中醫(yī)類學(xué)生臨床思維構(gòu)建

樊勁沖，曲芳，楊瀟，陳儉波

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)常州附院骨科，江蘇 常州 213003；2.常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

0 引言

醫(yī)學(xué)未來的發(fā)展趨勢必然是將中醫(yī)和西醫(yī)相結(jié)合，而中醫(yī)具有整體觀念的思維模式則是兩者完美融合的關(guān)鍵。中醫(yī)思維在臨床疾病的診療過程中發(fā)揮了主導(dǎo)作用，能直接反映出一個中醫(yī)的臨床水平，如醫(yī)者是否熟練掌握中醫(yī)理論、是否擁有豐富的臨床經(jīng)驗、是否能夠準(zhǔn)確開方用藥[1]等等。本文從分析中醫(yī)臨床思維模式的特點(diǎn)出發(fā)，針對目前的中醫(yī)教學(xué)模式，提出科學(xué)有效的構(gòu)建中醫(yī)臨床思維模式的思路和方法。

1 中醫(yī)臨床思維特點(diǎn)

中醫(yī)臨床思維是醫(yī)者在利用中醫(yī)理論知識，再結(jié)合自身的臨床實踐經(jīng)驗，自然產(chǎn)生并有效指導(dǎo)疾病的診療過程的一種思維活動。相對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維而言，中醫(yī)臨床思維以中國傳統(tǒng)文化和古代哲學(xué)思想為基礎(chǔ)，逐漸形成的一種具有中國特色的思維方式。中醫(yī)臨床思維有以整體觀念為認(rèn)識的基礎(chǔ)，以辨病為論治的基礎(chǔ)，以辨證為論治的核心，以司外揣內(nèi)為疾病診療的形式等四大特點(diǎn)[2]。整體觀念為認(rèn)識的基礎(chǔ)。比如說在中醫(yī)的認(rèn)識當(dāng)中，人體自身是一個整體。人體的各個部分之間的生理病理狀態(tài)會相互影響，比如感冒的時候，不光會出現(xiàn)咳嗽、鼻塞等癥狀，還可能會出現(xiàn)便秘的情況，這是因為肺與大腸相表里，肺失宣肅，容易引起大腸的津液不足從而導(dǎo)致便秘。人憤怒的時候，可能會引起惡心、嘔吐、胃口不好，甚至嘔血的情況，這是因為憤怒的時候，肝氣犯了胃，影響了脾胃的正常運(yùn)化所致；以辨病為論治基礎(chǔ)。給患者診治的時候首先是通過四診判斷屬于哪種疾病，然后才能進(jìn)行下一步的辨證分析與對應(yīng)的治療；以辨證為論治核心。辨證即利用中醫(yī)四診收集到的臨床資料，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，分析現(xiàn)階段患者病情所處的階段，結(jié)合這一階段的癥狀和體征做出正確的疾病證型診斷，選擇對應(yīng)的治療方藥，“異病同治，同病異治”都是以疾病的證型來確定疾病的治法；以司外揣內(nèi)為疾病診療的形式。人體是一個有機(jī)的整體，“有諸內(nèi)，必形諸外”，體內(nèi)臟腑的各種病理變化，在人的臉色、口唇、舌苔、脈象，甚至毛發(fā)、皮膚均會有相應(yīng)的變化，這就是望而知其病的精妙之處。這不僅可以幫助醫(yī)生臨床診斷疾病，對于中醫(yī)特色的“治未病”也有很大的參考價值。

2 中醫(yī)教學(xué)模式的現(xiàn)狀

2.1 采用西醫(yī)高等院校培養(yǎng)模式

目前的中醫(yī)教學(xué)模式存在著很多不足，沒有形成規(guī)范化的中醫(yī)思維培養(yǎng)模式。中醫(yī)教學(xué)培養(yǎng)模式還是采用西醫(yī)高等院校的培養(yǎng)模式。中、西醫(yī)課程并行，對于中醫(yī)經(jīng)典內(nèi)容教學(xué)時間不足，中醫(yī)教材種類有限，西醫(yī)知識和英語所占的比重過多，極大增加了學(xué)生的壓力，影響學(xué)生對中醫(yī)知識的學(xué)習(xí)。很多中醫(yī)院校越來越注重學(xué)生的科研能力，對于學(xué)生的英語水平要求很高，但是對于各種中醫(yī)經(jīng)典的掌握與運(yùn)用卻沒有太大的要求。西醫(yī)的實踐操作能力很強(qiáng)，但中醫(yī)最基本的四診合參、辨證論治卻運(yùn)用不熟練。同樣的五年大學(xué)學(xué)習(xí)生涯，西醫(yī)院校用極少的時間學(xué)習(xí)簡單的中醫(yī)知識，但是中醫(yī)院校卻要用接近一半的時間學(xué)習(xí)西醫(yī)知識。這極大地影響學(xué)生對于中醫(yī)理論知識的學(xué)習(xí)，沒能打下堅實的理論基礎(chǔ)，有的最后甚至對傳統(tǒng)的中醫(yī)理論產(chǎn)生懷疑和誤解，加上臨床帶教老師的西醫(yī)化培養(yǎng)，培養(yǎng)出來的學(xué)生也是不西不中，西醫(yī)技術(shù)比不過西醫(yī)院校的學(xué)生，中醫(yī)臨床能力甚至不如師承制的學(xué)徒，是中醫(yī)人才培養(yǎng)的巨大失敗[3]。

