中醫(yī)治療后天性麻痹性斜視的研究新進(jìn)展

王印，余曾芳，段俊國(guó)

(成都中醫(yī)藥大學(xué)眼科學(xué)院，四川 成都 610075)

0 引言

后天性麻痹性斜視(acquired paralytic strabismus, APS)一般指患者1歲以后各種原因如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肌病、眶內(nèi)占位性病變、眼外傷及全身病等引起的神經(jīng)和(或)肌性損傷造成的眼球運(yùn)動(dòng)障礙而眼位偏斜，其偏斜角度隨不同注視方向和距離而有所不同[1]。中醫(yī)將本病稱為“風(fēng)牽偏視”，起病較急，猝然發(fā)病，主要表現(xiàn)為目珠突然偏斜，斜向麻痹肌作用方向的對(duì)側(cè)，且運(yùn)動(dòng)受限，視一為二，常伴有眩暈、惡心嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀，嚴(yán)重影響患者的外表美觀及社會(huì)生活[2-5]。近年來，中醫(yī)對(duì)本病的病因病機(jī)、針?biāo)幹委煹确矫娌粩噙M(jìn)行研究，現(xiàn)將文獻(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

后天性麻痹性斜視相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)之“風(fēng)牽偏視”，又名“墜睛眼”，病名首先見于《太平圣惠方治·治墜睛諸方》：“墜睛眼者，由眼中賊風(fēng)所吹故也”，同時(shí)指出風(fēng)邪為本病的病因之一。亦有中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)本病病因病機(jī)及臨床癥狀進(jìn)行了相關(guān)記載，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“邪中其睛，其睛所中不相比也，則精散，精散則視歧，視歧見兩物”，同樣指出外邪為本病的病因之一，外邪阻絡(luò)，致眼帶轉(zhuǎn)動(dòng)不靈，精氣潰散，致視一為二?！吨T病源候論·目偏視》曰：“人臟腑虛而風(fēng)邪入于目……睛不正則偏視”，說明人體臟腑氣血不足，復(fù)感風(fēng)邪，致眼珠偏斜?！吨嗅t(yī)眼科六經(jīng)法要》曰：“視一物為二為三者，精散則視歧也”，亦是對(duì)本病復(fù)視這一典型癥狀的描述[6]?？傊?，本病病因病機(jī)以風(fēng)邪為標(biāo)，正虛為本，致眼部筋脈弛緩而發(fā)為本病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病因多由顱腦外傷、腦膜炎、頭顱血管性疾病、顱內(nèi)腫瘤和代謝障礙等引起，但近年來各中醫(yī)醫(yī)家對(duì)本病病因病機(jī)仁者見仁、智者見智，現(xiàn)將其觀點(diǎn)歸納如下。

