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    Cockett綜合征腔內(nèi)治療進(jìn)展

    2021-01-06 02:12:03許振新代遠(yuǎn)斌
    關(guān)鍵詞:髂總回顧性下腔

    許振新 ,代遠(yuǎn)斌

    (1.重慶醫(yī)科大學(xué),重慶 400016;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,重慶 400016)

    0 引言

    Cockett綜合征即髂靜脈壓迫綜合征(iliac vein compression syndrome,IVCS)。左髂總靜脈 (left common iliac vein,LCIV)約于L4-5椎體前方經(jīng)過(guò),匯入下腔靜脈,其前方為髂動(dòng)脈,受動(dòng)脈血管節(jié)律性搏動(dòng)影響,髂靜脈血管長(zhǎng)期處于受壓狀態(tài),靜脈內(nèi)皮逐漸產(chǎn)生炎癥反應(yīng),內(nèi)膜增生、纖維化相繼發(fā)生,管腔粘連、狹窄、閉塞導(dǎo)致盆腔或下肢靜脈回流受阻和靜脈高壓,可能出現(xiàn)下肢慢性靜脈功能不全(chronic venous insufciency,CVI)和下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)等的臨床表現(xiàn)[1-3]。

    1 流行病學(xué)

    Virchow于1851年首次指出右下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率遠(yuǎn)低于左側(cè),并且左側(cè)的發(fā)病率大約是右側(cè)的5倍。Thurner等在1957年對(duì)430具解剖尸體研究發(fā)現(xiàn)將近22%的尸體左髂總靜脈管腔存在粘連現(xiàn)象,相較右側(cè)多了近8倍,并提出了左髂總靜脈異常病變是因?yàn)槠涫艿接吟目倓?dòng)脈及腰骶椎壓迫的觀點(diǎn)。1965年Thomas和Cockett通過(guò)研究指出,左髂總靜脈內(nèi)存在的“突起”病變并不是引起臨床癥狀的絕對(duì)因素,其中盆腔側(cè)枝靜脈循環(huán)的開(kāi)放是診斷IVCS的必要條件,進(jìn)而提出了髂靜脈壓迫綜合征的概念。Kibbe等回顧性分析了50例患者影像學(xué)結(jié)果,發(fā)現(xiàn)24%的患者左髂總靜脈受壓超過(guò)50%,66%的患者狹窄>25%,平均35.5%的患者左髂總靜脈受壓,且女性左側(cè)髂總靜脈平均受壓程度更高[4]。Cheng等的一項(xiàng)對(duì)500名無(wú)血管相關(guān)癥狀患者進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),年輕女性(≤40歲)和老年女性(>40歲)在左髂總靜脈(LCIV)壓迫方面存在顯著差異[5],并且得出髂靜脈狹窄程度決定Cockett綜合征的發(fā)生率。Narayan等在對(duì)230名患者的病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn),其中222名患者中有29.7%狹窄率大于50%,7.2%的狹窄率大于70%,且輕度或中度髂靜脈受壓與左側(cè)DVT風(fēng)險(xiǎn)升高無(wú)關(guān),而只有狹窄程度>70%時(shí),左髂總靜脈(LCIV)才容易繼發(fā)下肢DVT[6]。

