經(jīng)方大柴胡湯應(yīng)用思考與探索

陳仔穎，黃毅，柯清妹，林惠蘭，陳捷

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

1 大柴胡湯方藥組成

大柴胡湯方中重用柴胡，味苦，性平，可疏解少陽氣郁，宣透邪熱；黃芩味微苦，性寒，清熱燥濕，可清少陽膽熱又可清泄陽明之熱。此二藥為君，外疏表邪內(nèi)清里熱，共奏和解清熱之功，以祛少陽半表半里之邪。生大黃味苦性寒，可下瘀血，平胃下氣；枳實可消脹除滿，與大黃合用為臣，以辛開苦降，行氣消痞，調(diào)暢氣機。芍藥味苦性平，除堅破積，助大黃下內(nèi)熱。佐藥半夏與生姜相配，共湊和胃降逆、溫中止嘔之效。大棗和生姜宣發(fā)中焦之氣，諸藥合用，共奏清膽和胃，降逆消痞之效，可謂妙哉。

2 大柴胡證

正確掌握并且識別大柴胡湯方證才能更好地將其運用在臨床實踐中。在《傷寒論》原文101條提到：“但見一證便是，不必悉具。……”原文意思簡潔明了，這里的“一證”是說明可以反映出少陽病證機的癥候，即為“柴胡證”。但仔細一想，這里的“柴胡證”指的只是小柴胡證嗎？大柴胡證是否也存在呢？通過分析整合條文可以看出，大柴胡湯也有屬于自己的大柴胡證。依據(jù)經(jīng)典的描述本文將大柴胡證歸納為如下。

2.1 按之心下滿痛，或心下急，或心下痞硬

在小柴胡湯證中“胸脅苦滿”是柴胡證的最顯著的指征。其病機為邪犯少陽，經(jīng)氣不利，包括胸脅部的脹痛、脹滿、硬滿、壓痛、觸痛；女性乳房脹痛、結(jié)塊，或西醫(yī)所說的膽囊痛、肋間神經(jīng)痛等。聯(lián)合《傷寒雜病論》原著能夠推論大柴胡湯主證該當有心下急或心中痞硬或心下滿痛癥狀，在小柴胡湯中表現(xiàn)為“胸脅苦滿”，在這邊則表現(xiàn)為“心下急”，兩者病機相似。在這個地方心下指的是整個上腹部，包括兩側(cè)胸脅及胃脘部，并非我們現(xiàn)代所認為的解剖學(xué)位置。心下按之滿痛，是指醫(yī)者在按壓患者上腹部或者右肋下時，患者會因為出現(xiàn)疼痛或壓痛而使肌肉收縮，甚至產(chǎn)生抵抗感，這是在運用大柴胡湯證時比較顯著的客觀指征；心下急指的是患者出現(xiàn)胃脘部拘急不舒，甚至嚴重者會出現(xiàn)胃脘部疼痛難以忍受的感覺；心下痞硬，指按壓上腹部可見腹直肌緊繃[1]。邪入陽明，胃熱結(jié)聚，氣機不暢故而出現(xiàn)心下滿痛，心下急，心下痞硬等一系列癥狀。此為“大柴胡證”之一。

2.2 嘔不止，或嘔吐而下利

柴胡證在，而服完小柴胡湯后，本應(yīng)該癥減病愈，而反而由“喜嘔”變成“嘔不止”，且方藥小柴胡湯中生姜用3兩，大柴胡湯中則重用5兩，更證實了這是病情的進展，提示本病少陽邪熱郁滯和小柴胡湯證相比更加嚴重。少陽之邪熱襲胃，出現(xiàn)“嘔不止”。其下利乃陽明燥熱結(jié)實，迫液旁流所致，故而其利下必當污濁臭穢，下利清水而不爽。病標在脾胃，病本在少陽，膽氣犯胃，樞機不利，升降失司，所以應(yīng)該用大柴胡湯疏理少陽氣機，故雖有“下利”，但仍可用大黃推陳致新。此為“大柴胡證”之二。

2.3 往來寒熱，發(fā)熱汗出不解

“往來寒熱”在這里的意思是指患者感覺忽寒忽熱，并且持續(xù)的時間比較長，其寒熱沒有同時存在，故和太陽表熱有別，其寒熱交替沒有先后之分，沒有定時發(fā)作，故和瘧疾熱有別，實乃典型的少陽熱型。正氣與邪氣相抗，不相上下。“發(fā)熱汗出不解”，提示這里非單純的太陽表證，應(yīng)考慮邪氣入里化熱的可能。傷寒之初，起于太陽，發(fā)汗是首要治療舉措，汗后脈靜身涼即為病愈。在此傷寒發(fā)熱，汗出不解而不惡寒者，為邪離太陽轉(zhuǎn)為里熱；無大煩渴不解，脈洪大等癥，可以知道這不是陽明經(jīng)證；無譫語潮熱，腹?jié)M便秘，亦可知非陽明腑實。綜合分析，本條系發(fā)汗之后，邪已出表，熱邪入少陽陽明二經(jīng)，少陽陽明合病，治療需和解攻里，雙管齊下，宜大柴胡湯[2]。此為“大柴胡證”之三。

