,五指順應(yīng)肋骨方向,根據(jù)患者呼吸節(jié)奏,自上而下采取呼氣末按壓、吸氣末撤離。②治療師雙手沿肋骨方向平行置于某側(cè)胸廓,自下而上交互用力逐一進行肋間松動。③治療師兩手置于患者劍突下方,依據(jù)患者呼吸,吸氣掌根施加阻力,呼氣撤離,觀察患者能否在吸氣時不使用輔助肌狀況下,保持橫膈肌呼吸模式。研究顯示[22]常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上配合徒手呼吸訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽功能障礙的洼田飲水試驗(KDWT)、標準吞咽功能評定(SSA)、功能性吞咽困難評分(FDS)等評分療效更優(yōu)良。王賽華等[23]采取早期核心肌群及徒手呼吸功能訓(xùn)練,腦卒中后吞咽障礙患者SSA等各項指標均有明顯改善(P<0.05)。

    2.3 手工作業(yè)包

    鄒貴娣等[24]以收治的120例腦卒中患者作為研究對象,試驗組在對照組常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上給予手工作業(yè)包治療后3、5周,試驗組MBI評分均明顯高于對照組(P<0.05),認為其能提高腦卒中患者日常生活活動能力,值得在康復(fù)病房中推廣應(yīng)用。查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻[25-26],總結(jié)出如下內(nèi)容:①查閱各自醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科文獻資料、以往病患資料,了解患者訴求、評價工具、治療工具與輔具,初步設(shè)計手工作業(yè)包及其訓(xùn)練方案,組織專員采購手工產(chǎn)品并通過小規(guī)模試驗后最終確定6套手工作業(yè)包方案:數(shù)字油畫包、不織布包、揉紙畫包、衍紙畫包、絲網(wǎng)花包及拼豆包等。②根據(jù)患者主客觀功能評價,結(jié)合興趣自愿選取1項手工作業(yè)任務(wù)。③由專業(yè)護士指導(dǎo)教會患者完成手工作業(yè)包,每次60 min,每周3~5次。

    3 康復(fù)訓(xùn)練療效分析

    臨床指出,腦卒中吞咽困難患者發(fā)病6個月內(nèi)超過50%仍無法恢復(fù)正常吞咽功能,其誤咽或吞咽不暢感、反復(fù)嗆咳或進食困難癥狀對患者預(yù)后影響嚴重[27]。常規(guī)腦卒中吞咽障礙訓(xùn)練存在忽略個體病情、功能障礙特征、康復(fù)需求等明顯不足,常無法滿足實際需求;而伴隨康復(fù)技術(shù)成熟與信息技術(shù)運用,虛擬現(xiàn)實技術(shù)等用于功能鍛訓(xùn)練新技術(shù)存在滯后,錯過最佳干預(yù)時機等問題。

    此外,由于多數(shù)患者治療室時間短暫,無法完全恢復(fù)功能后再轉(zhuǎn)入病房,同時存在院內(nèi)臨床護理與家庭護理銜接不暢等問題,而病房康復(fù)延伸訓(xùn)練是指以患者為中心,專業(yè)護士與康復(fù)治療為主要服務(wù)提供者[28],執(zhí)行制定承受訓(xùn)練量、強度或其他訓(xùn)練處方,并繪制家庭作業(yè)表單,針對性、階段性、系統(tǒng)性強,進而促使患者“學(xué)以致用”,達到康復(fù)治療生活、趣味、實用化。

    有研究者指出[29],冰刺激康復(fù)訓(xùn)練過程,由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能可塑性決定反復(fù)機械、溫度與壓力刺激的冰刺激法可有效增強軟腭及咽部敏感性,改善唇舌、顏面及軟腭活動度,誘發(fā)吞咽反射[30];還可促使局部肌收縮,強化口、咽部肌肉群運動靈活性與協(xié)調(diào)性;同時冰刺激患者咽部水與壓力感受器,使得吞咽反射過程觸發(fā)區(qū)異常敏感,進而改善攝食與吞咽注意力。

    資料顯示[31],呼吸運動與機體實現(xiàn)吞咽、咳嗽反射相互影響,正常吞咽需瞬間暫停呼吸0.3~0.5 s。在吞咽口腔期呼吸持續(xù)不中斷,而食物因咀嚼、變軟形成食團后傳遞至舌根過程,呼吸發(fā)生中斷,喉上抬前移、會厭折返,自動閉合前庭襞和聲帶以預(yù)防誤吸,徒手呼吸訓(xùn)練因改善咳嗽反射,促使胸壁與胸廓活動,增強呼吸肌力量,減少肺通氣量進而起到良好呼吸協(xié)調(diào)功能。

    手工作業(yè)包是基于傳統(tǒng)作業(yè)療法與手工制作形式的簡化、個性化、主動性與趣味性康復(fù)治療手段,有學(xué)者良性研究對比傳統(tǒng)作業(yè)療法認為[32]其在改善機械、被動、枯燥、乏味等訓(xùn)練動作及內(nèi)容,提升依從性、積極情緒、自我肯定等干預(yù)效果穩(wěn)定,本次研究設(shè)計該形式在病房延伸訓(xùn)練應(yīng)用落實效果明顯。

    4 小結(jié)

    腦卒中后吞咽困難易并發(fā)誤吸、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎,加重患者心理壓力,其康復(fù)是一個復(fù)雜訓(xùn)練過程,做好院內(nèi)專業(yè)護理與院外居家療護銜接,對于不同吞咽障礙腦卒中患者神經(jīng)功能缺失后遺癥與生活質(zhì)量改善意義確切。本次綜述提及的徒手呼吸訓(xùn)練、手工作業(yè)包及冰刺激三聯(lián)康復(fù)訓(xùn)練需在醫(yī)護患三者聯(lián)合干預(yù),及時科學(xué)評估下,參照不同類型、程度予以康復(fù)護理預(yù)后改善,可有效改善患者呼吸功能各項指標,提升吞咽功能,促進肢體運動功能與日常生活活動能力增強。

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