地西他濱聯(lián)合CAG化療方案對AML老年患者IGF-1和VEGF水平及免疫功能的影響*

雷麗華，張開基，任麗蓉，任倩，費曉莉，侯錚，林娟

(成都市第一人民醫(yī)院 血液科，四川 成都 610000)

急性髓細胞白血病(acute myelocytic leukemia，AML)是髓系造血干細胞或祖細胞的惡性克隆性疾病[1]，主要發(fā)病人群為65歲以上老年患者，以骨髓、全血液中原始以及幼稚髓性細胞出現(xiàn)異常增生為主要病理變化，臨床癥狀多表現(xiàn)為重度貧血、出血及代謝異常等[2-3]，阿糖胞苷聯(lián)合阿克拉霉素及粒細胞集落刺激因子(cytarabine，aclacamycin and granulocyte colony stimulating factor，CAG)化療方案是臨床治療AML和惡性腫瘤疾病常用的化療方案，能夠阻抗和破壞惡性增殖細胞遺傳物質(zhì)的合成進程，從而起到殺滅癌細胞的效果[4]。CAG化療方案用于治療AML老年患者時，因老年患者體質(zhì)較差且常合并有基礎病，故使用劑量高容易造成患者難以耐受、劑量低又可能影響治療效果，是治療AML老年患者的難點[5]。地西他濱是一種特異性甲基化轉(zhuǎn)移酶抑制劑，能夠抑制脫氧核糖核酸(desoxyribonucleic acid，DNA)的甲基化路徑、誘導惡性增殖細胞凋亡，已逐漸成為治療AML的特效藥[6]。血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和胰島素樣生長因子-1(insulin like growth factor-1，IGF-1)在AML的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用，但臨床治療相關研究較少，基于此，本研究將地西他濱聯(lián)合半劑量的CAG化療方案用于AML老年患者的治療，分析其對患者IGF-1和VEGF的影響。

1 資料與方法

1.1 資料

2017年7月—2019年5月血液科收治的AML老年患者，符合《成人急性髓系白血病(非急性早幼粒細胞白血病)中國診療指南(2011年版)》中AML診斷標準[7]、新發(fā)病例且無其他AML疾病相關藥物治療史者，年齡65～75歲，無精神障礙、語言障礙及聽力障礙者，治療依從性好、且對本研究知情同意者；排除合并自身免疫疾病者、合并實質(zhì)性惡性腫瘤者，合并嚴重心、肝、腎、肺功能障礙及感染性疾病者，排除中途退出治療及臨床資料不完整者。AML老年患者120例，隨機分為對照組和觀察組，每組60例。對照組男35例、女25例，年齡65～74歲、平均(68.33±3.52)歲，病程1～7個月、平均(3.27±1.78)月；按臨床髓系腫瘤分類[8]，M1類16例、M2類21例、M4類14例及M5類9例；觀察組患者男33例、女27例，年齡66～74歲、平均(68.12±3.17)歲，病程1～7個月、平均(3.19±1.92)月；按臨床髓系腫瘤分類，M1類14例、M2類23例、M4類13例及M5類10例。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者采用CAG方案治療，即皮下注射阿克拉霉素(揚州奧賽康藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060196，規(guī)格20 mg/支)20 mg，治療1～4 d；阿糖胞苷(國藥一心制藥有限公司 ，國藥準字H20055127，規(guī)格100 mg/支)10 mg/m2、12 h/次，治療14 d；皮下注射粒細胞集落刺激因子(齊魯制藥有限公司，國藥準字S19990050，規(guī)格150 μg/支)200 μg/m2、1次/d，治療14 d；治療過程中患者若出現(xiàn)白細胞計數(shù)>20×109/L，則暫停使用粒細胞集落刺激因子。觀察組患者采用半劑量CAG方案聯(lián)合靜脈滴注射用西地他濱(江蘇豪森制藥集團有限公司，國藥準字H20153045，規(guī)格10 mg/支)進行治療，10 mg/m2、1次/d，治療7 d。

