護(hù)理記錄對(duì)于護(hù)理安全管理的重要意義

哈斯圖雅

（內(nèi)蒙古赤峰市巴林右旗醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰）

0 引言

護(hù)理文書是指患者在入院治療期間，護(hù)理人員對(duì)患者護(hù)理過程的記錄單，醫(yī)學(xué)上的專業(yè)術(shù)語稱之為病例，是醫(yī)院重要的檔案資料，在具有一定法律意義的同時(shí)也是結(jié)算患者醫(yī)療費(fèi)用的一項(xiàng)依據(jù)[1]。在臨床中，護(hù)理服務(wù)屬于一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)工作，就業(yè)的護(hù)理人員不但需要過硬的專業(yè)技術(shù)，同時(shí)還需要具有較強(qiáng)的心里承受能力，應(yīng)變能力，且具有一定的文采，只有具備上述條件，病例的書寫才能實(shí)事求是，一張合格的病例不但是對(duì)患者的負(fù)責(zé)，同時(shí)也是對(duì)自身職業(yè)的尊重[2]。內(nèi)容的護(hù)理文書的客觀真實(shí)性、及時(shí)準(zhǔn)確度和連續(xù)動(dòng)態(tài)性能夠最大程度減少護(hù)理工作的安全隱患，提高患者的身體素質(zhì)，合理處理護(hù)患關(guān)系，避免醫(yī)療事故的發(fā)生[3]。因此本文分析總結(jié)了我院醫(yī)護(hù)人員在書寫護(hù)理文書過程中存在的問題，最終目標(biāo)為書寫擬定合理科學(xué)的護(hù)理文書。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院2019年1月至2020年1月收治的800例患者的病歷，包括我院的心血管科室、神經(jīng)科室、消化科室、呼吸科室、普外科室、骨科科室、神經(jīng)外科科室、婦產(chǎn)科科室、婦科科室、五官科科室、手術(shù)科科室等一共13個(gè)科室的病例書寫報(bào)告單。

1.2 方法

查閱并綜合分析選取的患者病歷單，主要閱讀患者的體溫報(bào)告單，處方藥物單以及第一次進(jìn)行護(hù)理的記錄單、護(hù)理主要內(nèi)容等，總結(jié)書寫護(hù)理文書時(shí)存在的普遍問題及可能引發(fā)的安全隱患，尋找原因探索規(guī)避方法。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理文書中存在的安全隱患

2.1.1 體溫單中存在的安全隱患

（1）將患者的體溫、脈搏等生命體征檢測后記錄，并尋找記錄不科學(xué)的地方；（2）不按照醫(yī)院要求進(jìn)行書寫的報(bào)告單，測量發(fā)熱患者體溫的時(shí)間間隔過大或過小，不能及時(shí)填寫或漏填；（3）對(duì)于體重、排便重量等常規(guī)信息記錄不完整的報(bào)告單；（4）漏查體溫的報(bào)告單等。

2.1.2 醫(yī)囑單中存在的安全隱患

醫(yī)生據(jù)病患病情和治療需要在病人飲食、用藥、化驗(yàn)等方面做出的指示統(tǒng)稱為醫(yī)囑，護(hù)士需及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑單并簽字。（1）主治醫(yī)師在對(duì)患者進(jìn)行急救時(shí)會(huì)進(jìn)行口頭醫(yī)囑，護(hù)理人員需要在一旁隨時(shí)記錄，并在搶救完成后給主治醫(yī)師確認(rèn)簽字。這不僅可能耽誤患者的搶救進(jìn)度，還給醫(yī)患糾紛埋下潛在的隱患；（2）護(hù)理人員代替主治醫(yī)師簽字，并且字體模仿主治醫(yī)師，較為潦草，不易辨別的情況也很多；（3）向患者抽取的血液標(biāo)本沒有兩人以上的交叉確認(rèn)以及簽字，在以后的使用中容易混淆，使護(hù)理記錄發(fā)生誤差，影響護(hù)理的質(zhì)量，給醫(yī)患關(guān)系造成嚴(yán)重的不良后果。

