冠脈臨界病變的中西醫(yī)臨床研究進(jìn)展

楊聞雨，楊穎溪，張軍平，朱亞萍

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300112； 2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300112；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

0 引言

冠狀動脈臨界病變又稱冠狀動脈中度狹窄病變，主要指冠脈造影狹窄程度為50%~70%[1,2]的病變，是冠狀動脈粥樣硬化發(fā)展過程中的一個特殊階段。這一階段的形成與內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)激活、脂代謝紊亂等內(nèi)環(huán)境紊亂和多種危險(xiǎn)因素共同作用相關(guān)。該病雖然有較長的穩(wěn)定期，但卻是動態(tài)的、慢性進(jìn)行性發(fā)展的狀態(tài)，任何時候均有可能趨向不穩(wěn)定，臨床研究顯示[3]，首發(fā)急性冠脈綜合征的冠心病患者中，約70%屬于冠脈臨界病變，多由不穩(wěn)定斑塊破裂或侵蝕引起的急性動脈血栓所致。在這一特殊階段，通過干預(yù)生活方式和臨床藥物治療，可抑制其進(jìn)一步發(fā)展，甚至逆轉(zhuǎn)病變[1]；正確全面的認(rèn)識冠脈臨界病變，制定針對冠脈臨界病變的臨床診療方案,對減少心肌梗死、猝死等主要心臟不良事件（MACE）具有重要意義。現(xiàn)對冠脈臨界病變的診斷、發(fā)病危險(xiǎn)因素、中西醫(yī)治療方案做以綜述，以期對今后的研究提供有利依據(jù)。

1 冠脈臨界病變診斷與評估

冠脈臨界病變的診斷和評估需要多種診斷方法結(jié)合綜合評價，每種診斷方法的切入點(diǎn)和優(yōu)勢不同，能夠從病變血管狹窄程度、斑塊性質(zhì)、心肌缺血程度等多種角度為制定更加完善的治療方案提供依據(jù)。冠脈臨界病變的診斷方法主要包括冠狀動脈造影（CAG）、冠脈CTA、血管內(nèi)超聲IVUS、光學(xué)相干斷層掃描OCT、血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）、核素心肌灌注顯像（MPI）和血清學(xué)檢查等。其中冠狀動脈造影(CAG)和冠脈CTA被認(rèn)為是診斷冠心病(CHD)、判斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，也是2019年歐洲心血管協(xié)會ECS診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的Ⅰ類推薦[5]。血管內(nèi)超聲IVUS臨床多用于評估冠脈臨界病變血管情況以及檢測冠脈斑塊形態(tài)和大小，識別斑塊性質(zhì)，準(zhǔn)確判斷斑塊穩(wěn)定性，預(yù)測冠脈臨界病變發(fā)展走向[6]。光學(xué)相干斷層成像OCT是一項(xiàng)利用近紅外線探查組織結(jié)構(gòu)，形成冠脈即時斷層成像的新技術(shù)，其分辨率是IVUS分辨率的10倍，多應(yīng)用冠心病診斷中對易損斑塊的精準(zhǔn)評估，但因其組織穿透性較差，在評估彌漫性病變斑塊時受限。血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）是量化評價冠狀動脈病變功能和提示心肌供血的公認(rèn)指標(biāo)之一，較冠脈造影能夠更好的提供血流動力學(xué)信息[7]，判斷心肌缺血情況，指導(dǎo)臨床用藥。核素心肌灌注顯像(MPI)是診斷臨界病變心肌缺血的另一重要無創(chuàng)方法，可從心肌功能變化的角度提供心肌缺血信息。趙駿等[8]研究者通過對比MPI與FFR對冠脈臨界病變的診斷評價，發(fā)現(xiàn)對于MPI對于FFR處于灰色區(qū)域冠狀動脈臨界病變患者具有一定輔助診斷價值。

目前沒有能夠準(zhǔn)確評估冠脈臨界病變的血清學(xué)指標(biāo)，現(xiàn)有研究多從如炎癥、血管新生、氧化應(yīng)激等角度，側(cè)面評估冠脈狹窄是否存在進(jìn)一步發(fā)展的可能。包括脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2（Lp-PLA2）[9]、血漿胎盤生長因子（PLGF）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）等指標(biāo)與臨界病變斑塊穩(wěn)定性相關(guān)，具有一定的臨床參考價值。如周蓉等[10]通過結(jié)合IVUS和NLR評價斑塊偏心指數(shù)，壞死核心占比等，發(fā)現(xiàn)NLR與冠脈臨界病變患者斑塊易損性有關(guān)。此外，平板運(yùn)動試驗(yàn)[11]、精準(zhǔn)新心電圖（SaahECG）[12]等新方法也可用于評估臨界病變心肌缺血情況。臨床可根據(jù)患者的發(fā)病時間、臨床癥狀，結(jié)合各診斷方法的優(yōu)點(diǎn)，合理選擇診斷策略，以便及時、準(zhǔn)確地預(yù)測臨界病變的發(fā)展方向。