1.3 檢測指標

1.3.1T淋巴細胞亞群 分別抽取2組AML患者治療前和治療14 d時的空腹清晨靜脈血5 mL，采用流式細胞儀(貝克曼庫爾特公司)檢測全血CD3+、CD4+及CD8+，并計算CD4+/CD8+比值。

1.3.2IGF-1及VEGF水平 抽取2組患者治療前和治療14 d時的空腹清晨靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IGF-1水平、試劑盒由上海烜雅生物科技有限公司提供，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清VEGF水平、試劑盒由上海信帆生物科技有限公司提供。

1.3.3不良反應 收集2組AML患者治療14 d時的血液學不良反應(如粒細胞過低、血小板減少或貧血等)、胃腸道不良反應(如肝腎功能損害和嘔吐、惡心等)的發(fā)生情況。

1.3.4療效判定 治療后，依據(jù)《成人急性髓系白血病(非急性早幼粒細胞白血病)中國診療指南(2011年版)》將療效分為完全緩解、部分緩解及未緩解，完全緩解為患者臨床癥狀基本消失，血紅蛋白水平男性≥100 g/L、女性≥90 g/L，中性粒細胞水平≥1.5×109/L，血常規(guī)檢查無白血病細胞，骨髓常規(guī)檢查正常，原粒細胞Ⅰ型與Ⅱ型合計<5.0%；部分緩解為患者臨床癥狀有所改善，血常規(guī)及骨髓常規(guī)檢查大部分達標(每項僅有1或2個指標未達標)；未緩解為患者臨床癥狀無明顯變化，血常規(guī)、骨髓抑制均無改善跡象。計算總有效率[總有效率(%)=(完全緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%][7]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 T淋巴細胞亞群

治療前，2組AML患者全血CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療14 d時，2組患者全血CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+分別較治療前升高，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組AML患者全血T淋巴細胞亞群比較Tab.1 Comparison of peripheral blood T lymphocyte subsets between the two groups of AML

2.2 IGF-1及VEGF水平

治療前，對照組與觀察組AML患者血清IGF-1和VEGF比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療14 d時，2組患者血清IGF-1分別較治療前升高、且觀察組高于對照組，血清VEGF分別較治療前較低、且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組AML患者血清IGF-1和VEGF水平的比較Tab.2 Comparison of the levels of IGF-1and VEGF between the two groups of

2.3 不良反應

治療14 d時，觀察組患者血液學、肝腎功能損害及胃腸道不良反應與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組AML患者不良反應的比較Tab.3 Comparison of adverse reactions between the two groups of AML patients

2.4 臨床療效

治療14 d后，觀察組AML患者完全緩解37例，部分緩解14例，未緩解9例，治療有效總例數(shù)51例，治療總有效率為85.00%；對照組完全緩解患者27例，部分緩解患者12例，未緩解患者21例，治療總有效例數(shù)39例，治療總有效率為65.00%，2組患者總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.247，P<0.05)。

3 討論

近年來，隨著中國老齡化人口不斷增多，老年群體中AML的發(fā)病率不斷上升[9]。有研究顯示，65歲以上人群AML的發(fā)病率約為65歲以下人群的10倍，老年AML的治愈率僅為5%～15%[10]，多數(shù)患者生存期僅為1年左右，主要原因在于多數(shù)老年患者機體功能狀態(tài)較弱，且合并多種基礎疾病或其他骨髓增殖疾病，無法耐受大劑量的化療或造血干細胞移植[11]。因此發(fā)病早期采取科學的化療手段治療AML，對于延長老年患者生存時間、改善患者預后十分重要。CAG方案中的阿克拉霉素是周期特異性藥物，能在G1和S期阻斷細胞周期[12]；滕志等[13]研究發(fā)現(xiàn)，阿糖胞苷能加速惡性增殖細胞進入S期，而地西他濱恰好能有效殺傷S期的惡性增殖細胞，因此對于CAG化療方案有著良好的協(xié)同作用。此外，動物實驗發(fā)現(xiàn)，地西他濱可導致骨髓抑制，但亦能加速巨核細胞成熟和血小板從骨髓中釋放的速度，從而促進造血功能的恢復，且作用效果更為溫和，因此引起的骨髓抑制的時間相較于CAG化療方案更短，安全性相對較高[14]。本研究結果顯示，觀察組患者的療效優(yōu)于對照組，且未增加不良反應發(fā)生，說明地西他濱聯(lián)合CAG治療方案能改善患者的臨床癥狀，且不會引起更多的不良反應，具有較高的用藥安全性。

