盡早拔除尿管預防導尿管相關性尿路感染的研究進展

陽碧，文麗芬

(靈川縣人民醫(yī)院手術室，廣西 靈川 541299)

0 引言

導管相關性尿路感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)是指在患者留置導尿管或拔出導尿管后48小時內(nèi)發(fā)生的尿路感染[1]。在美國醫(yī)療保健相關的感染系統(tǒng)中，CAUTI感染率高達34%[2]。在我國，尿路感染約占所有醫(yī)源性感染的40%[3]，成為醫(yī)院中最常見的感染之一。導尿管感染是留置導尿管患者最重要的并發(fā)癥，不僅會增加病人的痛苦，甚至可能使病情惡化，延長住院時間并增加住院費用[4-5]。尿管留置時間是尿路感染的一個最重要的危險因素[6]，所以減少導尿管的留置時間是預防尿路感染的重要措施[7]。因此，本文對導尿管留置時間與尿路感染的相關性、盡早拔除尿管作一綜述，以期減少導尿管相關性尿路感染發(fā)生，減輕患者不適癥狀，為臨床提供參考。

1 導尿管留置時間與尿路感染的相關性

長期留置導尿管會在導管表面形成生物膜，這是由微生物、有機物和有機物的聚集和繁殖形成的微菌落。生物膜的形成使傳統(tǒng)細菌的培養(yǎng)變得困難，降低了對抗生素的敏感性，延長了病程，并且易于復發(fā)，這很容易導致頑固性持續(xù)感染。導管是尿道和膀胱的大異物。長期留置會破壞尿道和膀胱的正常生理環(huán)境，破壞黏膜屏障，并使細菌易于進入尿道引起感染[8]。研究顯示[9]，導尿管留置時間與尿路感染呈正相關，留置時間越長尿路感染的發(fā)生率越高，留置時間超過14d，尿路感染率為100%。

2 導管插入適應證對導管留置時間的影響

留置導尿管會引起感染性和非感染性并發(fā)癥，并影響患者的康復，增加病人負擔[10]。避免留置導尿管是有效防止尿路感染的重要手段，除非有導尿的指證。Marigliano等[11]對996名護理工作者進行導尿管使用指證的教育干預，結(jié)果顯示，干預前后導尿管的平均插管率分別為9.2%和8.5%，干預后明顯優(yōu)于干預前。Titsworth[12]通過循證護理對神經(jīng)科重癥監(jiān)護室制定了一份“導尿管指證”指導，結(jié)果顯示，導尿管的插入率從100.0%降到73.3%，且骶骨潰瘍和皮膚破裂的發(fā)生率也沒有升高，尿路感染率從13%降到4%。Fakie等[2]對醫(yī)護人員進行導尿管使用指證以及每日尿管評估的教育干預，結(jié)果顯示，導尿管的使用率從18.1%降到13.8%。

3 置管后規(guī)范管理對導尿管留置時間的影響

3.1 清潔與消毒對導尿管留置時間的影響

蘇紅俠等[13]將150例留置導尿管的男性病人隨機分為觀察組(使用含有抗菌材料的化學消毒劑噴灑在留置導管，尿道外，龜頭和包皮的表面上，并使用防回流引流袋)和對照組(使用洗必泰清潔留置物的表面)導管和尿道外，龜頭和包皮，并使用抗回流引流袋)，結(jié)果表明留置導尿的第7天和第15天與尿路感染率降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。肌悠神抗菌劑可降低尿路感染的發(fā)生率，其效果優(yōu)于洗必泰。趙靜等[14]通過循證和德爾菲法構建了“清潔與消毒”的導管維護策略，指出應每天保持會陰部清潔，尿道口、會陰區(qū)、導管表面用生理鹽水、滅菌注射用水和溫開水清潔，大便失禁的病人應先清洗后消毒，結(jié)果顯示，運用的導管維護策略具有科學性和實用性。

3.2 管理模式對導尿管留置時間的影響

惠彩紅等[3]采用回顧性病例對照方法，選取天津市第一中心醫(yī)院綜合ICU研究對象為2018年1月至12月入院和留置導管的578例患者，對照組為2018年1月至6月入院的283例患者，觀察組為2018年7月至2018年12月入院的295例患者。對照組使用常規(guī)方法，觀察組應用六西格瑪管理的DMAIC法，比較2組各項措施執(zhí)行的正確率及尿管使用率和感染率等指標，結(jié)果顯示，六西格瑪管理法能夠提高護理流程的正確率，優(yōu)化留置導尿管的護理流程，降低導尿管相關尿路感染發(fā)生率。王斐等[15]在泌尿科對120例長期留置導管的老年患者進行了常規(guī)導管插入護理，并在此基礎上構建并實施護理管理方案，兩種方案的比較結(jié)果表明，

護理管理方案中1年后尿路感染的發(fā)生率和不良事件的發(fā)生率明顯低于對照組。Theodora等[16]應用質(zhì)量改進策略使導尿管的使用率下降了35%，同時也降低了尿路感染發(fā)生率。

