圍絕經(jīng)期綜合征中醫(yī)臟腑論治與健康管理

楊婷，周忠明

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061）

0 引言

1994年WHO正式使用“圍絕經(jīng)期”的概念，取消名詞“更年期”的使用，其定義是為由于卵巢濾泡耗盡導(dǎo)致月經(jīng)永久停止并且降低卵巢類固醇激素（雌激素和孕酮）水平功能。在沒有其他病理或生理原因的情況下，連續(xù)閉經(jīng)12個(gè)月后，才確定最終的月經(jīng)期。絕經(jīng)的定義由中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)于2018年給出：絕經(jīng)的含義是指卵巢功能的衰竭，并非月經(jīng)的停止。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：40歲以上女性末次月經(jīng)后12個(gè)月仍未出現(xiàn)月經(jīng), 同時(shí)排除妊娠[1]。SWAN將圍絕經(jīng)期劃分為三個(gè)階段：絕經(jīng)前（在過去12個(gè)月內(nèi)月經(jīng)周期≥12次的正常月經(jīng)周期），絕經(jīng)過渡期（在過去12個(gè)月內(nèi)月經(jīng)量少于12次）和絕經(jīng)后早期（過去12個(gè)月內(nèi)沒有月經(jīng)）。它通常發(fā)生在50歲左右，全世界范圍在40至60歲。

圍絕經(jīng)期綜合征是指女性絕經(jīng)前后因雌激素水平波動(dòng)或降低而出現(xiàn)一系列軀體及精神心理癥狀。圍絕經(jīng)期癥狀分為以下四類：血管舒縮系統(tǒng)（例如潮熱和盜汗），神經(jīng)精神系統(tǒng)（例如感覺異常，失眠，焦慮，抑郁和皮膚不適），心血管系統(tǒng)（例如頭暈，頭痛，和心）和骨骼系統(tǒng)（例如疲勞，關(guān)節(jié)痛和肌痛）。圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生率在全世界范圍內(nèi)已達(dá)28.5%，其中中國并呈上升趨勢(shì)約占10%[2]。絕經(jīng)相關(guān)激素治療（MHT）是圍絕經(jīng)期綜合征的主要治療方法[1]，血管舒縮癥狀、生殖泌尿道萎縮相關(guān)問題和預(yù)防絕經(jīng)相關(guān)的低骨量及骨質(zhì)疏松癥是MHT的最佳適應(yīng)證。然而MHT有明確的禁忌證，對(duì)于禁用及慎用MHT的圍絕經(jīng)期綜合征患者，可以尋求中醫(yī)治療，中醫(yī)治療凸顯優(yōu)勢(shì)。

祖國醫(yī)學(xué)中的“絕經(jīng)前后諸證”“百合病”“臟躁”等可大致涵蓋圍絕經(jīng)期綜合征的范疇。圍絕經(jīng)期綜合征患者常因潮熱和盜汗，失眠，陰道干燥，情緒失調(diào)等癥狀就診。腎主蜇，封藏之本，主生殖。“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，腎氣、腎精充盛是月經(jīng)產(chǎn)生的前提，當(dāng)婦人年老，腎中精氣不足，天癸竭，月經(jīng)閉。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》言:“腎氣衰，月經(jīng)絕?！币虼爽F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為本病的病機(jī)關(guān)鍵為腎虛為本，陰陽失調(diào)。

1 圍絕經(jīng)期綜合征中醫(yī)臟腑論治

1.1 從心腎二臟論治

“既濟(jì)”出自《易經(jīng)》。上坎下離相濟(jì)，即為既濟(jì)卦。因水為坎，火為離，故“既濟(jì)”又象征腎水與心火的相交為用，互為制約的關(guān)系。婦人年逾四旬，陰精下虧，則兩火上熾，水不濟(jì)火，陰不配陽，故心煩意亂，神不安舍，夜不安寐。心乃致病之標(biāo)，腎為受病之本，治當(dāng)心腎相通，恢復(fù)心腎水火既濟(jì)的健康狀態(tài)。夏桂成根據(jù)絕經(jīng)前后諸癥的病機(jī)特點(diǎn)創(chuàng)制了清心滋腎湯，取得了較好療效[3]。補(bǔ)腎解郁清心方通過可降低FSH、LH水平有效改善圍絕經(jīng)期的抑郁癥狀，有效率為73.33%，當(dāng)與針灸治療結(jié)合后，即針?biāo)幗Y(jié)合時(shí)，有效率高達(dá)93.33%[4]。