2.1.3 首次護(hù)理記錄單中存在的安全隱患

護(hù)理人員在患者剛開始入院治療時(shí)便與患者進(jìn)行主動(dòng)溝通，并對(duì)患者的身體健康狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，將評(píng)估的內(nèi)容寫成報(bào)告單的形式，此報(bào)告單稱之為首次護(hù)理報(bào)告單。護(hù)理人員需要在與患者解除后8 h之內(nèi)完成首次報(bào)告單的書寫，并且確認(rèn)簽字，并交由護(hù)士長，護(hù)士長在接到首次報(bào)告單后24 h內(nèi)完成內(nèi)容審核并確認(rèn)簽字，并且對(duì)報(bào)告單中的漏洞做出修改與提議，并確認(rèn)審閱時(shí)間。首次護(hù)理報(bào)告單經(jīng)常發(fā)生的錯(cuò)誤有：（1）具有過敏類疾病的患者，沒有準(zhǔn)確表述出對(duì)于哪一種藥物過敏；（2）以何種方式入院接受治療未填寫；（3）照顧患者的家屬姓名寫錯(cuò)，導(dǎo)致以后的溝通出現(xiàn)問題；（4）患者體表發(fā)生破損，為明確書寫何種原因?qū)е缕茡p，并未對(duì)破損皮膚狀態(tài)做出評(píng)估；（5）護(hù)理人員上下班時(shí)間未明確確認(rèn)，交接工作未做好；（6）未按照規(guī)定完成首次護(hù)理報(bào)告單的書寫，護(hù)士長未按照規(guī)定時(shí)間審閱護(hù)理報(bào)告單。這些疏忽均是工作過程缺乏責(zé)任心的體現(xiàn)，要盡量避免。

2.1.4 護(hù)理執(zhí)行單中存在的安全隱患

（1）無查對(duì)者簽名是其中最常見的；（2）最為嚴(yán)重的屬于未填寫對(duì)患者做皮試的測試結(jié)果，例如患者治療前的藥物過敏試驗(yàn)，護(hù)理人員在據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行該項(xiàng)試驗(yàn)后表明該患者無此藥物過敏反應(yīng)，但是沒有標(biāo)記時(shí)何種藥物使用后不會(huì)發(fā)生過敏反應(yīng)，一旦出現(xiàn)用藥中途時(shí)，患者突然發(fā)生過敏，有沒有明確的書面指出是何種藥物造成的過敏，這就極可能導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)患糾紛，并且是由于醫(yī)院過失造成的，對(duì)于醫(yī)院的影響極大；（3）漏執(zhí)行者簽名。上下班交接工作時(shí)，未在責(zé)任值班記錄單上面確認(rèn)簽名，導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，找不到負(fù)責(zé)的護(hù)理人員。

2.1.5 護(hù)理記錄單中存在的安全隱患

在整個(gè)住院期間選擇科學(xué)人性化的記錄方式。（1）主觀描述性詞語過多、不夠嚴(yán)謹(jǐn)，沒有確定的詞匯，詞匯含糊不清；（2）對(duì)患者病情變化表述不清；（3）存在刮、粘、涂等現(xiàn)象，護(hù)理人員缺乏責(zé)任感，缺乏法律意識(shí)，沒有認(rèn)識(shí)到準(zhǔn)確完整的病歷是法庭舉證的有效證據(jù)[6]；（4）與醫(yī)囑不相符；（5）護(hù)理記錄中錯(cuò)別字較多；（6）與主治醫(yī)生的病情記錄不符。

2.1.6 其他安全隱患

（1）確認(rèn)簽字的名字寫的潦草，不規(guī)范；（2）交班記錄簿缺；（3）手術(shù)簽的確認(rèn)責(zé)任單上，家屬確認(rèn)單上未簽名或者漏簽名；（4）出院指導(dǎo)記錄千篇一律，無針對(duì)指導(dǎo)。

2.2 安全隱患的原因分析

2.2.1 管理方面因素

（1）護(hù)理文書質(zhì)量差，字跡差；（2）監(jiān)察部門失職，未能及時(shí)有效地檢查監(jiān)控護(hù)理行為；（3）醫(yī)院主體缺乏安全教育，工作人員缺乏責(zé)任心；（4）需要書寫的護(hù)理文書不規(guī)范，醫(yī)院內(nèi)工作人員不具備書寫合格護(hù)理文書的能力便進(jìn)行工作。

2.2.2 護(hù)理人員因素

（1）護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄，且自我保護(hù)意識(shí)太差，不能夠真正了解到認(rèn)真書寫的嚴(yán)謹(jǐn)以及重要性，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)無法為院方提供有利的申辯證據(jù)；（2）護(hù)理人員責(zé)任感不強(qiáng)，只是機(jī)械性的執(zhí)行相應(yīng)醫(yī)囑完成護(hù)理病患的工作，不能對(duì)不同的患者提供不同的護(hù)理方式。沒有將書寫報(bào)告單重視起來，沒有及時(shí)改正書寫有誤的部分，并且部分護(hù)理人員單純的是為了應(yīng)付檢查才書寫，缺少對(duì)工作的負(fù)責(zé)的態(tài)度；（3）醫(yī)院內(nèi)突發(fā)狀況較多，在調(diào)配人手方面較為頻繁，調(diào)配的人員缺乏工作態(tài)度，并且容易發(fā)生混亂；（4）護(hù)理人員的年齡一般較輕，大多數(shù)為二十多歲的青年女性，且學(xué)歷不高，一般為?？茖W(xué)歷，對(duì)于書寫報(bào)告單缺乏實(shí)質(zhì)性的經(jīng)驗(yàn)以及工作經(jīng)歷，對(duì)于書寫的報(bào)告單邏輯不夠嚴(yán)謹(jǐn)，不夠規(guī)范科學(xué)，并且并沒有意識(shí)到書寫報(bào)告單的嚴(yán)重性。

