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    舒芬太尼對(duì)關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨折復(fù)位固定術(shù)后鎮(zhèn)痛和譫妄的影響*

    2021-01-05 11:16:24張玉芬萬(wàn)德余孫銀梅董文俠梁西俊
    關(guān)鍵詞:譫妄自控關(guān)節(jié)鏡

    張玉芬,萬(wàn)德余,孫銀梅,董文俠,梁西俊

    (亳州市人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科,安徽 亳州 236800)

    跟骨骨折是臨床比較常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一[1]。目前跟骨骨折治療可分為保守治療和手術(shù)治療,具體方案主要取決于患者骨折情況以及患者需求[2]。隨著治療手段和技術(shù)的發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于跟骨骨折的治療,采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位后固定的患者越來(lái)越多[3-4]。但術(shù)后的劇烈疼痛嚴(yán)重影響其術(shù)后功能鍛煉與恢復(fù),且術(shù)后譫妄是該類(lèi)患者術(shù)后常見(jiàn)的一種急性意識(shí)障礙,其發(fā)病機(jī)制尚不明確。有研究報(bào)道,術(shù)后劇烈疼痛可能是導(dǎo)致術(shù)后譫妄的原因[5]。所以,跟骨骨折患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛成為臨床研究的熱點(diǎn)。目前,舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛被逐漸應(yīng)用于臨床的輔助麻醉和誘導(dǎo)麻醉,臨床效果較好、不良反應(yīng)也較少,但也有學(xué)者提出舒芬太尼較大劑量的使用會(huì)引發(fā)一定的不良反應(yīng)[6],為進(jìn)一步探討舒芬太尼的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和對(duì)患者術(shù)后譫妄的影響,本研究選取37例行關(guān)節(jié)鏡輔助下跟骨骨折復(fù)位固定術(shù)患者,采用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛,觀察患者術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分、鎮(zhèn)痛評(píng)分及譫妄發(fā)生率的改變,報(bào)告如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    選擇2018年5月—2019年10月行關(guān)節(jié)鏡輔助下跟骨骨折復(fù)位固定術(shù)的患者74例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>60歲,均符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn),閉合性跟骨骨折。排除有阿片類(lèi)藥物成癮史,或長(zhǎng)期接受鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物史;排除精神疾病史或嚴(yán)重肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)、腫瘤等重大疾病患者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組,每組37例。該研究獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū),且由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

    1.2 方法

    2組患者均采用南京寧創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司鎮(zhèn)痛泵,負(fù)荷劑量3 mL,持續(xù)劑量2 mL/h。觀察組患者藥物配方比為[7]:舒芬太尼100 μg、昂丹司瓊 8 mg、氟比洛芬酯 200 mg 加生理鹽水至 100 mL,術(shù)后給藥持續(xù)24 h。對(duì)照組患者藥物配方比為:芬太尼1 mg,昂丹司瓊 8 mg,氟比洛芬酯 200 mg,加生理鹽水至 100 mL,術(shù)后給藥持續(xù)24 h。2組患者術(shù)后均由指定醫(yī)生定時(shí)隨訪(fǎng)。

    1.3 觀察指標(biāo)

    比較2組患者術(shù)后2、4、8、24及48 h時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分、鎮(zhèn)痛評(píng)分,48 h內(nèi)不良反應(yīng)(惡心、眩暈、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制)發(fā)生情況及術(shù)后1周內(nèi)(第1、2、3及4天)譫妄發(fā)生率。鎮(zhèn)痛評(píng)分采用VAS評(píng)分量表[8]:分值選取范圍為0~10分,分值越小表示疼痛越輕,反之則越大。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay評(píng)分量表[9]:采用6個(gè)等級(jí)來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià),其中1分表示患者存在焦慮,2分表示患者能積極配合,3分表示患者對(duì)指令有反應(yīng),4分表示患者嗜睡但對(duì)大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷,5分表示患者嗜睡、而且對(duì)外界的聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍,6分表示患者嗜睡、對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)。譫妄評(píng)估參照如下標(biāo)準(zhǔn)[10]:(1)患者精神狀態(tài)突然出現(xiàn)改變(24 h內(nèi)鎮(zhèn)靜評(píng)分波動(dòng)較大);(2)患者注意力散漫不集中;(3)患者思維混亂,對(duì)隨訪(fǎng)醫(yī)生的提問(wèn)答不切題;患者出現(xiàn)上述癥狀之一即可診斷。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料

    結(jié)果顯示,2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)時(shí)間、病程及骨折只數(shù)等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

    2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分及鎮(zhèn)靜評(píng)分

    結(jié)果顯示,術(shù)后48 h內(nèi)的2、4、8、24及48 h共5個(gè)時(shí)點(diǎn),觀察組患者的鎮(zhèn)痛評(píng)分和鎮(zhèn)靜評(píng)分均低于對(duì)照組患者,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、表3。

    表2 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)5個(gè)時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛評(píng)分比較Tab.2 Comparison of analgesia scores at 5 time points within 48 postoperative hours between

    表3 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)5個(gè)時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分比較Tab.3 Comparison of sedation scores at 5 time points within 48 postoperative hours between

    2.3 不良反應(yīng)

