從醫(yī)療事故技術(shù)鑒定案例淺談醫(yī)療糾紛的防范

易華瓊，何劍，楊麗娜，黃斐，周曉艷，劉利才

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000；2.四川省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心，四川 成都 610000；3.西華師范大學(xué)管理學(xué)院，四川 南充 637000)

0 引言

國務(wù)院公布的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》(以下簡稱《條例》)已于2018年10月起施行，《條例》規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)以患者為中心，加強醫(yī)療質(zhì)量安全的日常管理、強化醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和風(fēng)險防控、加強醫(yī)療服務(wù)中的醫(yī)患溝通；《條例》明確了醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員未按規(guī)定實施醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度、未按規(guī)定告知患者醫(yī)療風(fēng)險、未按規(guī)定填寫保管病歷資料等情形的法律責(zé)任，明確了衛(wèi)生主管部門及其工作人員在醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理工作中的法律責(zé)任，要求從源頭上預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛。新形勢下，醫(yī)療機構(gòu)必須加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理，預(yù)防和妥善處理醫(yī)療糾紛，保障人民群眾身體健康和生命安全。現(xiàn)以某例醫(yī)療事故技術(shù)鑒定案例進(jìn)行分析。

1 患者診治情況

1.1 甲醫(yī)院的診治情況

患者為男性，××××年××月××日因“雙髖疼痛6+年，加重伴功能障礙5+月”入住甲醫(yī)院。?？撇轶w：雙下肢無短縮、畸形，雙髖無畸形，雙下肢輕度水腫，散在斑疹、色素沉著，皮溫正常，無潰瘍、糜爛，雙髖壓痛，以左側(cè)尤甚，直腿抬高試驗(-)、加強試驗(-)，雙髖站立行走困難。××月××日髖關(guān)節(jié)CT示：1.雙側(cè)股骨頭缺血性壞死可能性大；2.雙側(cè)髖關(guān)節(jié)退行性改變。初步診斷：雙側(cè)股骨頭缺血壞死。入院后經(jīng)完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，××月××日患者在全身麻醉下行“左髖置換術(shù)”，術(shù)中見左股骨頭變形，予電鋸截除股骨頸至股骨小粗隆上方約1.2cm處，取出股骨頭，探查左髖臼并予擴髖至約50mm，反復(fù)高壓沖洗后置入骨水泥并安裝54號珊瑚面髖臼。括除多余骨水泥后用稀碘伏及外用鹽水反復(fù)沖洗，于股骨頸截除面部挫擴髓腔，用稀碘伏及外用鹽水反復(fù)沖洗髓腔后注入骨水泥并插入1號珊瑚面關(guān)節(jié)柄，待骨水泥硬化后安裝285型珊瑚面球頭，再次用稀碘伏及外用鹽水反復(fù)沖洗切口后順利復(fù)位左髖關(guān)節(jié)，屈髖內(nèi)收，過伸及外展髖關(guān)節(jié)均無脫位現(xiàn)象。術(shù)后予以抗感染、換藥等對癥治療?；颊咔锌诟腥荆w溫波動較大?！痢猎隆痢寥栈颊叱鲈骸?/p>

1.2 其他醫(yī)院診治情況

該患者兩年后××月××日因“左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖部外側(cè)竇道反復(fù)流膿2年”第一次入住乙醫(yī)院。?？撇轶w：左髖關(guān)節(jié)外側(cè)可見長約17cm陳舊手術(shù)瘢痕形成，手術(shù)瘢痕旁可見一大小約1.5cm×1.5cm竇道形成，竇道口突出于皮膚表面，其內(nèi)見引流紗條，少量分泌物引出，竇道口周圍無明顯紅腫，局部按壓痛；以手術(shù)瘢痕為中心，周圍15cm范圍內(nèi)見二十余個膿皰瘢痕形成，數(shù)個瘢痕內(nèi)見膿液分泌物；左大腿皮溫不高，左下肢感覺正常，左髖、膝關(guān)節(jié)主動屈伸功能范圍縮小。雙膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)可觸及明顯摩擦感，左膝內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性較右側(cè)差。雙足背動脈可捫及波動；脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛，骨盆擠壓分離實驗陰性，胸廓擠壓分離實驗陰性。入院后經(jīng)完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，××月××日患者在全身麻醉下行“左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)假體取出、擴創(chuàng)、抗生素骨水泥臨時占位器置入、負(fù)壓封閉引流(VSD)術(shù)”。術(shù)后予以治療性使用抗生素、預(yù)防深靜脈血栓形成、促骨折愈合、切口換藥等對癥支持治療?！痢猎隆痢寥栈颊叱鲈?。出院診斷：1.左髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染伴竇道形成；2.右側(cè)股骨頭壞死(Ficat Ⅳ期)伴右髖關(guān)節(jié)半脫位；3.雙膝骨關(guān)節(jié)炎；4.左髖周圍膿皰疹。

