中西醫(yī)結(jié)合治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例

柏華民，祁小鷗

（新疆軍區(qū)總醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕科，新疆 烏魯木齊 830000）

1 病例介紹

患者鄧某某，女，48歲，漢族，于2017年12月13日以“反復(fù)嘔血近1月”為主訴入我院血液科。

簡(jiǎn)要病史：患者自訴于2017年11月12日無(wú)明確誘因晨起出現(xiàn)嘔血，量不多，為暗紅色血液，余無(wú)特殊不適。11月15日外院查胃鏡示：萎縮性胃炎伴糜爛，予口服藥物治療3 d后出現(xiàn)面部、胸腹部密布皮疹，皮膚科診斷為“過(guò)敏性皮炎”，予對(duì)癥抗過(guò)敏治療1周左右皮疹有所消退，自行停藥。后近1個(gè)月，每于晨起有少量嘔血，無(wú)其他特殊不適。12月12日除嘔血外，并有牙齦滲血，遂來(lái)我院就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞4.44×109/L、紅細(xì)胞3.3×1012/L、血紅蛋白94G/L、血小板12×109/L、淋巴細(xì)胞百分比13.2%、中性粒細(xì)胞百分比74.2%，凝血五項(xiàng)：APTT41.4 s、FBG1.47g/L，因血小板極低以“血小板減少原因待查”收入院。

入院查體：體溫：37.5℃，脈搏：98次/分，呼吸：18次/分，血壓：100/65 mmHg。全身皮膚黏膜、鞏膜黃染，面部靠外側(cè)、耳下可見(jiàn)片狀融合暗紅色皮疹，胸腹部、雙上肢可見(jiàn)散在皮疹，部分融合，雙臀部?jī)蓚?cè)髂后上棘外側(cè)皮膚可見(jiàn)約2 cm皮膚潰爛結(jié)痂。牙齦無(wú)滲血。雙下肢輕度浮腫。余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。急查血常規(guī)：白細(xì)胞3.80×109/L、紅細(xì)胞3.08×1012/L、血紅蛋白90G/L、血小板10×109/L、淋巴細(xì)胞百分比13.1%、中性粒細(xì)胞百分比77.9%，尿常規(guī)：膽紅素（BILI）35（++）μmol/L、酮體（KET）+-mmol/L、潛血（ERY）300（+++）Cell/UL、紅細(xì)胞（RBC-AV）22 uL、管型（CAST-AV）2 uL、蛋白質(zhì)（PRO）0.3（+）g/L，糞便常規(guī)無(wú)異常，生化全檢：總蛋白57.1 g/L、白蛋白24.9 g/L、總膽紅素97.8 μmol/L、直接膽紅素70.1 μmol/L、間接膽紅素27.7 μmol/L、果糖胺317.36 umol/L、甘油三酯3.92 mmol/L、載脂蛋白B 1.24 g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶67U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶504 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶584U/L、5’核苷酸酶244 U/L、堿性磷酸酶354 U/L、腺苷脫氨酶43 U/L、CK同工酶（MB）42 U/L、a-羥丁酸脫氫酶347 U/L、乳酸脫氫酶423U/L、鈣1.98 mmol/L、鎂0.70 mmol/L、膽汁酸173.6 μmol/L，凝血五項(xiàng)：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）44.2SEC、纖維蛋白原（FBG）1.53 g/L、凝血活酶時(shí)間（TT）24.6SEC、D-二聚體（D-Dimer）3.23mg/L，降鈣素原（PCT）0.25 ng/mL，Coomb’s試驗(yàn)：直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)弱陽(yáng)性，甲功五項(xiàng)：血清游離三碘甲狀原氨酸（FT3）2.92 pmol/L、其余正常。14日12點(diǎn)體溫升至39.5℃。消化科會(huì)診?；?yàn)、檢查結(jié)果回報(bào)：血沉（ESR）30 mm/hour，風(fēng)濕三項(xiàng)正常，免疫全檢：補(bǔ)體3（C3）0.18 g/L、補(bǔ)體4（C4）0.02 g/L、免疫球蛋白G（IgG）20.80 g/L、總IGE測(cè)定（IgE）1440 IU/mL、備解素B因子（PFB）<0.12 g/L、K輕鏈（KAP）15.60 g/L、L輕鏈（LAM）11.20 g/L，抗磷脂抗體組合：抗β2糖蛋白I抗體68.24 ru/mL，胸片：右下肺結(jié)節(jié)影，建議進(jìn)一步檢查。心臟、腹部彩超未見(jiàn)明顯異常。婦科彩超：考慮子宮肌瘤；子宮直腸窩積液。甲狀腺彩超：甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲增粗，分布不均勻；雙側(cè)頸部偏低回聲，考慮為淋巴結(jié)。骨穿結(jié)果：骨髓分類(lèi)見(jiàn)粒系增生明顯活躍，巨核細(xì)胞數(shù)目少，功能差。16-17日體溫最高至38.0℃。自身免疫性肝炎九項(xiàng)均為陰性。入院后予以抗生素抗炎、保肝降酶、褪黃、補(bǔ)充白蛋白、對(duì)癥升白細(xì)胞、血小板等相應(yīng)對(duì)癥治療。19日抗核抗體十五項(xiàng)：抗核抗體IgG（IIF）陽(yáng)性、IF-ANA滴度1:320、IF-ANA核型核顆粒型+核均質(zhì)型、抗ds-DNA抗體（IIF）陽(yáng)性、抗ds-DNA抗體（ELISA）陽(yáng)性（265 IU/ mL）、其余陰性；24小時(shí)尿蛋白定量2.021 g/d；血培養(yǎng)回報(bào)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。腹部CT：①脾大；雙腎低密度病變。②盆腔少量積液。③掃描所見(jiàn)右肺中葉及左肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，建議胸部相關(guān)檢查。

