新冠肺炎疫情常態(tài)化防控期間神經病學專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的實踐與思考

楊龍，耿德勤，程言博通信作者)

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221002)

0 引言

神經科學領域發(fā)展迅速，神經系統(tǒng)疾病復雜多變，要想成為合格的神經病學醫(yī)生必須經過系統(tǒng)的規(guī)范化培訓[1]。2019年底，新型冠狀病毒肺炎(下文簡稱新冠肺炎)疫情爆發(fā)，對國家各行各業(yè)的生活生產造成嚴重影響[2]，對醫(yī)院正常的診療、教學秩序造成沖擊，徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院(下文簡稱徐醫(yī)附院)神經病學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(下文簡稱規(guī)培)也在一段時間內無法正常進行。在國家正確領導下，我們取得疫情防控的重大勝利。但是由于國外疫情影響，疫情防控仍不能麻痹大意，現在趨于疫情常態(tài)化防控。本人作為規(guī)培基地教學秘書，在這個特殊時期，配合教學基地主任和教學老師，對神經病學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓進行了一些積極嘗試和探索。如加強入科宣教和新冠肺炎知識系統(tǒng)培訓，開展應急教育，多角度開展教學，優(yōu)化教學方法，為培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學專業(yè)人才打下堅實基礎，最終實現培養(yǎng)高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質量的目標。

1 神經病學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的意義

神經病學專業(yè)性極強、知識面較廣、病種復雜，主要研究人類神經系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療和預防。培養(yǎng)的人才不僅要有扎實的基礎醫(yī)學知識、疾病診療的臨床能力，還要有了解神經科學發(fā)展前沿動態(tài)、查閱專業(yè)外文文獻、以及從事相關研究和學術交流能力[3-5]。當今神經病學?？平虒W面臨著嚴峻挑戰(zhàn)，而大學生畢業(yè)之后，通過接受規(guī)培歷練，在臨床實踐中逐漸鍛煉工作能力，進而提高崗位勝任能力，是培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)師的必需途徑，是踏入臨床工作的必由之路。規(guī)培階段是接受純理論教育向臨床醫(yī)生角色轉化的橋梁，是臨床職業(yè)素養(yǎng)錘煉的關鍵時期[6]。由于現階段醫(yī)師培養(yǎng)體系改革，加之精準醫(yī)學模式展開，為了適應新環(huán)境新體制，我們需要進一步加強神經病學教學工作[7]，不斷優(yōu)化教學方法，完善規(guī)培教學體系建設，多種培訓形式結合，提高培訓效率。

2 新冠肺炎期間培訓的特點和要求

徐醫(yī)附院作為綜合醫(yī)院，神經內科規(guī)范化培訓專業(yè)基地除了承擔神經內科的培訓任務以外，還承擔來自學校各科研究生、大內科、全科、精神科等多個相關科室人員的培訓工作。各種類型的學生在臨床培訓中實行并軌模式培養(yǎng)。而神經內科專業(yè)性較強，涉及基礎醫(yī)學內容較多，相關理論復雜抽象，臨床診治進展更新較快，因此需要進行專業(yè)的神經知識和技能培訓。除此之外，在疫情常態(tài)化防控期間，還要加強新冠肺炎相關知識的學習，注重相關重癥醫(yī)學知識的系統(tǒng)培訓，如氣管插管、胸部CT的閱片、心肺復蘇等等。充分汲取抗擊疫情中積累下來的寶貴經驗，在現有的規(guī)培體系中逐步提煉出適合我們專業(yè)的培養(yǎng)模式，從而形成平時注重應急狀態(tài)的神經科重癥教學體系。對于徐醫(yī)附院的未來發(fā)展，這種模式無論是面對突發(fā)的公共衛(wèi)生事件，還是保證平時住院患者的醫(yī)療安全，都有著十分重要的意義。