    2 Cockett綜合征的腔內(nèi)治療

    2.1 腔內(nèi)治療Cockett綜合征的臨床決策分析

    2.1.1 手術(shù)指征

    國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,對(duì)于出現(xiàn)下肢慢性靜脈功能不全癥狀,且狹窄的遠(yuǎn)端大量側(cè)枝血管開(kāi)放,同時(shí)髂靜脈狹窄程度超過(guò)50%,或狹窄兩端壓力差>2 mmHg(靜息)或>3mmHg(活動(dòng))時(shí),則推薦首選腔內(nèi)治療[7]。2014年歐洲心血管和介入放射協(xié)會(huì)(CIRSE)發(fā)布的《髂靜脈支架置入診療指南》認(rèn)為,腔內(nèi)治療在改善患者臨床癥狀及術(shù)后靜脈通暢率方面均有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),該指南建議對(duì)于非血栓性髂靜脈狹窄程度>30%、存在明顯的靜脈側(cè)枝循環(huán)的病人均可積極行支架置入[8];Pandit等指出,支架置入能明顯改善靜脈高壓,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)于C4~C6級(jí)的病人建議首選進(jìn)行腔內(nèi)或手術(shù)治療[9];有研究顯示,如果行PTA后,髂靜脈狹窄率<50%并且球擴(kuò)時(shí)無(wú)明顯蜂腰狀改變,或PTA后管壁彈性回縮<30%時(shí),建議不行支架置入術(shù)[10]。由此,關(guān)于腔內(nèi)治療髂靜脈病變支架置入的時(shí)機(jī),國(guó)外和國(guó)內(nèi)基本達(dá)成共識(shí),但國(guó)外研究普遍對(duì)于Cockett綜合征腔內(nèi)治療的態(tài)度顯得更加積極。

    2.1.2 支架的選擇策略

    顧建平等的《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)(第2版)》建議髂靜脈支架應(yīng)為內(nèi)徑較大、徑向支撐力較強(qiáng)、收縮率較小的自膨式支架,髂總和髂外靜脈的上段推薦使用直徑為12~14mm的自膨式支架,髂外靜脈下段推薦使用直徑為10~12mm的自膨式支架[11]。目前臨床應(yīng)用較多的新型支架有激光雕刻自膨式支架和編織支架,多數(shù)研究者表示,在髂-腔移行處的病變,使用定位精準(zhǔn)的激光雕刻型支架為妥,對(duì)于髂關(guān)節(jié)或跨關(guān)節(jié)病變,建議應(yīng)用柔順性能及抗斷裂性能強(qiáng)的編織型支架。左髂總靜脈處于L4-5椎體與右髂總動(dòng)脈之間,存在生理彎曲,動(dòng)脈的節(jié)律性搏動(dòng)使得其不斷承受動(dòng)脈和椎體的持續(xù)擠壓,而髂-腔靜脈移行處成“喇叭口”狀,加之腸道氣體干擾,使得髂靜脈支架需具備良好的支撐強(qiáng)度、柔韌度、精準(zhǔn)定位、無(wú)回縮等性能。針對(duì)髂靜脈支架,自膨式支架使用較多,但必要時(shí)仍需要額外置入球擴(kuò)式支架,來(lái)增加支架的徑向支撐力。Caliste等報(bào)道了65例髂-腔靜脈病變病例,共放置了Wallstent支架200個(gè),術(shù)后隨訪過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)9.7%的病例出現(xiàn)了對(duì)側(cè)的髂靜脈血栓,而通過(guò)對(duì)患者遵守術(shù)后抗凝策略的單因素分析顯示,其與術(shù)后繼發(fā)對(duì)側(cè)深靜脈血栓形成密切相關(guān)(P=0.0004)[12];在Murphy等的一項(xiàng)回顧性分析中,982例接受靜脈專(zhuān)用支架(Gianturco-Z),長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪,其中12例(1.2%)并發(fā)同側(cè)DVT,3例(0.3%)出現(xiàn)對(duì)側(cè)DVT,755例使用動(dòng)脈支架(Wallstent),后期隨訪過(guò)程中分別有2.1%和4.9%的病例出現(xiàn)了對(duì)側(cè)及同側(cè)肢體深靜脈血栓形成[13];在Wolf等的研究中,使用靜脈專(zhuān)用支架(Sinus-Venous支架),術(shù)后1年一期、二期通暢率分別為92%、100%[14]??梢?jiàn)國(guó)外在處理髂靜脈病變的研究中,使用靜脈專(zhuān)用支架可明顯降低術(shù)后繼發(fā)下肢深靜脈血栓形成概率,并且相較于動(dòng)脈支架,具有更高的通暢率。術(shù)后患者對(duì)抗凝治療良好的依存性,也是決定支架置入后對(duì)側(cè)肢體是否繼發(fā)血栓形成的關(guān)鍵影響因素。