19日轉(zhuǎn)中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕科治療。轉(zhuǎn)入診斷：①重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡，Evans綜合征，肝功能衰竭；②肺部感染；③萎縮性胃炎伴糜爛。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療方法

2017年12月19日予靜滴甲潑尼龍注射液0.2 g、靜注人免疫球蛋白15 g治療，后復(fù)查結(jié)果提示效不顯。

2017年12月20日予甲潑尼龍注射液0.5 g×3 d治療，靜注人免疫球蛋白15 g×2 d治療。制霉素片溶入生理鹽水，漱口4次/日，防真菌感染。未見(jiàn)發(fā)熱。

12月22日，口服甲潑尼龍片40 mg、1/晨，羥氯喹片200 mg、1/晚。

12月24日，癥狀、復(fù)查化驗(yàn)指標(biāo)改善不明顯。

12月25日，無(wú)發(fā)熱、嘔血，口干，皮膚、鞏膜黃染、雙下肢浮腫無(wú)明顯改善，面部、耳部及全身散在瘀斑顏色變淺，皮疹較前減少，瘙癢較前減輕，皮膚彈性尚差、干燥，有部分皮屑，雙臀部?jī)蓚?cè)髂后上棘外側(cè)皮膚可見(jiàn)皮膚潰爛，已結(jié)痂，無(wú)明顯滲出。復(fù)查血、尿常規(guī)、生化全檢，指標(biāo)改善仍不明顯。甲潑尼龍片改為48 mg、1/晨，加服熊去氧膽酸膠囊、茵梔黃顆粒，同時(shí)予中藥整體調(diào)理治療。處方如下：虎杖20 g、大黃10 g后下、茵陳15 g、梔子15 g、郁金10 g、柴胡15 g、川楝子10 g、白芍15 g、生黃芪60 g、太子參15 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、豬苓15 g、滑石20 g包煎、山藥20 g、焦三仙20 g各、陳皮12 g、炙甘草9 g，×7劑，每日1劑，水煎服，2/日。