3 具體的培養(yǎng)模式和方法

3.1 加強入科教育，進行崗前培訓，熟悉工作流程和科室管理制度

新的規(guī)培醫(yī)師進科后及時進行崗前培訓和入科宣教，主要在入科第一天完成。包括介紹科室日常工作流程、值班制度及分配病房床位，進行醫(yī)療十八項核心制度的學習，熟悉和建立聯(lián)系方式，建立規(guī)培生微信工作群，統(tǒng)計電話號碼和工號，告知工作紀律，明確請銷假制度。確定帶教老師，熟悉工作站的賬號密碼等。

3.2 加強新冠肺炎院感醫(yī)學知識的系統(tǒng)培訓

每月規(guī)培生入科后由感控專員進行感染管理培訓，醫(yī)療和生活垃圾要分類處理，注意接觸隔離，上班期間戴口罩，辦公室勤通風，勤洗手，進行六步洗手法的培訓和考核，告誡規(guī)培生醫(yī)用口罩、帽子應丟在醫(yī)療垃圾桶等。讓規(guī)培醫(yī)師熟悉新冠肺炎的流行特征和防控策略，熟悉新冠疫情下各類環(huán)境物品清潔消毒的要求。

3.3 進行神經病學基礎知識和技能培訓

不同來源的培訓人員基礎和起點不同，特別是其他相關科室的培訓人員，基礎往往非常薄弱。為了使培訓人員迅速掌握一定的神經病學基礎知識、更好地開展臨床工作，確保病房安全和提高醫(yī)療質量，在每次換班、新的輪轉人員入科后統(tǒng)一進行神經病學基礎知識和技能培訓。培訓內容包括病史采集、神經系統(tǒng)查體、定位定性診斷、病歷書寫、神經系統(tǒng)影像判讀等，使規(guī)培人員迅速熟悉基本知識和技能，從而更好地開展臨床工作。本工作主要由高年資主治醫(yī)師完成。

3.4 小講課

每周至少開展1次小講課業(yè)務學習，一般在周三下午進行。重點在于結合臨床實際病例，以常見病多發(fā)病的診斷和治療為主，如腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血、頭痛頭暈、帕金森病、中樞神經系統(tǒng)感染等，講授神經系統(tǒng)解剖和病理生理知識，讓規(guī)培醫(yī)師把基礎知識、基本技能和基本方法掌握牢固。鑒于當前疫情防控的現實，小講課中要專門安排一次新冠肺炎相關知識的學習。

3.5 重視重癥醫(yī)學知識的普及與推廣

新冠肺炎疫情爆發(fā)初期，重癥患者所占比例較高，我們面臨著重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)護人員極度短缺的困難。各家醫(yī)院緊急組織調配醫(yī)護人員進行必要的重癥醫(yī)學應急培訓，使其能夠勝任新冠肺炎患者的救治工作[8]。徐醫(yī)附院也在全院范圍內開展了重癥醫(yī)學知識與臨床技能的應急培訓，所有主治醫(yī)師都要都重癥監(jiān)護室輪崗3個月，取得了良好的效果。在我們日常診療工作中，神經科重癥患者比例大，面臨著高齡、基礎疾病多、病情遷延且變化快等困難，救治難度較大[9]。但是我們在臨床中發(fā)現，目前規(guī)培醫(yī)師處理急危重癥患者的能力明顯下降。如果能夠在患者病情即將轉為重癥的時候，盡早識別并給與初步的關鍵治療，則對于保證醫(yī)療安全有著十分重要的意義[10]。我們結合平時工作進行重癥醫(yī)學相關能力的培養(yǎng)，注意日常重癥應急培訓的經驗積累，如請麻醉科老師進行氣管插管的培訓，邀請ICU重癥老師講授重癥患者識別、心肺復蘇、猝死病人的搶救等。讓規(guī)培人員熟練掌握呼吸循環(huán)系統(tǒng)調整、呼吸機應用、抗感染、抗休克治療及營養(yǎng)支持等多方面的知識?？梢哉f，重癥醫(yī)學基礎知識的普及與推廣，不僅是面對疫情的需求，更應該成為日常教學中的核心內容之一。只有如此，當突發(fā)公共衛(wèi)生事件來臨的時候，才會有更多的醫(yī)護人員具備救治重癥患者所需要的基本能力。