李霜誠(chéng)[7]認(rèn)為本病與“風(fēng)”密切相關(guān)，分為外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)，外風(fēng)是指外感風(fēng)邪，風(fēng)痰阻絡(luò)，多為實(shí)證；內(nèi)風(fēng)則為肝腎陰虛生風(fēng)，風(fēng)陽上擾，多為虛證。龐贊襄[8]提出本病乃機(jī)體外感風(fēng)邪，侵入眼部絡(luò)脈，導(dǎo)致脈絡(luò)受阻，為實(shí)證；或脾胃虛弱，氣血生化不足，陽氣下陷，脈絡(luò)不通，為虛證；或腎陰不足，陰虛陽亢，肝陽生動(dòng)太過則動(dòng)風(fēng)，上擾目竅，亦為虛證。洪亮[9]認(rèn)為本病多由素體氣血不足，腠理不固，風(fēng)邪乘虛侵入經(jīng)絡(luò)，使眼目筋脈弛緩，為虛實(shí)夾雜之證；或機(jī)體偏食肥甘厚味或?yàn)榉逝煮w質(zhì)，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，津液不布而生痰，而又復(fù)感風(fēng)邪，風(fēng)痰阻絡(luò)，致眼帶轉(zhuǎn)動(dòng)不靈，多為實(shí)證；或腎陰虧虛不能上濟(jì)，陰虛生風(fēng)，風(fēng)動(dòng)上擾目竅，竄擾經(jīng)絡(luò)致黑睛突然偏斜，多為虛證；或頭面部外傷或腫瘤壓迫而脈絡(luò)受損，或情志不暢而氣滯血瘀，最終導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，多為實(shí)證。魏偉[10]認(rèn)為本病總屬風(fēng)中經(jīng)絡(luò)證。多因正虛衛(wèi)外不固，風(fēng)邪乘虛侵入眼部經(jīng)絡(luò)，而致筋脈弛緩；或因后天脾胃虛弱，運(yùn)化失常，津液失布而生痰，復(fù)感風(fēng)邪，風(fēng)邪挾痰阻滯眼部脈絡(luò)。此兩種病機(jī)與洪亮的觀點(diǎn)一致，同時(shí)魏偉認(rèn)為本病病機(jī)特點(diǎn)系風(fēng)痰為標(biāo)，正虛為本，風(fēng)痰為主，正虛為次，為虛實(shí)夾雜之證。綜上所述，可將本病病因病機(jī)歸納為外感風(fēng)邪、侵入目絡(luò)，或脾虛痰聚、風(fēng)痰阻絡(luò)，或陰虛生風(fēng)、風(fēng)陽上擾，或氣滯血瘀、瘀阻脈絡(luò)；病理性質(zhì)有虛證、實(shí)證及虛實(shí)夾雜之證。

2 中醫(yī)治療

2.1 辨證論治

經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的臨床經(jīng)驗(yàn)和總結(jié)，目前中醫(yī)認(rèn)為后天性麻痹性斜視比較常見的辨證分型主要分為風(fēng)邪中絡(luò)證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、脈絡(luò)瘀阻證3型[11]。近年來一些醫(yī)家對(duì)于本病的辨證分型有自己的見解和認(rèn)識(shí)。洪亮[9]將本病分為4種證型：①風(fēng)中經(jīng)絡(luò)證：用羌活勝風(fēng)湯加減以祛風(fēng)散邪通絡(luò)；②風(fēng)痰阻絡(luò)證：用正容湯加減以祛風(fēng)化痰通絡(luò)；③血虛風(fēng)動(dòng)證：用天麻鉤藤四物湯加減以養(yǎng)血熄風(fēng)通絡(luò)；④氣滯血瘀證：用桃紅四物湯加減以活血化瘀、行氣通絡(luò)。洪亮的辨證分型較常規(guī)辨證分型多出血虛風(fēng)動(dòng)證，血虛引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，上擾目竅，竄擾經(jīng)絡(luò)，故用天麻鉤藤四物湯以養(yǎng)血熄風(fēng)通絡(luò)最為適宜。梁鳳鳴[12]將本病分為4種證型：①風(fēng)邪中絡(luò)證：用羌活勝風(fēng)湯合牽正散加減以祛風(fēng)散邪通絡(luò)；②風(fēng)痰阻絡(luò)證：用正容湯加減以祛風(fēng)化痰通絡(luò)；③氣虛絡(luò)阻證：氣虛為主者用補(bǔ)中益氣湯加減以健脾益氣，輔以活血通絡(luò)；血瘀明顯者用補(bǔ)陽還五湯加減以活血化瘀通絡(luò)，輔以補(bǔ)氣治療；④脈絡(luò)瘀阻證：用血府逐瘀湯加減以活血化瘀、行氣通絡(luò)。梁鳳鳴的辨證分型較常規(guī)辨證分型多出氣虛絡(luò)阻證，氣虛則血行不暢，瘀阻眼部筋脈發(fā)為本病，治宜健脾益氣、活血通絡(luò)。以上為本病常見辨證分型方法，但臨床上不應(yīng)拘泥于此類辨證分型，應(yīng)根據(jù)患者具體病情情況進(jìn)行辨證論治。