    結(jié)果顯示,術(shù)后48 h內(nèi),對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為29.73%,觀察組的發(fā)生率為10.81%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.3781,P<0.001)。見(jiàn)表4。

    表4 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)比較Tab.4 Comparison of adverse reactions within 48 postoperative hours between the two groups

    2.4 術(shù)后1周內(nèi)譫妄發(fā)生情況

    結(jié)果顯示,兩組患者手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后譫妄發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

    表5 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較Tab.5 Comparison of postoperative delirium between the two groups

    3 討論

    術(shù)后疼痛對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量影響較大,是延長(zhǎng)患者住院時(shí)間的主要原因之一[11],對(duì)患者出現(xiàn)抑郁情緒影響也較大,嚴(yán)重時(shí)會(huì)有術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。近年來(lái),術(shù)后鎮(zhèn)痛逐漸得到臨床醫(yī)生的重視,目前主流的鎮(zhèn)痛方式分為神經(jīng)阻滯、口服、局部浸潤(rùn)以及靜脈自控鎮(zhèn)痛等[14-15]。其中跟骨骨折手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛主要以神經(jīng)阻滯和靜脈自控鎮(zhèn)痛為主,由于靜脈自控鎮(zhèn)痛更為方便,因此在臨床上使用也日漸頻繁[16]。靜脈自控鎮(zhèn)痛可選擇的藥物較多,使用適當(dāng)?shù)乃幬锝M合可提高鎮(zhèn)痛效果,減少并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]。

    舒芬太尼是苯哌啶衍生物,結(jié)構(gòu)與作用均與芬太尼類(lèi)似,可作用于μ受體,主要用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉鎮(zhèn)痛、麻醉維持以及術(shù)后鎮(zhèn)痛等[19-20]。相關(guān)研究表明,舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5~10倍,且在使用中安全性更高、作用時(shí)間更長(zhǎng)[21];舒芬太尼逐漸取代成為芬太尼成為術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的首選藥物[22]。但是鑒于目前舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用于跟骨骨折術(shù)后的研究較少,為探討其對(duì)關(guān)節(jié)鏡輔助下跟骨骨折復(fù)位固定術(shù)后鎮(zhèn)痛效果以及其對(duì)術(shù)后譫妄的影響,本研究分別對(duì)37例患者使用舒芬太尼,另外37例患者使用芬太尼患者的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行跟蹤比較,結(jié)果顯示,術(shù)后 2、4、8、24及48 h共5個(gè)時(shí)間點(diǎn),觀察組鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜評(píng)分均低于對(duì)照組患者,即舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛[23]。原因可能為舒芬太尼是在芬太尼基礎(chǔ)上研制出的一種新型的麻醉藥,具有藥效發(fā)揮時(shí)間快、滲透力強(qiáng)的特點(diǎn),麻醉顯效時(shí)間優(yōu)于芬太尼,且不會(huì)對(duì)患者的呼吸抑制造成傷害。進(jìn)一步對(duì)2組患者的不良反應(yīng)比較發(fā)現(xiàn),對(duì)照組的發(fā)生率為29.73%,觀察組的發(fā)生率為10.81%,并且患者中未發(fā)現(xiàn)皮膚瘙癢、呼吸抑制等情況。說(shuō)明2種藥物的安全性均較好,并且舒芬太尼安全性更好[24-25]。這可能與芬太尼作為鎮(zhèn)痛藥物,短時(shí)間內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng),但持續(xù)性較弱,并且患者容易對(duì)芬太尼產(chǎn)生較強(qiáng)的依賴(lài)性,且本研究為老年患者,肝臟對(duì)芬太尼的代謝分解能力有限,容易造成藥物的體內(nèi)堆積,進(jìn)而產(chǎn)生不良反應(yīng)高于舒芬太尼。本研究對(duì)2組患者譫妄發(fā)生率比較則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能是術(shù)后譫妄一般出現(xiàn)于相對(duì)較大的手術(shù)操作,如脊柱手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、失血多、輸血多的特點(diǎn),而本研究手術(shù)方式為關(guān)節(jié)鏡輔助下跟骨骨折復(fù)位固定,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為微創(chuàng)操作手術(shù)類(lèi)型,以創(chuàng)傷小、出血少、時(shí)間短為其特點(diǎn),所以2組患者的譫妄發(fā)生率都較低。但是由于患者用藥時(shí)間較短,部分并發(fā)癥以及譫妄的表現(xiàn)較為輕微,容易在隨訪(fǎng)中遺漏,且納入研究患者有限,因此本研究?jī)H建議舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用于跟骨骨折復(fù)位固定術(shù)后短期內(nèi)鎮(zhèn)痛,舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛長(zhǎng)期應(yīng)用的并發(fā)癥還有待進(jìn)一步研究。

    綜上所述,舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)關(guān)節(jié)鏡輔助下跟骨骨折復(fù)位固定術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好,并發(fā)癥較少,且術(shù)后患者譫妄發(fā)生率較低,安全性較高,效果優(yōu)于使用芬太尼;可以在臨床上推廣應(yīng)用,但要加強(qiáng)患者用藥過(guò)程中的隨訪(fǎng)觀察,及時(shí)對(duì)部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥做出反應(yīng)。

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