從治“氣”角度談《溫病條辨》對(duì)杏仁的妙用

李夢(mèng)緣 劉汶

杏仁味苦，性微溫，有小毒，歸肺、大腸經(jīng)，具有止咳平喘、潤(rùn)腸通便等功效。臨床呼吸、消化系統(tǒng)等疾病的治療中常應(yīng)用杏仁[1]。《本草新編》[2]描述杏仁為“可升可降，陰中陽(yáng)也”，杏仁雖擅于降上逆之肺氣，但其降中兼宣，宣降之功皆備。吳鞠通《溫病條辨》中對(duì)杏仁有著較廣泛的應(yīng)用，在溫?zé)犷?、濕熱類溫病中皆有體現(xiàn)，從治“氣”的角度可將《溫病條辨》對(duì)杏仁的功效特點(diǎn)分為降上逆之肺氣、開壅閉之肺氣及利氣治血三個(gè)方面，杏仁的配伍、用量等用法方面的應(yīng)用特點(diǎn)也影響著不同功效的發(fā)揮。

1 《溫病條辨》中杏仁的功效特點(diǎn)

1.1 降上逆之肺氣

杏仁味苦能泄，長(zhǎng)于降上逆之肺氣，在《溫病條辨》中多用于風(fēng)溫、暑溫、秋燥等溫?zé)犷悳夭〉闹委?，其?yīng)用著眼于肺之氣。邪阻于肺，肺失宣降，肺氣上逆而作聲者可出現(xiàn)咳嗽，肺氣宣降不利也可致喘?！稖夭l辨》中杏仁常與桔梗、麻黃等功擅宣肺之品配伍，宣降相合以恢復(fù)肺氣的正常升降運(yùn)動(dòng)。

《素問·臟氣法時(shí)論篇》曰：“肺苦氣上逆，急食苦以泄之?！毙尤饰犊?，苦者能泄，可降氣。桑菊飲證系太陰風(fēng)溫初起之輕證，溫?zé)嵝皻饪头阜谓j(luò)，肺失清肅，發(fā)而為咳，當(dāng)疏風(fēng)清熱、宣肺止咳；手太陰暑溫余邪不解者應(yīng)用具清透暑熱之功的清絡(luò)飲治療，若伴咳嗽無痰且咳聲清高，則加甘草、桔梗、甜杏仁、麥冬、知母利肺護(hù)陰，組成清絡(luò)飲加甘桔甜杏仁麥冬知母方治療。二方中均含杏仁及桔梗，杏仁苦降可肅降肺氣，桔梗辛散可開提肺氣，二者配伍一降一升，可使肺氣升降調(diào)和，氣順則咳止。銀翹散證見咳者也可加杏仁入方以增降肺止咳之效。《素問·至真要大論篇》曰：“燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之?！毙尤士鄿刭|(zhì)潤(rùn)，還可用于感受秋燥邪氣而見咳喘者?！稖夭l辨》曰“感燥而咳者，桑菊飲主之”，此為取其劑輕以救肺衛(wèi)。外感涼燥可致肺失宣降、津液凝聚，治當(dāng)輕宣涼燥、宣肅肺氣、化痰止咳皆顧，杏蘇散中杏仁可肅降肺氣、化痰止咳，蘇葉可輕揚(yáng)散邪、開宣肺氣，二者共為君藥，相伍則宣散降利并見，肺氣得暢。感溫燥邪氣可使肺失清肅，津液受損，可見身熱頭痛、干咳無痰等，重者可灼傷氣陰，出現(xiàn)氣逆而喘、舌干無苔等，故當(dāng)宣清、潤(rùn)降并用以清熱、潤(rùn)燥、止咳共奏。桑杏湯用于外感溫燥輕癥，方用杏仁與輕宣透邪之桑葉共為君藥；重癥予喻氏清燥救肺湯治療，方中主入肺經(jīng)的杏仁、枇杷葉可苦降肺氣止咳平喘。兩方中皆用杏仁以達(dá)潤(rùn)降之功。除溫?zé)犷悳夭⊥猓渌悳夭≈幸部梢娦尤拭C降肺氣的體現(xiàn)。如麻杏石甘湯可用于熱飲的治療，吳氏自注“麻黃中空而外達(dá)，杏仁中實(shí)而降里”，杏仁與宣肺開表之麻黃配伍宣降相因，與石膏配伍清肅相協(xié)，加之甘草益氣和中，可令全方宣肺而不生熱，清肺而不遏涼。劉景源教授臨床擅用麻杏芩龍湯加減辨治咳嗽，其中麻黃、杏仁相伍意在一宣一降，以利肺止咳[3]。