2 冠脈臨界病變進(jìn)一步發(fā)展的危險(xiǎn)因素

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)冠脈臨界病變發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素可能與血脂異常、超重[13]、高血壓、糖尿病[14]有關(guān)。這些危險(xiǎn)因素都可能影響冠脈斑塊的穩(wěn)定性，導(dǎo)致血管進(jìn)一步狹窄、斑塊破裂等多種可能，所以控制其危險(xiǎn)因素對遏制病變有著重要意義。鄭翔等[15]通過對212例冠脈臨界病變的患者進(jìn)行1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)不良心血管事件發(fā)生率約為15.57%,并通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，LDL-C、HbA1C、hs-CRP 是冠脈臨界病變患者M(jìn)ACE的危險(xiǎn)因素，可能促使斑塊進(jìn)一步發(fā)展，狹窄程度加重。另一研究發(fā)現(xiàn)[16]，狹窄部位與更多的渦流和更高的WSS（壁面應(yīng)切力）相關(guān)，使斑塊更容易沉積和破裂，可能進(jìn)一步加重冠脈臨界病變。故保持健康的生活方式，控制體重、進(jìn)行良好的血糖、血壓、血脂管理，能在一定程度上穩(wěn)定斑塊，防止不良心血管事件的發(fā)生。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠脈臨界病變的研究

隨著各類醫(yī)學(xué)檢查手段的應(yīng)用，冠脈臨界病變的檢出率不斷提高，治療手段主要包括藥物和血運(yùn)重建。但由于冠脈臨界病變階段特殊，有著多種截然不同的臨床結(jié)局，又缺乏專門的治療指南，治療上存在一定爭議，因此國內(nèi)外都在積極探索尋求最佳的治療方案。兩項(xiàng)大型試驗(yàn)：COURAGE和BARI-2D試驗(yàn)[17]發(fā)現(xiàn)，通過對比包括冠脈臨界狀態(tài)的穩(wěn)定型心絞痛患者早期血管重建加藥物治療與單純藥物治療，發(fā)現(xiàn)單純現(xiàn)藥物治療與血運(yùn)重建療效沒有明顯差別，但藥物治療還能夠減少不必要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，更加適合穩(wěn)定期冠脈臨界病變患者。2019 年ESC慢性冠脈綜合征指南[18]也明確指出，CAD是動脈粥樣硬化斑塊積聚和冠脈循環(huán)功能改變的動態(tài)過程，可通過生活方式調(diào)整、藥物治療來修改此過程，從而導(dǎo)致疾病穩(wěn)定或消退，當(dāng)前冠脈臨界病變被認(rèn)可的治療方式以藥物治療為主。

治療冠脈臨界病變時，用藥一般遵循冠心病診療指南[18]，以減輕心絞痛癥狀，預(yù)防心血管事件為目的，同時對高血壓、糖尿病等慢性病進(jìn)行管理。國外有研究發(fā)現(xiàn)[19]，他汀類藥物能夠減緩冠脈斑塊的發(fā)展速度，具有一定的穩(wěn)定斑塊的作用。龔厚文等[20]發(fā)現(xiàn)，在共計(jì)111例冠脈臨界病變患者常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用大劑量的阿托伐他汀，實(shí)驗(yàn)組較對照組能夠進(jìn)一步提高血脂達(dá)標(biāo)率，有效降低冠脈臨界病變患者的炎癥水平，穩(wěn)定易損斑塊，減少急性心血管事件的發(fā)生，且未增加藥物不良反應(yīng)。目前來說，西醫(yī)缺乏針對冠脈臨界病變的特效藥，現(xiàn)階段主要是以控制血脂、防止血栓形成、穩(wěn)定斑塊為主，還需要進(jìn)一步的研究和探索。

4 中醫(yī)學(xué)對冠脈臨界病變的認(rèn)識及治療現(xiàn)狀

4.1 病因病機(jī)認(rèn)識

古代典籍中并無“冠心病”或“冠脈臨界病變”等病名，現(xiàn)代主要根據(jù)其癥狀將其歸為“胸痹心痛”范疇。漢代名家張仲景在《金匱要略》中記載 “胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝樓薤白白酒湯主之”并提出“陽微陰弦”為其發(fā)病之根本，認(rèn)為上焦陽氣虧虛，胸陽不振，下焦陰寒凝結(jié)，正邪相搏，上逆心胸，心脈閉阻，發(fā)為心

痛。現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合對冠心病病理生理變化的認(rèn)識，對其發(fā)病之因有不同的見解，國醫(yī)大師鄧鐵濤教授[21]認(rèn)為該病為本虛標(biāo)實(shí)之病，涉及心脾二臟，與氣虛痰瘀相關(guān)。阮士怡教授[22]認(rèn)為，冠心病的發(fā)生與心、脾、腎相關(guān)，脾腎虧虛為發(fā)病之本，三臟失調(diào)而致痰瘀互結(jié)，聚于脈中，形成脈中之積，不通則痛，痰瘀久積生熱，影響斑塊穩(wěn)定性。路志正教授[23]則認(rèn)為，胸痹病位主要在心，但與肝脾密切相關(guān)，肝失條達(dá)，中州失運(yùn)，津液受阻，釀生痰濁，蒙蔽胸陽，發(fā)為心痛?？偠灾?，冠脈臨界病變發(fā)病之因與痰濁、瘀血、氣機(jī)失調(diào)密切相關(guān)，究其根本在于心、肝、脾、腎的功能失調(diào)。