2.2 專方專藥

《審視瑤函》[13]曰：“正容湯，治口眼?斜，儀容不正，服此即能正之?！庇纱丝梢姡R床上正容湯對(duì)于后天性麻痹性斜視的療效明確。魏偉[10]指出本病初期病機(jī)為風(fēng)痰阻絡(luò)，予正容湯以祛風(fēng)化痰、舒筋活絡(luò)；疾病中后期，風(fēng)痰上犯，脈絡(luò)受阻日久，氣滯血瘀，或風(fēng)邪直中肝經(jīng)，肝血不足，予正容湯合四物湯以補(bǔ)血活血柔肝，輔以祛風(fēng)化痰。湛雅昕[14]研究表明正容湯合四物湯加減聯(lián)合西醫(yī)治療本病相較于單純西醫(yī)治療能夠更有效地改善患者的癥狀、體征和全身伴隨癥狀，縮短病程。謝立科[15]根據(jù)本病病機(jī)中風(fēng)痰阻絡(luò)、脈絡(luò)瘀阻理論，創(chuàng)立正斜丸，其主要功效為祛風(fēng)化痰、活血通絡(luò)，用于治療本病療效顯著。王志強(qiáng)等[16]用正珠笑容湯化裁對(duì)28例后天性麻痹性斜視患者進(jìn)行治療，治愈10例，好轉(zhuǎn)17例，無效1例，總有效率96.3%。林瑩等[17]將40例本病風(fēng)痰阻絡(luò)證患者分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組予以西醫(yī)常規(guī)治療，治療組加用疏風(fēng)活血通絡(luò)方聯(lián)合針刺治療，治療組的總有效率為90.9%，對(duì)照組為75.0%，經(jīng)治療后患者復(fù)視、眼斜、頭暈、惡心、代償頭位癥狀明顯減輕，且治療組的癥狀改善情況明顯優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療。張曉等[18]用定風(fēng)明視膠囊對(duì)86例本病風(fēng)痰阻絡(luò)證患者進(jìn)行治療，有效78例，無效8例，總有效率90.7%。吳群[19]用四物湯合牽正散聯(lián)合針刺治療30例本病風(fēng)痰入絡(luò)證患者，有效28例，無效2例，總有效率93.3%。白世淼等[20]用全蝎當(dāng)歸湯聯(lián)合針刺治療30例本病患者，有效28例，未愈2例，總有效率93.3%。羅金艷等[21]用天麻鉤藤飲結(jié)合針刺治療對(duì)30例本病肝陽化風(fēng)型患者進(jìn)行治療，有效29例，無效1例，總有效率90.0%。姚文平等[22]將70例本病患者分為中藥組和針?biāo)幗M，中藥組予以祛風(fēng)通絡(luò)方治療，針?biāo)幗M予以祛風(fēng)通絡(luò)方結(jié)合針刺治療，針?biāo)幗M總有效率為93.9%，中藥組為75.0%，且兩組治療后眼位偏斜度、眼球活動(dòng)障礙、復(fù)視、頭暈、惡心癥狀的總評(píng)分均降低，且針?biāo)幗M的降低程度高于中藥組，說明祛風(fēng)通絡(luò)方治療本病能取得較好的臨床療效，結(jié)合針刺治療效果更明顯。羅金艷等[23]選取80例本病血虛風(fēng)動(dòng)證患者分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予養(yǎng)血祛風(fēng)飲治療，觀察組加用針刺治療，觀察組總有效率為87.5%，對(duì)照組為57.5%，說明祛風(fēng)養(yǎng)血飲對(duì)治療本病血虛風(fēng)動(dòng)證有一定療效，但與單純祛風(fēng)養(yǎng)血飲相比，聯(lián)合針刺治療能有效提高臨床療效。