1.2 開壅閉之肺氣

杏仁除降上逆之肺氣外還有宣發(fā)疏通之功，氣化則濕化，在《溫病條辨》中主要體現(xiàn)在濕溫、暑濕、伏暑等濕熱類溫病的治療中，其應(yīng)用著眼于一身之氣。

吳氏言：“蓋肺主一身之氣，氣化則濕化也?！睔饣笩o形之氣的自然演化，在人體主要體現(xiàn)在臟腑聯(lián)系及氣血津液等的生成輸布方面[4]。濕為陰邪，其性重濁粘滯，易阻滯氣機(jī)，氣機(jī)失調(diào)可引起氣化失司，氣化的失常反之又可加重氣機(jī)的壅滯。氣的運(yùn)動(dòng)與諸臟腑相關(guān)，其中肺主一身之氣，主治節(jié)，可調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的升降出入，故而濕邪不化者可通過開宣肺氣助周身氣化功能之醒復(fù)而解。趙紹琴教授強(qiáng)調(diào)濕滯者當(dāng)用辛微溫芳香之品以開肺氣、化濕郁、微汗出，使?jié)駨暮钩?，熱隨濕解[5]，常用藥物包括藿香、佩蘭、杏仁等。孔光一教授宣上調(diào)中法治療疾病時(shí)常用的宣上藥物也包括杏仁等[6]?！稖夭l辨》中感受濕邪者多應(yīng)用杏仁宣發(fā)之功與滑石、厚樸等藥物配伍以達(dá)化濕除濕之效。

濕熱咳喘應(yīng)用杏仁取其開肺助濕化之功?！稖夭l辨》中太陰伏暑，邪在氣分兼有表實(shí)證應(yīng)用銀翹散去牛蒡子元參加杏仁滑石方治療。銀翹散本為治療溫?zé)嵝皻獬醴阜涡l(wèi)之方，因溫?zé)嵝皻鈷稘瘢嗜ピ獏⒎榔渲鷿?，牛蒡味辛苦性寒，雖有一定宣肺祛痰之效，但濕為陰邪，故易為性溫之杏仁開肺，與滑石配伍宣肺利濕，給邪以出路。太陰濕蒸聚而為痰致喘促者，可應(yīng)用千金葦莖湯加杏仁、滑石治療。杏仁配伍滑石利竅而逐熱飲，可增強(qiáng)葦莖湯除濕之效。杏仁湯證可見咳嗽、口渴、舌白等癥，暑濕蘊(yùn)肺，當(dāng)清透肺經(jīng)暑熱，故以杏仁、桑葉、梨皮等組成杏仁湯以開宣肺氣，清暑透熱。

濕阻中焦者以杏仁開肺氣之力調(diào)暢氣機(jī)以助濕化?！稖夭l辨》中暑溫兼水飲者應(yīng)用小半夏加茯苓湯再加厚樸杏仁方治療，小半夏加茯苓湯可蠲飲和中，杏仁宣開上焦，厚樸燥濕下氣除滿，二者配伍可達(dá)利肺瀉濕之效，防止進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)喘滿等。此方與半夏厚樸湯組成相似，僅有杏仁與蘇葉一味藥物的不同，蘇葉可行氣和胃，助開郁散結(jié)，杏仁可開宣肺氣助濕利，因而本方利濕之力更甚，半夏厚樸湯行氣之力更強(qiáng)。濕熱互結(jié)停聚于中焦致使氣化不行者可見心下痞、不食不饑不便等癥，吳氏予半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實(shí)、杏仁治之，杏仁開肺氣，同時(shí)因其入肺、大腸經(jīng)，可通肺與大腸之氣，與除濕之半夏枳實(shí)、清熱之黃芩黃連同用可使?jié)窕療嵯?。厚樸草果湯證可見脘悶、渴喜熱飲、舌白等癥，方中厚樸、草果、半夏、茯苓塊、廣皮皆主要作用與中焦，配伍杏仁意在開上焦肺氣以助濕化。