12月31日，皮膚、鞏膜黃染較前減輕。

3 治療結(jié)果

經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后病情穩(wěn)定，出院。出院后堅(jiān)持口服甲潑尼龍片48 mg、1次/晨，碳酸鈣D3片0.5 g、1次/日，氯化鉀緩釋片1g、2次/日，羥氯喹片200 mg、1次/晚，熊去氧膽酸膠囊250 mg、2次/日，茵梔黃顆粒6 g、3次/日，芪參益氣滴丸0.5 g、3次/日；上述中藥湯劑。2018年1月15日復(fù)查血常規(guī)、生化全檢已基本正常，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，雙下肢無(wú)浮腫，一如常人，顯示病情基本穩(wěn)定，調(diào)整治療方案。后在我科門(mén)診定期復(fù)查，至2019年3月一直病情穩(wěn)定。

4 分析討論

當(dāng)前，臨床上尚未明確定論系統(tǒng)性紅斑狼瘡病癥的具體發(fā)病原因，由于此病病情復(fù)雜，致使在一定程度上增加了治療難度?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)外臨床多以西藥治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡，此治療方式下雖可在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的病情的遏制，但長(zhǎng)期療效并不理想，加之副作用明顯，導(dǎo)致患者對(duì)治療方案存在明顯的抗拒及芥蒂心理。同時(shí)，在此治療下患者的病情仍容易反復(fù)發(fā)作，甚至?xí)霈F(xiàn)病情難以控制的情況，發(fā)生不良并發(fā)癥，加劇器官組織損傷程度[1-2]。因此，如何有效地改善系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者病情，提高治療預(yù)后效果就顯得十分重要。

本次研究中采取中西醫(yī)結(jié)合治療后，患者的病情得以有效控制，且于出院后復(fù)查指標(biāo)顯示正常。中西醫(yī)結(jié)合治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡不僅可提高治療有效性，且可降低病情復(fù)發(fā)概率，減少糖皮質(zhì)激素用量，減輕免疫抑制劑及激素對(duì)患者所造成的毒副作用，進(jìn)而提高其生存質(zhì)量[3]。我國(guó)中醫(yī)學(xué)中無(wú)明確文獻(xiàn)記載系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)合此病的臨床癥狀表現(xiàn)，可將其歸屬為“紅蝴蝶瘡”、“陰陽(yáng)毒”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡總由先天性稟賦不足，肝腎虧損，后天調(diào)養(yǎng)不善，而使機(jī)體發(fā)生臟腑失調(diào)、陰陽(yáng)失衡及氣血阻滯所致。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病位主要集中于肝、腎、心及經(jīng)脈血絡(luò)，此病病性虛實(shí)兼雜且本虛標(biāo)實(shí)，可以以活血散瘀、清熱解毒以及調(diào)和陰陽(yáng)作為主要治療原則[4]。本次研究選取1例重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，中醫(yī)治療方案中虎杖有清熱解毒、散瘀之效，大黃活血、瀉火、解毒，茵陳疏利肝膽，梔子清熱解毒，郁金活血行氣、涼血清熱，柴胡疏肝、清熱，川楝子清肝、行氣，白芍?jǐn)筷?、柔肝，黃芪益氣利水、保肝強(qiáng)心，太子參益氣、生津，白術(shù)補(bǔ)氣、利尿，茯苓利水、健脾，豬苓利尿、保肝，澤瀉利水、泄熱，滑石利尿、清熱，山藥補(bǔ)脾益腎，焦三仙行氣散瘀，陳皮理氣、健脾，炙甘草益氣、清熱，聯(lián)用以上中藥控制患者病情，且可產(chǎn)生標(biāo)本兼治的效果，利于降低患者復(fù)發(fā)概率。經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)[5]，以中藥治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡還可增強(qiáng)機(jī)體的非特異性免疫功能，同時(shí)可抑制免疫功能亢進(jìn)，減輕因西藥激素、免疫抑制治療下而引起的副作用，有效提高治療近、遠(yuǎn)期效果。