同年××月××日因“左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染2年，髖關(guān)節(jié)占位器安置術(shù)后8月，左足踝部疼痛伴皮膚潰瘍形成20+天”第二次入住乙醫(yī)院。?？撇轶w：左髖部無明顯腫脹，外側(cè)可見長約10cm手術(shù)瘢痕，皮膚無紅腫、破潰，皮溫不升，局部輕壓痛，左髖關(guān)節(jié)活動障礙。左膝關(guān)節(jié)活動自如，膝關(guān)節(jié)平面以下皮溫降低，左足踝部腫脹，皮膚暗紅，可見色素沉著，肢端冰冷，左外踝可見大小約5×3cm潰瘍，深達(dá)筋膜層，表面膿苔附著，有骨外露，左踝關(guān)節(jié)及足趾活動自如，末梢循環(huán)差，足背動脈搏動弱，感覺遲鈍。入院檢查發(fā)現(xiàn)左下肢多發(fā)性動脈血管硬化狹窄伴左側(cè)肢體末端慢性潰瘍伴感染，經(jīng)治療后患者肢端末梢循環(huán)較前略改善，但足踝皮膚潰爛伴感染，經(jīng)換藥及藥物治療后無明顯好轉(zhuǎn)?！痢猎隆痢寥栈颊咴谌砺樽硐滦小白笙ハ陆刂g(shù)”?；颊咭蜃篌y關(guān)節(jié)存在嚴(yán)重功能障礙需進(jìn)行人工關(guān)節(jié)功能重建治療?！痢猎隆痢寥栈颊咴谌砺樽硐滦小白髠?cè)人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)”。術(shù)后患者傷口愈合良好，左髖關(guān)節(jié)主動屈伸功能良好，肢端循環(huán)及神經(jīng)功能良好。次年××月××日患者出院。出院診斷：1.左下肢動脈血管重度狹窄伴足趾壞死、軟組織及骨感染；2.左外踝慢性潰瘍伴感染；3.腹主動脈及雙下肢多發(fā)動脈硬化性狹窄；4.左側(cè)髂內(nèi)、股淺動脈、脛前動脈硬化性狹窄伴血栓栓塞；5.右側(cè)髂外、右旋股內(nèi)動脈狹窄；6.雙側(cè)足背動脈硬化性閉塞；7.左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染、抗生素骨水泥曠置術(shù)后；8.右側(cè)股骨頭壞死伴半脫位(Ficat Ⅳ期)；9.骨質(zhì)疏松癥；10.高血壓病。

同年××月××日因“右下肢冰涼麻木疼痛半月，足趾壞疽10天”第三次入住乙醫(yī)院。專科查體：右下肢可見皮膚蒼白、皮膚萎縮、脫毛，足趾壞疽。右側(cè)下肢皮溫下降，右下肢腘動脈、股動脈搏動稍弱，足背動脈未觸及。左下肢膝下截肢。入院后經(jīng)完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，××月××日、××月××日患者在全身麻醉下行“右膝下截肢術(shù)”、“右下肢殘端創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)”。術(shù)后予以預(yù)防感染、消腫、止痛、活血化瘀、促進(jìn)骨愈合等對癥處理?！痢猎隆痢寥栈颊叱鲈?。出院診斷：1.右下肢動脈硬化閉塞伴壞疽；2.高血壓??；3.左下肢截肢術(shù)后；4.右側(cè)股骨頭壞死；5.左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后。