2.4 郁郁微煩

表熱內(nèi)陷，郁擾胸膈，故煩；熱未熾盛，故微。太陽病，吐下，邪熱深入，郁擾胸膈，里氣不和，故郁郁微煩，在此郁郁指的是一種持續(xù)貌，癥狀比小柴胡證中的心煩更加嚴重[3]。治當和解少陽、疏通陽明。肺與大腸相表里，大腸熱泄，則心腦之濁自有出路，宜大柴胡湯。此為“大柴胡證”之四。

通過分析，本文認為這四大指征，是我們在臨床診治時用方的證據(jù)和治病的時機，但不能想當然地以為就是四個癥狀，應(yīng)密切關(guān)注其證機所在。需時刻牢記仲景“有其證才能用其方”，疾病的發(fā)生發(fā)展可以當做是射擊的一個靶子，而方藥就是我們醫(yī)生手中的弓箭，只有瞄準證機，才能百發(fā)百中。因此，明確了仲景原文癥狀的基本病機特點，我們在臨床辨證論治過程中才能得心應(yīng)手。

3 大柴胡帶

在臨床問診過程我們經(jīng)常會詢問患者是哪些部位出現(xiàn)不舒服來判定是屬于哪一方面的疾病。反之我們是不是可以通過剖析大柴胡證體表反映出的部位進行疾病定位呢?通過患者的病情描述，腦海里便可直接定位出其證所在。下面主要通過手足少陽經(jīng)及足厥陰經(jīng)的循行部位來總結(jié)大柴胡證表現(xiàn)在體表的部位及常見疾?。?/p>

足少陽膽經(jīng)循頭身側(cè)面，下耳后，入耳中，循脅里[4]。邪氣結(jié)于脅下少陽膽經(jīng)，則出現(xiàn)兩側(cè)脅痛，可見于膽囊炎，膽結(jié)石；正邪交爭互有勝負，邪郁而經(jīng)氣不利，不通則痛，則出現(xiàn)肩頸部、頭額部的疼痛，而以偏側(cè)為主。膽失疏泄，邪郁化熱，循經(jīng)上逆，則出現(xiàn)耳鳴，帶狀皰疹等。

少陽三焦經(jīng)其分支系耳至眼[4]。故而眼部疾患：如沙眼，角膜實質(zhì)炎，視網(wǎng)膜炎等都可參照大柴胡湯治療。三焦主疏通水道，傳化水谷，為水火氣血運行的通道，可運用于胃腸疾?。黄浣?jīng)脈在頭面部與膽相連，功能相關(guān)。故而病變常見于頭面部偏側(cè)。

足厥陰肝經(jīng)在下肢內(nèi)側(cè)中線循行，環(huán)陰器，抵至小腹夾胃旁邊，分布脅肋部。臨床凡兩脅肋病變（如肝膽疾患，胰脾疾?。?，表現(xiàn)出肝膽氣郁而陽明燥實者，亦可選用本方[3]。肝主藏血，寄相火，主疏泄，性喜條達而惡抑郁，與膽互為表里，對脾胃的受納，消化和氣機升降起重要的調(diào)節(jié)作用。在生理情況下，肝膽條達，氣機通暢，得以維持人體各部分組織器官正常的功能活動。

故而當臨床上出現(xiàn)身體偏側(cè)部位的不適兼有胃腸積滯首當考慮大柴胡湯證。

4 大柴胡體質(zhì)辨識

在臨床用藥過程，體質(zhì)的辨別也是十分關(guān)鍵的，日本醫(yī)家曾經(jīng)提過，運用大柴胡湯的核心為“癥狀以實證為主，形體肥胖或者骨骼健壯,且肌肉多充實緊張者，壓迫季肋部常凹陷等，但自己感覺兩側(cè)脅肋部有痞滿，疼痛等不適；有排便不暢，數(shù)日一行傾向，里有氣滯，外有脹滿之勢”[5]，通過閱讀文獻及醫(yī)案學(xué)習(xí)，本文將大柴胡湯體質(zhì)從望診和腹診兩個方面作如下總結(jié)：

4.1 望診

體格發(fā)育較好，形體壯實，但不排除因患有慢性疾病耗傷正氣由先前壯實體格變成較虛弱的體質(zhì)。膚色偏黑或干燥，面色較佳，“國”字臉，頸部粗短，嘴較闊，唇較厚，唇色暗紅。