2.2 理論與實踐脫軌

目前的教學(xué)培養(yǎng)模式是在大學(xué)學(xué)習(xí)四年理論知識，最后一年在醫(yī)院實習(xí)，學(xué)習(xí)臨床知識和技能。這種模式就完全割裂了理論和實踐。在課堂教學(xué)環(huán)節(jié)中，教師多以經(jīng)解經(jīng)，學(xué)習(xí)的方式始終圍繞課本，不夠形象生動，與臨床聯(lián)系不夠緊密，內(nèi)容的晦澀枯燥，課堂氛圍的沉悶無趣，導(dǎo)致了大部分學(xué)生的課堂積極性不高，甚至產(chǎn)生厭學(xué)的情緒。在臨床實踐學(xué)習(xí)期間，由于科研任務(wù)和臨床工作繁忙等因素常常導(dǎo)致帶教老師沒有足夠的時間用于教學(xué)，在教學(xué)查房過程中也是草草了事[4]，而大部分學(xué)生是被動學(xué)習(xí)，缺少積極主動的學(xué)習(xí)能力和自主診治疾病的能力，最終造成了學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)與訓(xùn)練的不足，書本的理論知識與臨床實踐不能很好地聯(lián)系起來，對自身的能力不夠自信，也害怕開方抓藥，缺乏對疾病規(guī)范化和系統(tǒng)性的辨證論治，中醫(yī)思維框架不夠清晰，極大地影響了中醫(yī)臨床思維能力的形成。

3 構(gòu)建中醫(yī)臨床思維模式的思路和方法

3.1 加強(qiáng)中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《難經(jīng)》《金匱要略》《神農(nóng)本草經(jīng)》等中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)典是指導(dǎo)中醫(yī)理論和臨床實踐的經(jīng)典著作，是中醫(yī)理論體系的核心。中醫(yī)經(jīng)典是無數(shù)先輩們臨床實踐總結(jié)出來的治療經(jīng)驗，經(jīng)歷了幾千年的考驗而經(jīng)久不衰，足以證明其正確性。但是由于目前的教學(xué)中對中醫(yī)經(jīng)典的不重視或解讀深度不夠，使學(xué)生很難把握中醫(yī)的理論精髓，很難培養(yǎng)出中醫(yī)臨床思維[5]。中醫(yī)經(jīng)典的教學(xué)模式應(yīng)該根據(jù)每門課程的特點(diǎn)，采用不同的授課方法。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等主要是加強(qiáng)對中醫(yī)基礎(chǔ)理論部分的論述，以課堂的理論教學(xué)為主[6]，注重理論基礎(chǔ)的背誦和考核，可以讓學(xué)生相互討論和提問，互相交流，以便加強(qiáng)理解，靈活運(yùn)用；在學(xué)習(xí)《神農(nóng)本草經(jīng)》這門課程時，單純的課堂講解肯定是枯燥乏味的，所以建議教師可以組織學(xué)生去戶外或者大學(xué)里的神農(nóng)園認(rèn)識各種中草藥，也可以帶領(lǐng)學(xué)生們參觀中草藥博物館，介紹各種中草藥標(biāo)本，生動形象的展示中草藥的歷史來源和功效，激發(fā)學(xué)子們對中醫(yī)文化的興趣；而《傷寒論》《金匱要略》等則更側(cè)重對于臨床疾病的辨證論治，可以在學(xué)生熟練掌握了基礎(chǔ)理論知識后進(jìn)行學(xué)習(xí)，結(jié)合古籍醫(yī)案或者成功的臨床案例進(jìn)行討論分析，充分調(diào)動學(xué)生的思維，分析病情，各抒己見，讓學(xué)生在討論中進(jìn)一步理解課本的知識，將理論與臨床實踐充分聯(lián)系，最終培養(yǎng)出學(xué)生們的臨床思維能力。