3.6 大查房(Grand round)

規(guī)范的教學查房是提高學生臨床思維和實踐能力、提高臨床教師帶教能力的重要環(huán)節(jié)[11]，我們每周三開展一次“大查房(Grand round)”活動，由科主任主持?！按蟛榉俊钡摹按蟆弊?，不僅體現在參加的醫(yī)生數目多，而且涉及了各層醫(yī)生的“大思維”和“大視野”。它體現出當面對疑難雜癥時，大家集體智慧的結晶。它要求規(guī)培醫(yī)生對查房內容和病例進行選擇、告知患者并獲得其同意和配合。每次Grand round，床位醫(yī)師匯報病例時提出擬診斷和診治方案，上級醫(yī)師分析病例時注意將理論知識與實際病例相結合。這種“病例為基礎，文獻為導讀”的教學方式，能顯著提升學生發(fā)現問題、獨立思考、文獻查閱分析和解決臨床問題的綜合能力[12-14]。

3.7 兩周一次的多模式病例討論會

科室固定每兩周進行一次疑難病例討論會，選擇診治困難或有示教價值的典型病例。先由各位規(guī)培醫(yī)生輪流發(fā)言進行病例分析，再由各級醫(yī)師分別發(fā)言。會上，主持會議的主任進行提問，從淺到深，循序漸進，啟發(fā)學生思考、逐步加深認識，由此提高住院醫(yī)師的臨床思維能力。強調收集全面詳盡的病史和客觀體征，作為定位和定性診斷的最基本依據。如對1例反復發(fā)熱伴有意識障礙中年女性患者進行討論，通過詳細詢問病史，了解到外院多次誤診為“中樞神經系統(tǒng)感染、腦炎”等，最終明確診斷為“席漢綜合征”。這種討論能增進友誼，增長規(guī)培生的見識，開拓視野。

3.8 英文文獻分享活動

每周三早晨交班后進行文獻分享，內容多樣。以神經科主流核心期刊雜志為主，了解神經系統(tǒng)疾病診治的臨床和科研進展。每月第一個周三早晨學習新冠肺炎相關進展，特別是和中樞神經系統(tǒng)相關的一些前沿情況，以及疫苗的相關基礎和臨床研究，了解其有效性和安全性，以便大家動態(tài)了解疫情以及疫苗情況。

3.9 技能培訓和出科考核

月底組織出科考核，技能考核采取標準化病人，突出實操訓練，主要以腰椎穿刺和神經系統(tǒng)體格檢查為主，重點考核十二對顱神經的掌握以及腦膜刺激征的檢查、心肺復蘇等，以及六步洗手法、穿脫隔離衣等院感知識。理論考核以神經內科基礎知識為主，穿插部分新冠肺炎相關知識。

4 小結

總之，在新冠肺炎疫情常態(tài)化防控期間，需要制定并實行規(guī)范化的培訓制度，使規(guī)培醫(yī)師在掌握神經系統(tǒng)基礎疾病的前提下，更多關注新冠肺炎相關科學研究的進展。通過對教學模式、教學過程和教學內容的設計和優(yōu)化，強化教學效果的反饋和改善，幫助學生對新冠肺炎有科學認識，引導學生不信謠、不傳謠。同時加強應急培訓和新冠知識的學習，采用多種教學方式并持續(xù)改進，注重工作流程、臨床技能、以及人文關懷等來提高培訓質量，為培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學專業(yè)人才打下堅實基礎，努力實現培養(yǎng)高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質量的目標，為健康中國做出應有的貢獻。