2.3 護(hù)理管理策略的初步探討

2.3.1 規(guī)范護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)，完善相關(guān)制度

根據(jù)衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》，結(jié)合本院基本醫(yī)療情況制定出一套自己的護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)[7]，并針對(duì)每個(gè)科室的不同情況和特點(diǎn)，適當(dāng)調(diào)整文書的書寫規(guī)范。此外，醫(yī)院應(yīng)建立完善的培訓(xùn)制度，加強(qiáng)實(shí)習(xí)護(hù)理人員和入職新員工的專業(yè)技術(shù)能力，幫助他們認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書書寫的重要性。

2.3.2 建立有效的監(jiān)控和考核制度

病歷書寫人員接受相關(guān)規(guī)范培訓(xùn)后，醫(yī)院方面需要派出專業(yè)的書寫人員對(duì)護(hù)理人員書寫的報(bào)告單進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果納入年度總考核中，將報(bào)告單與護(hù)理人員的實(shí)質(zhì)性利益掛鉤。

2.3.3 提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)

（1）加強(qiáng)全體護(hù)理人員的法律意識(shí)：醫(yī)院可以聘請(qǐng)國內(nèi)法律專家定期舉辦法律講座，結(jié)合以往的醫(yī)療糾紛案件普及法律常識(shí)，使護(hù)理人員在工作做到依法守法，懂得運(yùn)用法律知識(shí)保護(hù)自己。（2）提升自身的道德素養(yǎng)，提行護(hù)理人員閑暇時(shí)多讀書。（3）加強(qiáng)全體護(hù)理人員的業(yè)務(wù)能力：在加強(qiáng)護(hù)理人員理論知識(shí)培訓(xùn)的同時(shí)還要注重新技術(shù)和新技能的培訓(xùn)，幫助他們提升綜合的專業(yè)素養(yǎng)。（4）增強(qiáng)護(hù)理人員與患者之間的溝通，并且護(hù)理人員在無事時(shí)可多與患者進(jìn)行交流，多談心，更多地了解患者，在兩者之間發(fā)生矛盾時(shí)，能夠及時(shí)溝通，解決問題，而不是通過一些暴力手段來解決問題[8]。

2.3.4 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行合理優(yōu)化配置

在醫(yī)院的特殊時(shí)期或者特殊科室中，護(hù)理人員的工作強(qiáng)度會(huì)明顯增加，他們承擔(dān)著更大的責(zé)任和更廣的工作范圍。故醫(yī)院需要保證護(hù)理人員結(jié)構(gòu)配置的合理優(yōu)化，根據(jù)不同時(shí)期不同科室的工作量合理安排人員，保證醫(yī)院工作的正常運(yùn)行。同時(shí)醫(yī)院應(yīng)適當(dāng)引進(jìn)專業(yè)人才或培養(yǎng)復(fù)合型人才，提高醫(yī)院工作效率，避免產(chǎn)生一些非故意性差錯(cuò)[8]。

3 結(jié)論

護(hù)理文書記錄著病患在院治療與護(hù)理的全部過程，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義和法律意義。護(hù)理文書的書寫質(zhì)量不僅影響護(hù)理人員乃至整個(gè)醫(yī)院的切身利益，還直接關(guān)系醫(yī)院護(hù)理工作能否達(dá)到理想服務(wù)效果。本文通過研究分析我院保存的800份病歷護(hù)理文書書寫存在的問題，發(fā)現(xiàn)體溫單、醫(yī)囑單、首次護(hù)理記中錄單、護(hù)理執(zhí)行單和護(hù)理記錄單的潛在安全隱患占比較重，且主要包括醫(yī)院管理因素和護(hù)理人員自身因素兩個(gè)方面。我院應(yīng)實(shí)施有效的管理監(jiān)控考核辦法及預(yù)防措施，提高護(hù)理人員的理論知識(shí)和實(shí)際操作技能、規(guī)范護(hù)理文書的書寫方法、保證護(hù)理改變后的有效性、避免醫(yī)患糾紛和護(hù)患糾紛的發(fā)生。