    2.1.3 髂靜脈支架的精準(zhǔn)定位

    中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》指出,非髂-腔靜脈交界處的病變,建議以病變部位為中心,支架近端不突入下腔靜脈;髂-腔靜脈移行處的病變,支架進(jìn)入下腔靜脈的長(zhǎng)度應(yīng)小于10mm,在保證支架完全覆蓋病變部位的前提下,盡可能避免因支架定位突入下腔靜脈過(guò)長(zhǎng)而引起對(duì)側(cè)肢體繼發(fā)血栓形成[15]。國(guó)外對(duì)髂-腔移行處的病變,部分學(xué)者推薦使用定位性能較優(yōu)的激光雕刻支架,且強(qiáng)調(diào)近端突入下腔<1cm[7];但也有國(guó)外研究顯示,支架突入下腔靜脈繼發(fā)對(duì)側(cè)髂靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)為2.7%[16],如果支架近端突入下腔靜脈過(guò)短,未能充分覆蓋病變,患側(cè)髂靜脈存在再發(fā)狹窄、閉塞風(fēng)險(xiǎn),因此有國(guó)外學(xué)者推薦支架近端應(yīng)突入下腔靜脈2-3cm[17],也有學(xué)者認(rèn)為支架應(yīng)完全進(jìn)入下腔靜脈但支架頂端不因接觸右側(cè)靜脈壁。張喜成、李強(qiáng)等用35%甘油水模擬人體血液,利用粒子圖像測(cè)速技術(shù),測(cè)試模擬髂腔移行處管狀模型的局部流場(chǎng),研究表明左髂靜脈支架完全覆蓋對(duì)側(cè)髂靜脈開(kāi)口,對(duì)右髂靜脈的血液回流影響并不大,但右髂靜脈開(kāi)口處支架表面存在一定程度的內(nèi)膜增生,隨著時(shí)間遷延支架網(wǎng)絲表面會(huì)出現(xiàn)越來(lái)越多的膠原纖維沉積、內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋等變化,術(shù)后3個(gè)月,增生的內(nèi)膜以?xún)?nèi)皮細(xì)胞為主,膠原纖維的沉積越來(lái)越少,內(nèi)膜增生情況逐漸放緩[12周內(nèi)膜覆蓋率為(99.63±0.60)%、8周組為(97.13±2.71)%,相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)][18]。由此,為避免因支架覆蓋病變段面積不足而導(dǎo)致支架移位的發(fā)生,我們是否可以充分的將支架突入下腔靜脈?是否只要給予足夠抗栓治療,平穩(wěn)渡過(guò)內(nèi)膜快速增生期,后續(xù)再繼發(fā)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大降低?但國(guó)內(nèi)外目前針對(duì)髂腔移行處支架突入下腔靜脈對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)的研究仍然較少,仍需要持續(xù)大樣本、長(zhǎng)周期的類(lèi)似研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