2 醫(yī)患雙方爭議要點

甲醫(yī)院為該例醫(yī)療事故技術(shù)鑒定案例的爭議醫(yī)院。患方認(rèn)為甲醫(yī)院造成患者切口感染引發(fā)并發(fā)癥，導(dǎo)致患者病情惡化，致使雙腿截肢的嚴(yán)重后果。患者雙下肢截肢與甲醫(yī)院手術(shù)后切口感染并發(fā)癥有直接因果關(guān)系。甲醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。甲醫(yī)院認(rèn)為其對患者病情診斷明確，有手術(shù)指征，術(shù)式選擇正確。患者目前雙下肢切除直接原因系自身疾病動脈硬化性閉塞所致。患者出現(xiàn)目前截肢的嚴(yán)重后果，不應(yīng)由其承擔(dān)責(zé)任。

3 專業(yè)分析意見

3.1 甲醫(yī)院過失行為分析

發(fā)生爭議的甲醫(yī)院診斷患者“雙側(cè)股骨頭缺血壞死”明確，患者具備行“左髖置換術(shù)”的手術(shù)指征。但甲醫(yī)院在診療過程中存在以下過失行為：①入院后應(yīng)對患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，重點要檢查髖部有無瘢痕、竇道，髖關(guān)節(jié)活動情況、肢體長度、下肢肌力等。甲醫(yī)院病歷記錄中無患者術(shù)前活動度和肌力情況的描述，未對患者進(jìn)行詳細(xì)而全面的檢查；②全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)或其他部位存在活動性感染為絕對禁忌證。人工全髖置換術(shù)實驗室檢查除手術(shù)前常規(guī)檢查外，由于假體植入術(shù)對無菌的要求更為嚴(yán)格，還應(yīng)查常規(guī)包括血沉，C反應(yīng)蛋白等。甲醫(yī)院未行上述檢查，違反了臨床診療規(guī)范；③患者術(shù)后出現(xiàn)切口疼痛、體溫升高等感染癥狀時，甲醫(yī)院未及時行血常規(guī)、細(xì)菌學(xué)等檢查，并給予針對性的有效處理。術(shù)后感染雖系難以完全避免的并發(fā)癥，但甲醫(yī)院術(shù)前對患者病情評估不足，未采取必要的風(fēng)險規(guī)避義務(wù)；術(shù)后未足夠重視并盡早行檢查及處理，與患者發(fā)生術(shù)后感染之間存在因果關(guān)系。按照《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》和《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，對醫(yī)療過失行為造成患者發(fā)生術(shù)后感染，等級判定應(yīng)依其屬于“明顯人身損害的其他后果”，定為四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)醫(yī)療事故的主要責(zé)任。

3.2 患者的自身因素分析

動脈粥樣硬化性閉塞癥是一種全身性病變，動脈內(nèi)膜出現(xiàn)粥樣硬化斑塊、中層組織變性或鈣化，腔內(nèi)繼發(fā)血栓形成，最終使管腔狹窄甚至完全閉塞，患肢發(fā)生缺血性病變，嚴(yán)重時可引起肢端壞死[1]。患者雙下肢截肢系原發(fā)病本身進(jìn)展的結(jié)果，與甲醫(yī)院的醫(yī)療行為無因果關(guān)系。

綜上所述，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到相應(yīng)的注意義務(wù)及給予合理的診療措施，可能會給患者帶來一定人身損害，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛[2]。結(jié)合該例醫(yī)療事故技術(shù)鑒定案例分析，為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有效防范醫(yī)療糾紛，應(yīng)加強對醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的法律法規(guī)培訓(xùn)，增強法律意識，認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度；規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，認(rèn)真履行醫(yī)療告知義務(wù)，加強醫(yī)患之間的溝通與交流，增強醫(yī)患信任與理解；發(fā)生醫(yī)療糾紛后，結(jié)合案例分析，有針對性的進(jìn)行專業(yè)知識教育[3-5]。