3.3 集束化干預措施對導尿管留置時間的影響

銀廣紅等[17]將本科在2017年1～12月份收治的298例髖部骨折使用尿管的患者，隨機分為觀察組(156例)和對照組(142例)，2組患者均留置雙腔氣囊導尿管，觀察組應用集束化干預策略，實施預見性護理；對照組采用常規(guī)的保留尿管護理模式進行護理干預，比較兩組髖部骨折圍手術期患者的導尿管切除術圍手術率，導尿管相關尿路感染的發(fā)生率和留置導尿管的發(fā)生率期間滿意度及醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率，結(jié)果顯示，實施集束化干預策略，患者尿管順利拔除率、留置尿管期間滿意度及醫(yī)務人員的手衛(wèi)生達標率顯著提高，與導尿管有關尿路感染的發(fā)生率明顯降低。Holy等[18]研究中運用集束化干預措施，包括導管移除、無菌插入、導管護理培訓、尿失禁護理計劃并強調(diào)醫(yī)師、病人和家屬的有效溝通等，結(jié)果顯示尿管使用率從6.42%降到3.33%，降低了尿管感染發(fā)生率。

Kai等[19]運用尿路感染集束化措施，包括會陰部清洗、手衛(wèi)生、每日評估檢查導管使用率等，使尿路感染的發(fā)生率下降了22.7%。

3.4 目標性監(jiān)測對導尿管留置時間的影響

袁玉華等[20]對綜合重癥監(jiān)護室的CAUTI實施目標監(jiān)測與干預，結(jié)果顯示，2010年、2011年和2012年-2013年尿路感染率分別為13.0%、7.4%和6.4%，不同時間CAUTI發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。說明開展目標檢測，可以減少導尿管留置時間，降低尿路感染發(fā)生率。曹文亞等[21]對重度腦損傷患者留置導尿管進行了有針對性的監(jiān)測，總結(jié)了出院期間尿路感染的發(fā)生率和危險因素，從而積極采取預防措施以減少尿路感染的發(fā)生。

4 拔管對導尿管留置時間的影響

4.1 拔管提醒系統(tǒng)對導尿管留置時間的影響

拔管提醒系統(tǒng)是預防尿路感染的一種新方法。通過提醒醫(yī)護人員及時拆除留置導管，可以有效縮短留置導管的時間，減少尿路感染的發(fā)生，提高留置導管的安全性。李繼華等[22]運用拔管提醒系統(tǒng)提醒護士每天積極評估留置導尿管的必要性，并根據(jù)評估結(jié)果及時拔出導尿管，可以有效縮短導尿管的留置時間。Saint等[23]在密歇根醫(yī)院運用膀胱掃描儀測量膀胱容量，在此基礎上，運用拔管提醒系統(tǒng)，在合適的時間內(nèi)拔除導尿管，結(jié)果顯示尿路感染率降低了25%，相比之下，美國其他醫(yī)院總體下降6%。Med等[24]對30項研究進行系統(tǒng)回顧總結(jié)，結(jié)果顯示，運用拔管提醒的干預措施，

使尿路感染率降低了53%。還有研究設計了一個電子圖表警報系統(tǒng)，每天早上發(fā)出警報提醒工作人員對病人導尿管是否需要繼續(xù)留置進行評估討論，結(jié)果顯示有20%的合適時機拔管是由警報系統(tǒng)發(fā)出的。Chen等[25]的研究中運用提醒機制使導尿管的利用率相此對照組下降了22%，尿路感染率降低了48%，大大縮短了導尿管的留置時間，減少了尿路感染的發(fā)生。

4.2 拔管時機對導尿管留置時間的影響

恰當?shù)陌喂軙r機可以降低再次置管率，從而能減少尿路感染的發(fā)生。劉鵬等[26]結(jié)果表明，當膀胱充滿時，在有強烈的排尿沖動的情況下，將其移出導管，將膀胱排空，無意中將其移出，尿retention留百分比分別為3.3%和13.3%。差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。建議最好將導管取出的時間是在膀胱完全充滿并且有強烈的排尿沖動時，這可以有效地防止導管取出后的排尿困難，降低再次導尿尿路感染發(fā)生率。朱施翠[27]研究表明，在病人膀胱完全充盈時拔管和隨機拔管的尿路感染率分別為3.3%和15.0%，把握好導尿管的拔管時機，能降低尿路感染的發(fā)生率。

4.3 拔管方法對導尿管留置時間的影響

有效的拔管方法可以縮短導尿管的留置時間，從而減少尿路感染的發(fā)生。張艷等[28]的研究中，采用改良的拔管方法，即拔出導尿管時首先吸水囊，并保留導尿管，使患者的尿液可自行沿尿道口排出，應用膀胱掃描儀監(jiān)測膀胱內(nèi)殘余尿量及自行排尿時間，若尿液自行流出通暢，且殘余尿＜15mL，即可拔除導尿管；結(jié)果顯示，改進的方法可以盡快掌握拔管的征兆，縮短導尿管留置時間。陳琳等[28]將間歇夾管結(jié)合提肛運動應用于婦科腫瘤手術治療的患者，結(jié)果顯示，間歇性鉗夾管結(jié)合提肛運動，在膀胱充滿或患者抱怨明顯的排尿意向時移開導尿管，可顯著減少首次排尿的等待時間，并促進患者盡快恢復自發(fā)排尿 盡可能，降低再次導尿幾率。

5 小結(jié)

掌握合適的置管指證，應用恰當?shù)闹霉芎笄鍧嵪镜姆椒ㄅc材料，應用集束化干預措施、目標性監(jiān)測、拔管提醒系統(tǒng)可以縮短導尿管留置時間，減少尿路感染的發(fā)生。在國外，應用拔管提醒系統(tǒng)、集束化干預措施已表現(xiàn)出較好的靈敏度，國內(nèi)對拔管提醒系統(tǒng)、集束化干預措施的研究與應用還較少，下一步研究可以測試拔管提醒系統(tǒng)、集束化干預措施在國內(nèi)是否有較好的應用價值。