4.2 中醫(yī)治療現(xiàn)狀研究

多個學(xué)者對冠脈臨界病變進(jìn)行了分析整理，發(fā)現(xiàn)其證候類型與冠心病相似，主要以氣虛、血瘀、痰濁為主，多為虛實(shí)夾雜之證。張伯禮等[24]對8129名冠心病患者進(jìn)行證候分析發(fā)現(xiàn)，冠脈臨界病變的常見證型為氣虛血瘀證及氣虛痰濁證。關(guān)慶亞[25]通過分析整理臨床研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，冠脈臨界病變患者主要的中醫(yī)證型為痰濕、熱蘊(yùn)、血瘀三者的組合證型，其中以血瘀證為核心，痰熱證為主體，痰熱為冠脈臨界病變癥狀的不穩(wěn)定因素，是一種正虛邪實(shí)的疾病。基于對冠脈臨界病變中醫(yī)病因病機(jī)和證候類型的認(rèn)識，冠脈臨界病變的治療以改善癥狀、穩(wěn)定斑塊、逆轉(zhuǎn)病變?yōu)槟繕?biāo)，以益氣、活血、化痰、清熱為基本治療之法，同時補(bǔ)脾益腎，復(fù)先后天之本，扶正以驅(qū)邪。周亞濱教授[26]在治療冠脈臨界病變時，以活血化瘀為本，將柴胡加龍骨牡蠣湯作為基本方，加入解郁安神之品，收效良好；針對氣虛血瘀型患者，以養(yǎng)心湯為基礎(chǔ)方，補(bǔ)氣養(yǎng)血，改善癥狀。張爽等[27]應(yīng)用血府逐瘀湯治療冠脈臨界病變，結(jié)合IVUS觀察，發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯能穩(wěn)定斑塊、抑制病變的進(jìn)一步發(fā)展。王瑩威等[28]運(yùn)用人參湯加味治療冠脈臨界病變心絞痛，發(fā)現(xiàn)可以改善臨床癥狀，調(diào)節(jié)血脂代謝，證明了中醫(yī)治療冠脈臨界病變的有效性。臨床上可利用中藥湯劑多層次、多功效、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，結(jié)合辨證，緩解冠脈臨界病變癥狀、改善機(jī)體微環(huán)境，進(jìn)而達(dá)到抑制斑塊生長、逆轉(zhuǎn)病變的目的。

5 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療可能是目前干預(yù)冠脈臨界病變的優(yōu)化選擇，西藥與中成藥、中藥湯劑聯(lián)合使用，既療效顯著，又快捷方便，諸多學(xué)者對其進(jìn)行了探索。葛長江等[29]應(yīng)用脂血康聯(lián)合瑞舒伐他汀治療冠脈臨界病變患者，可降低SOCC水平，減少病變血管的狹窄程度。黃霞等[30]應(yīng)用腦心通膠囊聯(lián)合常規(guī)治療冠脈臨界病變，發(fā)現(xiàn)可以降低炎性因子水平，防止斑塊破裂，有效減少不良心血管反應(yīng)。亦有臨床使用冠脈通片聯(lián)合氯吡格雷[31]，發(fā)現(xiàn)能夠改善心絞痛癥狀，穩(wěn)定冠狀動脈斑塊。雖然中西醫(yī)結(jié)合治療冠脈臨界病變?nèi)〉昧溯^好的臨床結(jié)果，但均基于各研究者對冠脈臨界病變的認(rèn)識采用不同的治療方案，具有一定的主觀性，且缺乏規(guī)范的大型臨床試驗(yàn)，尚未考慮到不同病變方向和情況的冠脈臨界病變治療方向也不盡相同，故仍需對治療方案進(jìn)行繼續(xù)補(bǔ)充、完善。

6 小結(jié)

冠脈臨界病變有著多種發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的可能，最常見的通常有三種，一種斑塊突然破裂，轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙怨诿}綜合征；一種是斑塊繼續(xù)積累，冠脈狹窄程度逐漸嚴(yán)重至完全閉塞；一種是通過藥物和生活方式治療延緩甚至逆轉(zhuǎn)斑塊的發(fā)展。雖然臨床對冠脈臨界病變的診斷和治療都有著諸多的研究，但是存在研究樣本量不夠大，設(shè)計(jì)不完善、方案不規(guī)范、沒有基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)對其機(jī)制進(jìn)行更深一步研究等問題。另一方面，無論是醫(yī)生還是患者都未對這一階段產(chǎn)生足夠的重視，也缺乏相關(guān)的中西醫(yī)治療指南，無法提供合適的治療方案。中西醫(yī)結(jié)合治療雖然對其癥狀的改善取得較為滿意的效果，但其背后的機(jī)制仍然不甚明確，需要我們進(jìn)一步研究和探索。