近年研究顯示，AML患者常伴有T淋巴細胞數(shù)量和功能的缺失，導致機體免疫系統(tǒng)對腫瘤細胞的殺傷作用降低[15]。T淋巴細胞亞群中CD3+細胞代表淋巴細胞總數(shù)，CD4+細胞為免疫應答中的主要反應細胞，具有增強其它免疫細胞功能的作用，CD8+細胞可對靶細胞產(chǎn)生細胞介導的細胞毒作用，CD4+/CD8+比例的穩(wěn)定維持著細胞免疫反應的平衡[16]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，地西他濱能通過激活腫瘤壞死因子相關凋亡誘導配體通路，促使T細胞協(xié)同因子產(chǎn)生，增強AML患者機體抗腫瘤能力[17]。Bhavana等[18]研究發(fā)現(xiàn)，程序性死亡因子能阻礙T細胞分化、誘導T細胞凋亡，促進AML患者機體免疫逃逸的發(fā)生，有利于惡性增殖細胞的增殖和生長，而程序性死亡因子的表達受DNA甲基化的調(diào)節(jié)，地西他濱能通過抑制DNA甲基化從而抑制程序性死亡因子的表達，促進T淋巴細胞亞群的表達[19]。此外，劉志娟等[20]研究發(fā)現(xiàn)，地西他濱能通過抑制DNA甲基化的作用干擾核糖體功能而減少真核細胞蛋白質(zhì)的合成，起到調(diào)節(jié)機體亞細胞群水平的作用。本研究結果顯示，觀察組患者治療后全血CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+高于對照組，說明地西他濱能有效促進T淋巴細胞亞群的增殖，增強機體對惡性增殖細胞的殺傷作用。

IGF-1能通過調(diào)控造血干細胞、紅細胞、淋巴細胞及粒細胞的增殖、分化而影響AML的疾病發(fā)展進程，在髓系白血病患者中呈低表達[21]；VEGF在惡性造血祖細胞中呈高表達，并通過促進血管新生和腫瘤細胞生長擴散促進AML疾病進展[22-23]。本研究結果表明，觀察組患者治療后血清IGF-1水平高于對照組，VEGF水平低于對照組，提示地西他濱能通過上調(diào)IGF-1的表達，下調(diào)VEGF的表達起到治療白血病的作用。臨床研究顯示，地西他濱能通過提高惡性增殖細胞內(nèi)三磷酸阿糖胞苷水平，增強三磷酸阿糖胞苷的細胞毒性，進而增強阿糖胞苷對惡性增殖細胞的殺傷作用[24]。周宏偉等[25]研究顯示，采用地西他濱聯(lián)合低劑量CAG化療方案治療后，患者血清IGF-1水平得到顯著增高，VEGF水平顯著降低，同時患者血紅蛋白水平、中性粒細胞水平、白細胞水平等均得到較大程度的改善。

綜上所述，與單純CAG化療方案相比，采用地西他濱聯(lián)合CAG化療方案能更好地促進患者T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+升高，調(diào)節(jié)機體免疫功能，同時升高血清IGF-1水平，降低血清VEGF水平，增強對惡性增殖細胞的殺傷作用，促進患者康復，療效更好，同時安全性較高，值得臨床推廣。