    2.2 腔內(nèi)治療TIVCS的臨床療效分析

    張杰等回顧性分析了32例TIVCS患者,均在下腔靜脈濾器保護(hù)下行CDT聯(lián)合髂靜脈PTA、Stent治療,其中32例獲隨訪(2-24個(gè)月),所有患者患肢疼痛癥狀消失,腫脹明顯緩解,術(shù)后療效評(píng)價(jià):Ⅰ級(jí)28例,Ⅱ級(jí)4例,無(wú)Ⅲ~Ⅴ級(jí),其中3例患者因髂靜脈支架內(nèi)血栓致支架內(nèi)狹窄,但血流不受影響,29例均通暢,3例患者于6個(gè)月后出現(xiàn)輕度PTS表現(xiàn)[19]。劉恒等分析了38例TIVCS患者,對(duì)所有患者均采用抗凝+腔內(nèi)治療(PTA和或Stent),除有2例患者經(jīng)兩次置管溶栓治療后效果達(dá)到理想之外,其余接受治療患者下肢腫脹、淺靜脈曲張等臨床癥狀基本得以改善,血栓清除率達(dá)Ⅲ級(jí)[20];許學(xué)明等回顧性分析收治的TIVCS患者33例,平均隨訪時(shí)間(12.3±10.7)個(gè)月,所有患者均行PTA和或Stent治療,其中僅3 例出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成,靜脈通暢率(術(shù)后6、9月)分別為(78.1±13.2)%、(76.7±12.8)%,支架通暢率(術(shù)后6、9月)分別為96.9%、90.9%,所有患者均無(wú)嚴(yán)重PTS發(fā)生[21]。同時(shí)也有研究顯示,針對(duì)髂靜脈狹窄病變,PTA后行Stent治療,相比單純行PTA治療,患肢的疼痛、潰瘍、水腫、淺靜脈反流等癥狀發(fā)生率均明顯較低[22,23]。

    國(guó)外類(lèi)似病例中,Huang等長(zhǎng)期隨訪65例髂靜脈支架置入病例,隨訪第1、2年一期通暢率均超過(guò)90%[24];Yin等曾報(bào)道121例髂靜脈支架置入術(shù)后4年一期通暢率為93.3%[25];Meng等對(duì)272例IVCS腔內(nèi)治療病例進(jìn)行術(shù)后隨訪,除有顯著的通暢率外,術(shù)后下肢靜脈功能不全的系列表現(xiàn)也有明顯的改善,如下肢靜脈曲張(98.7%)、水腫(84%)、潰瘍(85%)[26];Shi等回顧性分析233例IVCS并行支架置入的病例,術(shù)后1、3、5年的一期和二期通暢率分別為93.2%,84.3%,74.5%和100%,93.3%,92%,表明了腔內(nèi)治療術(shù)后的中遠(yuǎn)期通暢率較為可觀[27];Goldman等對(duì)于10例Cockett綜合征支架置入術(shù)后的患者10年隨訪的結(jié)果顯示,術(shù)后1年、3年一二期通暢率分別為79%和100%、79%和89%[28];此外,有國(guó)外的研究表明,Cockett 綜合征行腔內(nèi)治療后有58%~89%的靜脈潰瘍能夠愈合,66%~89%下肢腫脹能夠改善,86%~94%的患者下肢疼痛癥狀可以緩解[29]。可見(jiàn),國(guó)內(nèi)外關(guān)于Cockett綜合征腔內(nèi)治療術(shù)后的療效分析,普遍隨訪時(shí)間較長(zhǎng),且在包括中遠(yuǎn)期通暢率、下肢靜脈功能不全癥狀的緩解率上均給予了相當(dāng)肯定的回答。

    3 小結(jié)

    綜上所述,球囊擴(kuò)張、支架置入治療Cockett綜合征是卓有成效的,且在維持靜脈通暢率、降低PTS發(fā)生率上其作用是有目共睹的。而在手術(shù)實(shí)際操作過(guò)程中,最大的爭(zhēng)議點(diǎn)仍然集中在髂腔移行處病變的處理上,包括諸多專(zhuān)家共識(shí)及指南等在內(nèi)的現(xiàn)有報(bào)道對(duì)支架突入下腔靜的長(zhǎng)度均體現(xiàn)出了謹(jǐn)慎的態(tài)度,但仍有學(xué)者對(duì)支架突入下腔靜脈的長(zhǎng)度是引起對(duì)側(cè)肢體繼發(fā)血栓形成重要因素保持質(zhì)疑態(tài)度,并且在不斷嘗試解答這一困惑,相信未來(lái)的爭(zhēng)議與挑戰(zhàn)仍將繼續(xù)來(lái)源于髂腔移行處病變的處理和由介入器材不斷革新而產(chǎn)生的對(duì)支架通暢率的更高要求。

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