3.2 強(qiáng)調(diào)理論與實踐相結(jié)合

現(xiàn)在的教學(xué)模式大多把理論知識和臨床實踐分開，在大學(xué)上四年的理論課，最后一年去醫(yī)院實習(xí)，學(xué)習(xí)臨床技能，這嚴(yán)重干擾中醫(yī)臨床思維的形成。中醫(yī)的臨床思維大多是在多次學(xué)習(xí)和反復(fù)實踐中慢慢形成的，是通過發(fā)現(xiàn)和總結(jié)各種客觀現(xiàn)象才產(chǎn)生的。比如，誤服麻黃后出現(xiàn)了小便增多、咳喘癥狀減輕等情況，從而聯(lián)想到麻黃具有利水消腫、宣肺平喘等功效[7]。這就是古人通過實踐觀察和總結(jié)客觀現(xiàn)象而推導(dǎo)出的結(jié)論。因此，在熟讀經(jīng)典，擁有了基本的中醫(yī)理論知識的基礎(chǔ)上，做到早早實踐，多多臨床，對比書本和臨床效果，善于思考和總結(jié)，才能逐漸形成自己的中醫(yī)臨床思維。要讀書、臨床、再讀書、再臨床[8]。臨床實踐最有效的方法就是師承模式，跟著老師上門診，在跟師抄方的過程中學(xué)習(xí)老師的學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗和診療思維，尤其是臨床上處理疾病時候的臨證思維模式，最后再結(jié)合自身積累的理論知識，加以融會貫通，通過老師的點(diǎn)撥解謎，把理論知識充分轉(zhuǎn)化為臨床療效，再從臨床上積累的經(jīng)驗與理論知識相互印證，加深理論部分的理解，邊學(xué)習(xí)邊實踐，從實踐中積累經(jīng)驗和自信，并最終形成和熟練運(yùn)用中醫(yī)臨床思維。

3.3 衷中參西

在迅速發(fā)展的現(xiàn)代社會，人們越來越注重身體健康，也越來越清楚疾病的防范比治療更重要，養(yǎng)生的理念也是風(fēng)靡一時。西醫(yī)擅長治病，中醫(yī)擅長調(diào)養(yǎng)，所以未來肯定是中、西醫(yī)融合碰撞的時代。但是不管是中醫(yī)還是西醫(yī)，都有他們本身的學(xué)科特點(diǎn)。中醫(yī)臨床思維以辨證論治為中心，“治病必求于本”，以辨“證”為核心，注重悟性思維，治療以消除病因為主，從整體觀念出發(fā)，綜合治療，往往治療疾病的效果明顯，副作用小。這是由于中醫(yī)側(cè)重于整體的研究，從宏觀角度認(rèn)識人體本身和人與自然、社會的關(guān)系，提倡“天人合一”，倡導(dǎo)適應(yīng)自然規(guī)律。西醫(yī)的臨床思維方法是“實體分析”[9]，以“病”的描述為主，講究量化思維，常用各種輔助檢查來協(xié)助疾病的診斷，治療以對癥治療為主，袪除病癥，以恢復(fù)人體本身的酸堿、電解質(zhì)、體液平衡為目的。堅信“人定勝天”的理念，依靠科學(xué)技術(shù)的力量戰(zhàn)勝疾病。在疾病的臨床診治上，我們應(yīng)該堅持運(yùn)用中醫(yī)思維，充分發(fā)揮中醫(yī)的整體觀和辨證論治的優(yōu)勢，適當(dāng)借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種輔助檢查，取長補(bǔ)短，在臨床上靈活變通，將兩種醫(yī)學(xué)方式綜合運(yùn)用以便獲得最佳的臨床療效，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

4 總結(jié)

綜上所述，中醫(yī)臨床思維的構(gòu)建極其重要，因為中醫(yī)思維是幫助醫(yī)師臨床上認(rèn)識疾病、治療疾病的一種思考方式，是理論到實踐的運(yùn)用，是一個中醫(yī)臨床醫(yī)師專業(yè)技能水平的體現(xiàn)。因此在中醫(yī)人才培養(yǎng)過程中，除了理論知識和臨床實踐的把握，更加不能忽視中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)。中醫(yī)藥高等院校的根本目標(biāo)就是為了培養(yǎng)出更多更優(yōu)秀的中醫(yī)人才，所以更應(yīng)該努力突破傳統(tǒng)的教學(xué)模式，善于創(chuàng)新，從多個角度、多條路徑、多個方位、多種形式地培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維[10]。善于利用中醫(yī)思維模式，充分結(jié)合中國傳統(tǒng)文化，汲取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式成功經(jīng)驗，爭取早日形成具有中國特色的中醫(yī)人才培養(yǎng)模式，為社會培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的中醫(yī)臨床型人才。