三焦皆受濕遏者當(dāng)重視上焦氣化，杏仁的應(yīng)用意在暢通上焦肺氣。吳氏自注：“凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦為病之始入，且為氣化之先?！薄稖夭l辨》中三仁湯證為濕溫初起，濕熱合邪，阻塞氣機(jī)所致，其關(guān)鍵病機(jī)為三焦氣化受阻，故治當(dāng)宣暢氣機(jī)、清利濕熱并行。三仁湯中杏仁開上焦之氣，白豆蔻暢中焦之氣，薏苡仁可滲下、宣上、暢中、滲下并行，可使三焦?jié)駸嵘舷路窒Ｐ尤逝c薏苡仁的配伍還可清熱利濕護(hù)膜，用以治療慢性胃炎伴糜爛[7]。一加減正氣散用于治療三焦?jié)裼粢灾薪贡憩F(xiàn)為重之證，濕熱阻于胃腸可見脘連腹脹、大便不爽，方中杏仁可開肺氣助濕化，并利肺與大腸之氣，與藿香梗、厚樸等共用氣順濕化則脹滿得除、大便得暢。暑濕蔓延三焦可出現(xiàn)胸痞悶、汗出溺短等癥，予三石湯、杏仁滑石湯等清利三焦?jié)駸?。二方中皆?yīng)用杏仁開上焦肺氣，配伍滑石、通草等以助濕化。濕熱阻滯三焦還可出現(xiàn)黃疸、惡心、大便閉結(jié)等癥，可應(yīng)用杏仁石膏湯清熱利濕、退疸消痞，方中杏仁開上焦肺氣助濕化，與石膏、半夏、山梔、黃柏等配伍可三焦俱治。

痹證的治療體現(xiàn)了杏仁宣通肺氣的功用。風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)可影響氣血運(yùn)行，《溫病條辨》中對(duì)痹證有一定的論述，其中宣痹湯、加減木防己湯及杏仁薏苡湯皆應(yīng)用了杏仁開宣肺氣。濕熱蘊(yùn)結(jié)于經(jīng)絡(luò)可見寒戰(zhàn)熱熾、面目萎黃、骨骱煩疼等，宣痹湯可清熱祛濕通絡(luò)，其中杏仁開肺氣可助滑石利竅除濕，助連翹清氣分濕熱等。暑濕痹證應(yīng)用加減木防己湯治療，方中杏仁與利竅去濕熱之滑石、滲濕于下之薏仁合用可令濕與熱分，二者皆除[8]。若風(fēng)寒濕熱夾雜互感致氣機(jī)不宣，引起肢體癥狀的同時(shí)伴見咳嗽頭脹、無饑餓感等，以杏仁、薏苡、防己清利濕熱，桂枝、生姜、白蒺藜除風(fēng)寒，厚樸、半夏行氣燥濕，組成杏仁薏苡湯治之。

宣白承氣湯中也應(yīng)用了杏仁開宣肺氣之功。大便不通伴有喘促、痰涎屬痰熱阻肺、腑有熱結(jié)者，當(dāng)臟腑同治，以苦辛淡法在泄熱攻下的同時(shí)宣肺化痰，杏仁開肺氣之壅閉，與石膏、瓜蔞皮配伍可清肺熱化痰，共同“宣白”，再與大黃逐熱結(jié)之功相伍可達(dá)臟腑同治之效。

1.3 利氣以治血

《本草新編》[1]言杏仁“消血于利氣之中”，《本草綱目》[9]中杏仁可治療肺病咯血、痔瘡下血等血證。氣具有推動(dòng)、固攝等作用，氣為血帥，血者屬陰主靜，血的運(yùn)行主要依賴氣的推動(dòng)作用。肺主氣司呼吸，朝百脈，肺氣的正常宣降可調(diào)節(jié)周身氣機(jī)，推動(dòng)血液正常運(yùn)行。