2.3 針刺治療

梁鳳鳴[12]針刺治療后天性麻痹性斜視，選擇眼局部與麻痹肌相對(duì)應(yīng)的穴位，外直肌麻痹選瞳子髎、絲竹空、太陽，內(nèi)直肌麻痹選上睛明、攢竹，上直肌、上斜肌麻痹選上球后、魚腰、攢竹、陽白，下直肌、下斜肌麻痹選下球后、承泣、四白，針刺可以激發(fā)經(jīng)氣運(yùn)行至眼，改善眼部氣血運(yùn)行，疏通脈絡(luò)，臨床療效顯著。楊黎[24]將60例本病患者按麻痹肌的不同分別進(jìn)行治療，眼局部選穴與梁鳳鳴類似，總有效率達(dá)到81.7%。楊蓉等[25]對(duì)32例本病患者進(jìn)行針刺眼三針(眼Ⅰ位于睛明穴上2分，眼Ⅱ位于眶下緣中點(diǎn)，眼Ⅲ位于眶上緣中點(diǎn))為主的治療，治療4周后總有效率為75.0%，治療8星期后總有效率為90.6%，說明眼三針用于本病的治療療效肯定且起效迅速。武艷飛[26]對(duì)30例本病患者予以針刺治療，以睛明、攢竹、四白、太陽、絲竹空、承泣、瞳子髎、合谷、足三里、三陰交、光明、百會(huì)為主穴，鳳池、豐隆、血海為配穴，有效28例，未愈2例，總有效率93.3%。王立芳等[27]對(duì)54例本病患者予以正容湯聯(lián)合透穴法治療，透穴法取陽白透魚腰、四白透承泣、瞳子髎透太陽、太陽透懸厘，結(jié)果顯示治愈22例，顯效19例，有效10例，無效3例，總有效率94.5%，且患者的視力、視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)、立體視功能治療后較治療前明顯提高。劉婉君[28]對(duì)45例本病患者采用正容湯結(jié)合針刺治療，主要選擇眼部周圍穴位，如睛明、承泣、絲竹空、攢竹、魚腰、球后，有效43例，無效2例，總有效率95.6%。馬紅霞等[29]選取60例本病患者分為治療組與對(duì)照組，對(duì)照組予以常規(guī)西醫(yī)治療，治療組加用針刺治療，以攢竹、太陽、魚腰、球后、合谷為主穴，并進(jìn)行病位配穴和辨證配穴，外展神經(jīng)麻痹在主穴基礎(chǔ)上加用瞳子髎、睛明，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹加用陽白、上明，滑車神經(jīng)麻痹加用絲竹空；風(fēng)邪襲絡(luò)加用翳風(fēng)、風(fēng)池，風(fēng)痰入絡(luò)加用豐隆，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)加用太沖、百會(huì)，外傷瘀滯加用血海，治療組總有效率為93.4%，對(duì)照組66.7%，說明相比于單純西藥治療，針刺聯(lián)合西藥治療明顯能夠取得更好的療效。相關(guān)文獻(xiàn)或研究[30-31]同樣證明了針灸對(duì)治療本病療效顯著。

3 小結(jié)

后天性麻痹性斜視在臨床中較為常見，易影響患者的生活和工作，故本病越來越引起眼科醫(yī)生的重視。根據(jù)近年來大量的文獻(xiàn)可以看出無論中藥還是針刺治療本病的效果均得到了肯定，中藥方劑和針刺治療同時(shí)使用比單用的效果更顯著，能明顯縮短病程。對(duì)于后天性麻痹性斜視由甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、重癥肌無力及眶內(nèi)、顱內(nèi)腫瘤壓迫等原因引起的應(yīng)針對(duì)病因治療，故文獻(xiàn)研究中排除了此類情況。中醫(yī)治療本病有一些顯而易見的優(yōu)點(diǎn)，如療效顯著、不良反應(yīng)少、無需手術(shù)等，且可根據(jù)患者具體情況個(gè)體化治療，辨證論治且隨證加減中藥和針刺穴位，但中醫(yī)治療本病仍存有不足之處，值得引起我們的重視和研究：①本病中醫(yī)辨證分型不一，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一，期望今后能標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)的辨證分型；②本病的中醫(yī)治療效果缺乏系統(tǒng)規(guī)范化的評(píng)價(jià)，治療方法也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，所以建議今后可以更多的研究出規(guī)范化評(píng)價(jià)中醫(yī)療效的方法和值得推廣的中醫(yī)臨床治療方案，為臨床工作提供充分有力的治療依據(jù)。