1.2 從肝腎二臟論治

肝腎同源，藏泄互用，與月經(jīng)產(chǎn)生和月經(jīng)周期密切相關(guān)。因數(shù)產(chǎn)哺乳月經(jīng)等，圍絕經(jīng)期婦女，肝腎精血虧虛，肌肉失于精血濡養(yǎng)，易出現(xiàn)皮膚感覺異常、陰道萎縮干澀的癥狀；肝為罷極之本，腎為腰之府，肝腎虧虛也易引發(fā)腰膝酸軟。肝腎精元漸次匱乏，陰氣衰少，肝腎失于封藏，虛陽浮越。癥見頭痛難寐，烘熱陣汗，脈弦細(xì)，舌干紅少苔。治療時(shí)，使用熟地、枸杞、山茱萸、桑葚等滋補(bǔ)肝腎的藥物。研究表明熟地中含有一種可以促進(jìn)淋巴細(xì)胞數(shù)量增加的成分[5]。育胞湯合甘麥大棗湯可明顯緩解以肝腎虧虛為主要病因的絕經(jīng)期婦女臨床癥狀[6]。六味地黃湯滋陰補(bǔ)腎, 小柴胡湯理氣疏肝，兩方加減合用可有效緩解圍絕經(jīng)期潮熱汗出、失眠等癥狀，有效率高于對(duì)照組激素補(bǔ)充治療[7]。滋水清肝飲由丹梔逍遙散與六味地黃湯組成，改善圍絕經(jīng)期抑郁癥的療效確切，可能與其有效成分能提高5-羥色胺的表達(dá)有關(guān)[8]。

1.3 從心肝二臟論治

年屆絕經(jīng)，腎氣漸虧，精血不足，心陰內(nèi)虧，肝陽獨(dú)亢，不僅會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，情志癥狀同樣較為突出，狀同臟躁。甘麥大棗湯最早見于《金匱要略》，其治療抑郁癥的效果在臨床上得到認(rèn)可。最新研究進(jìn)展表明，甘麥大棗湯抗抑郁的作用機(jī)制是多途徑的，可大致劃分為：調(diào)節(jié)單胺途徑、抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)控腸道菌群、上調(diào)腦神經(jīng)營養(yǎng)因子水平等。

裘氏婦科認(rèn)為圍絕經(jīng)期情志病核心為肝郁。逍遙散是疏肝解郁的基礎(chǔ)方，有研究表明逍遙散可調(diào)節(jié)體內(nèi)單胺途徑，使在圍絕經(jīng)期產(chǎn)生的不良情緒得以緩解，其產(chǎn)生效用類似于雌激素的作用[9]。

1.4 從脾腎二臟論治

腎為先天，司五內(nèi)之精。脾為后天，灌溉四傍。先天激發(fā)后天，后天補(bǔ)充培育先天，共同在月經(jīng)過程中發(fā)生重要作用。圍絕經(jīng)期女性脾腎陽虛，故因化源不足出現(xiàn)月經(jīng)紊亂甚至閉而不行，癥見腰膝酸軟，面浮少華，畏寒肢冷，大便溏泄。以羅元愷為代表的羅氏婦科，以“溫脾健腎，佐以補(bǔ)氣”為治療原則，底方用右歸丸合四君子湯[10]。

2 健康管理

圍絕經(jīng)期身體與心理經(jīng)歷一系列變化，飽受心理和（或）軀體癥狀的困擾，來自于生活、工作及社會(huì)的壓力，這些都可能會(huì)使部分女性難以適應(yīng)，從而生活質(zhì)量下降，甚至引發(fā)更嚴(yán)重的后果。圍絕經(jīng)期的健康管理，旨在通過幫助患者建立正確認(rèn)知，進(jìn)行心理建設(shè)，減輕軀體、心理癥狀等方式，幫助圍絕經(jīng)期女性平穩(wěn)渡過這一特殊時(shí)期，提高生活質(zhì)量。

2.1 心理治療

圍絕經(jīng)期的特征是中年女性情緒癥狀的患病率增加，包括焦慮和抑郁?；谏鐓^(qū)的研究估計(jì)，在更年期過渡期間，有20%~40%的女性會(huì)出現(xiàn)抑郁發(fā)作[11]。潮熱、肌肉痛等軀體癥狀、睡眠障礙、角色轉(zhuǎn)變、生活工作壓力等均為負(fù)面情感的易感因素。“百病生于氣”，負(fù)面情緒會(huì)引發(fā)或加重一系列身體癥狀，故圍絕經(jīng)期應(yīng)重視心理治療。有證據(jù)表明心理疏導(dǎo)可提高雌激素水平，并降低焦慮、抑郁自評(píng)量表得分[12]。王燮斌[13]通過在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上添加心理疏導(dǎo)的方式改善患者臨床癥狀及心理狀態(tài)。根據(jù)中醫(yī)治未病的思想，可以采取早期心理干預(yù)，簡短咨詢等措施應(yīng)對(duì)與圍絕經(jīng)期相關(guān)的情緒變化。社會(huì)及衛(wèi)生組織應(yīng)設(shè)立專門的咨詢及心理治療機(jī)構(gòu)，并定期進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣講，幫助圍絕經(jīng)期婦女積極應(yīng)對(duì)身體及角色的轉(zhuǎn)化，并使她們逐漸接納已出現(xiàn)的轉(zhuǎn)變。家人及朋友應(yīng)給予圍絕經(jīng)期女性足夠的關(guān)愛與包容。另外患者可以通過培養(yǎng)興趣愛好，轉(zhuǎn)移注意力，減少對(duì)于自身癥狀的過度關(guān)注，消除負(fù)面情緒，坦然面對(duì)自身身體變化。這一系列的社會(huì)支持可緩解特殊時(shí)期的女性身心承受的壓力。