《溫病條辨》曰：“暑溫寒熱，舌白不渴、吐血者，名曰暑瘵，為難治，清絡(luò)飲加杏仁、薏仁、滑石湯主之。”清絡(luò)飲可清血絡(luò)之熱，杏仁利氣，薏仁滑石、利濕，其中入杏仁意在氣靜則可助血止。血瘀者也可配伍杏仁治療，化癥回生丹用于治療燥氣入下焦與血分搏結(jié)成癥者，有行氣活血、除癥散結(jié)之效，方中應(yīng)用杏仁宣降肺氣，助桃仁、紅花等治血藥化瘀除癥。

2 《溫病條辨》中杏仁的用法特點(diǎn)

杏仁功效的發(fā)揮與其配伍、用量、用法等方面均有相關(guān)。根據(jù)證型、功效需求的不同，杏仁的用量、配伍等也有所不同[10]。

2.1 《溫病條辨》中杏仁的配伍特點(diǎn)

不同配伍使杏仁發(fā)揮了不同效應(yīng)。例如，取杏仁降氣之效時(shí)多配伍麻黃等長(zhǎng)于開宣之品，以升降相因，扭轉(zhuǎn)氣機(jī)宣降失司之弊，而欲用其開肺氣以助濕化時(shí)則需配伍滑石、薏仁、厚樸等利濕除濕之品，與桃仁等配伍則意在取其利氣治血之功。

2.2 《溫病條辨》中杏仁的用量特點(diǎn)

杏仁的用量服務(wù)于全方功效。如桑杏湯與清燥救肺湯皆用于感受溫燥邪氣者，且均應(yīng)用了杏仁以降泄肺氣、潤(rùn)燥止咳，但所用之量有所差別。桑杏湯所治為溫燥傷肺之輕證，肺津受灼，但尚未有氣陰之損，故以宣燥、清熱、止咳為主，以桑葉、杏仁同為君藥，杏仁用量為一錢五分；清燥救肺湯所治為溫燥傷肺之重證，已出現(xiàn)氣陰兩傷，因而當(dāng)以宣燥、清熱、益氣、養(yǎng)陰為主，止咳為輔，故而重用霜桑葉為君，杏仁為佐藥與枇杷葉相協(xié)降泄肺氣以止咳，用量為七分，不可過用以免喧賓奪主。

2.3 《溫病條辨》中杏仁的其他用法特點(diǎn)

細(xì)微的用法不同也反映了杏仁的不同功效。如清絡(luò)飲加甘桔甜杏仁麥冬湯知母方所用為甜杏仁，甜杏仁與苦杏仁同歸肺、大腸經(jīng)，但甜杏仁味甘性平，長(zhǎng)于潤(rùn)肺，以其代替苦杏仁可緩苦下之性，以免制其清透之效。清燥救肺湯所用為杏仁泥，因溫燥邪氣傷及氣陰，因此將杏仁制成泥狀可更好地發(fā)揮其潤(rùn)燥之性。宣白承氣湯意在宣上通下，應(yīng)用杏仁取其開宣肺氣壅閉之功，但大黃攻下之性峻烈，為防杏仁之效隨之直下，故以杏仁粉入藥，雖肅降之力減弱，但可護(hù)其開宣之功。

3 結(jié)語(yǔ)

氣的運(yùn)動(dòng)形式主要表現(xiàn)為升降出入，體現(xiàn)在人體臟腑、經(jīng)絡(luò)的生理活動(dòng)中，又可推動(dòng)生理活動(dòng)的進(jìn)行，因此人體正常生命活動(dòng)離不開氣的正常升降運(yùn)動(dòng)。杏仁既可降逆肺氣，又可使之開宣，在《溫病條辨》中前者主要體現(xiàn)溫?zé)犷悳夭〉闹委熤?，常與功擅升宣之品配伍，宣降相因以治療咳嗽喘滿等，著眼于肺之氣，后者主要體現(xiàn)在濕熱類溫病的治療中，常與利濕除濕之品配伍，氣化則濕化，著眼于肺所主之一身之氣。氣為血之帥，氣利則血行正常，因而杏仁利氣之性可用以治血。不同的配伍、用量及用法可使杏仁發(fā)揮不同的功效并用于治療不同病證，當(dāng)隨證而適。從治“氣”解讀《溫病條辨》對(duì)杏仁的妙用可更加清晰地梳理其臨床應(yīng)用特點(diǎn)。