4.2 腹診

《腹診證治》中介紹診查上腹部、兩脅的方法:“檢查時要注意四個方面:一是檢查痞證，區(qū)分痞、滿、硬、堅、石之象；二是觀察有無動悸不安之狀；三是左右搖晃腹部檢查有無振水聲；四是觸診腹部肌肉的緊張與否，是否柔弱松弛[6]。通過上述四點檢查，可以基本定出腹診的名稱。重點要突出其涉及何部，與痞之關(guān)系?！备棺C是大柴胡湯證的核心。若上腹部肌肉松軟，按壓無不適，則非大柴胡湯證。

前面已經(jīng)總結(jié)了大柴胡湯證，當大柴胡湯證不明顯，難以分辨時，體質(zhì)辨識在此時就顯得十分重要。故而靈活運用體質(zhì)辨識結(jié)合主訴舌脈，可以提高辨證論治的準確率，使醫(yī)術(shù)得到更好的發(fā)揮。

5 大柴胡湯治療婦科腫瘤術(shù)后胃腸積滯的思考

大柴胡湯在臨床運用甚廣，尤以消化系統(tǒng)胃腸積滯為著[7]。當代女性的生活壓力大是導(dǎo)致婦科腫瘤發(fā)生發(fā)展的因素之一，而婦科腫瘤如：卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤等多行腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中腸管暴露或手術(shù)時間長，術(shù)后腹痛，腹脹，無法自行排氣。《內(nèi)經(jīng)》云：“六腑以通為用”“通則不痛”，大柴胡湯是解患者當下之急的良好選擇，可治療腹?jié)M、腹?jié)M痛、腹脹痛、腹大滿不通、繞臍痛等癥狀[8-9]?！秱摗分兄委熚改c積滯的經(jīng)方并非僅此一方，故而癥狀，病機較易混淆，需予以鑒別。

首先要與承氣類做比較，大承氣湯也有滿，承氣湯的病變過程是由下往上，由“燥屎”影響到“胃”，從而出現(xiàn)譫語，潮熱，不能食等一系列癥狀，病機為燥熱內(nèi)盛，腑氣不通，治當峻下燥結(jié)，蕩滌熱實；而大柴胡湯證的病變過程是由上至下，病位主要在胸脅之下，它的病機不是完全在里。胃氣壅滯較甚故心中痞硬，所以不宜純用苦泄，而宜用既能泄邪于中，又能達邪于外的大柴胡湯。若陽明少陽合病，當脈象滑數(shù)，表明里有宿食，病勢偏重于陽明，應(yīng)該從陽明論治，方可使用承氣湯，若脈象見弦脈，則邪氣仍在少陽，里實尚不明顯，為土虛木賊的征象，切不可濫用攻下。

其次，還要與結(jié)胸證做比較，熱飲結(jié)胸證是水熱郁結(jié)于胸脅脘腹，飲邪與熱相結(jié)而阻滯氣機不通，表現(xiàn)為全腹疼痛拒按，治當清熱瀉實，逐水瀉飲，用大陷胸湯[9]。而大柴胡湯證則是熱邪與腸胃燥屎相結(jié)，故以胃脘疼痛為主，疼痛范圍較局限，且伴大便不通，嘔吐酸苦，故治療宜瀉熱通便和胃[10]。

因此，不為錯綜復(fù)雜的病證所迷惑,是解讀經(jīng)方及擴大經(jīng)方主治范圍的關(guān)鍵和核心。我們應(yīng)熟記于心，能夠以變應(yīng)變，注意鑒別診斷，真正挖掘其方藥真諦。

6 結(jié)語

大柴胡湯作為治療少陽樞機不利又兼陽明里實的代表方，配伍嚴謹而獨特，遴藥精確而深奧，療效顯著而可靠。大柴胡湯用于治療婦科腫瘤疾患，既可清泄少陽之熱，疏理肝膽之氣，又可蕩滌胃腸之實熱。我們在臨床上應(yīng)當認真剖析其方藥組成，重視它的配伍原則和方法，針對不同疾病的證機立足辨證，掌握其中醫(yī)指征，結(jié)合體質(zhì)辨識，類證鑒別診斷，進行適當化裁，酌情調(diào)整用量。

當前，社會競爭壓力大越來越多的人群熬夜工作，暴飲暴食，出現(xiàn)少陽陽明熱證的患者也日益增多，認真學(xué)習(xí)經(jīng)方，并且有效地去運用它，我們當代醫(yī)學(xué)生責無旁貸。只有嫻熟運用經(jīng)典基礎(chǔ)代表方，才能確保治療的可靠性，只有掌握經(jīng)方治病的證機，才能分辨出因個體差異而表現(xiàn)不同的癥狀體征，觸類旁通，達到運用經(jīng)方有效治療常見病，多發(fā)病，疑難病的目的。讓我們一起走進經(jīng)方，研讀經(jīng)方，更好地運用經(jīng)方去治病救人！