2.2 生活方式管理

更年期的重要變化之一是體重增加和脂肪分布改變。這一變化增加了罹患更年期癥狀、代謝紊亂、心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。更年期肥胖癥國際研究匯總分析報(bào)告說，經(jīng)歷絕經(jīng)期轉(zhuǎn)變的女性中，幾乎39%是超重或肥胖更年期肥胖癥[14]。與非肥胖女性相比，肥胖女性的絕經(jīng)癥狀嚴(yán)重程度更高，臨床上顯著的體重減輕可顯著改善這些癥狀，尤其是潮熱，情緒障礙和睡眠障礙[15]。目前臨床上普遍從飲食習(xí)慣與運(yùn)動(dòng)兩方面進(jìn)行體重控制：（1）飲食習(xí)慣：在臨床實(shí)踐中，一般建議每日攝入熱量為1000-1200kcal[16]?？刂铺恰Ⅺ}的攝入；推薦的富含纖維飲食，尤其是水果和蔬菜，它們中富含的抗氧化劑可減少氧化應(yīng)激反應(yīng)；攝入富含鈣的食物，例如牛奶和奶制品，堅(jiān)果可以維持骨骼健康；綠葉蔬菜，堅(jiān)果和種子，豆類等富含鎂的食物，則應(yīng)用于緩解更年期癥狀，例如潮熱，失眠，心和易怒。（2）運(yùn)動(dòng)：體育鍛煉有助于實(shí)現(xiàn)負(fù)熱量平衡并緩解血管舒縮癥狀。一般建議更年期婦女每周進(jìn)行150min的中等強(qiáng)度的體育鍛煉，例如散步，慢跑，游泳和跳廣場舞等有氧運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)有效地控制了這些婦女的體重，血管舒縮癥狀和心理困擾。步行和有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)血管舒縮癥狀具有保護(hù)作用[17]。練習(xí)瑜伽有助于緩解更年期女性潮熱并改善其睡眠質(zhì)量[18]。

2.3 用藥管理

絕經(jīng)相關(guān)激素治療（MHT）是治療圍絕經(jīng)期綜合征的主要方法。但激素的使用有明確的禁忌證，臨床使用時(shí)應(yīng)慎重甄別。對(duì)于有陰道干澀且不愿使用陰道雌激素的女性，通常建議使用非荷爾蒙潤滑劑和保濕劑，以減輕輕度至中度的陰道干燥和性交困難。

低雌激素血癥可對(duì)腸道吸收鈣產(chǎn)生負(fù)面影響，從而降低骨重吸收鈣[19]，并能降低骨保護(hù)素基因表達(dá)促進(jìn)破骨細(xì)胞（骨吸收）活性的可用性，這些都是圍絕經(jīng)期婦女骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率升高的原因。醫(yī)學(xué)研究所建議年齡51-70歲的女性每天攝入1200mg鈣和600 IU維生素D。美國國家骨質(zhì)疏松基金會(huì)建議定期負(fù)重運(yùn)動(dòng)和肌肉增強(qiáng)以及51歲及以上女性每天攝入1200mg鈣和800-1000 IU的維生素D[20]。

3 總結(jié)

圍絕經(jīng)期患者體內(nèi)激素水平波動(dòng)，雌孕激素水平下降，促性腺激素水平升高，部分患者體內(nèi)激素的供求動(dòng)態(tài)平衡被破壞，故出現(xiàn)一系列癥狀。在治療方面，圍絕經(jīng)期綜合征的西醫(yī)療法主要為MHT，療效好，但在臨床上激素的使用具有明確的禁忌證與適應(yīng)證，且使用劑量是治療的難點(diǎn)，故激素治療并不能緩解所有患者的痛苦。另外激素在使用過程中會(huì)出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，這也是部分患者棄用激素治療的主要原因。然而，中醫(yī)辨證論治可根據(jù)患者的癥狀靈活調(diào)整用藥，可對(duì)癥治療，同時(shí)緩解多系統(tǒng)的癥狀，且不良反應(yīng)相較于MHT稍少。臨床時(shí)，醫(yī)者可靈活選用，不必拘泥于一種方式，可以西醫(yī)或中醫(yī)治療為主，另外一種方法為輔助治療方法。另外在接診圍絕經(jīng)期綜合征患者時(shí)，不僅要緩解她們軀體上的不適，更要注重她們的心理健康。目前對(duì)于圍絕經(jīng)期患者的心理治療重視程度已經(jīng)在逐漸提升，但離預(yù)期目標(biāo)仍有很長一段路要走。