股骨頭壞死的中醫(yī)藥防治研究概況

王廣亮，黃肖華*，孫權(quán)，袁鴻宇

(1.廣中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000)

0 引言

股骨頭壞死(osteonecrosis of femoral head，ONFH)是由于不同病因?qū)е鹿晒穷^血流障礙，從而出現(xiàn)部分或完全性缺血，產(chǎn)生骨細(xì)胞、骨髓造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞的壞死，繼而出現(xiàn)骨壞死修復(fù)能力喪失、骨結(jié)構(gòu)發(fā)生改變、最終股骨頭塌陷等一系列病理過程，為骨科常見病、多發(fā)病[1]，臨床常見于激素性、創(chuàng)傷性、酒精性及血液系統(tǒng)疾病等病因[2]，每年患ONFH人數(shù)也可達(dá)到20萬例[3]，主要表現(xiàn)為患側(cè)髖部疼痛、下肢行走跛行、活動(dòng)受限等癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于早期治療主要以緩解關(guān)節(jié)疼痛、預(yù)防股骨頭塌陷為主[4]，通過減輕負(fù)重、擴(kuò)張血管、改善循環(huán)、物理治療等方案，但往往遠(yuǎn)期療效欠佳，多數(shù)患者不可避免的進(jìn)行晚期髖關(guān)節(jié)置換等手術(shù)治療，然中醫(yī)藥對早期療效優(yōu)勢突出，通過中醫(yī)內(nèi)外治療等方法控制疾病進(jìn)展，為中醫(yī)藥治療股骨頭壞死探索治療原則及方案，為臨床提供參考意義。

1 中醫(yī)經(jīng)典對ONFH來源的認(rèn)識

股骨頭缺血性壞死雖在中醫(yī)學(xué)典籍未有直接記載，但根據(jù)發(fā)病部位、機(jī)制、癥候特點(diǎn)，學(xué)者們認(rèn)為當(dāng)歸屬于“骨蝕、骨痿、骨痹”等范疇，然這一類病名最早出現(xiàn)在內(nèi)經(jīng)中，樊粵光等[5]根據(jù)《靈樞·刺節(jié)真邪》記載：“虛邪之入于身也深……久留而內(nèi)著……內(nèi)傷骨為骨蝕”，《素問·痿論篇》曰：“腎者水臟也，……則骨枯而髓虛，……發(fā)為骨痿”的描述，熊屹等[6]根據(jù)《靈樞經(jīng)·刺節(jié)真邪》記載：“虛邪之中也，……，其入深，內(nèi)搏與骨則為骨蝕，”劉伯齡等[7]根據(jù)《圣濟(jì)總錄》中所記載的“腎脂不長則髓涸，而氣不行，骨內(nèi)痹，其證內(nèi)寒也”，認(rèn)為該病屬“髖骨痹”，由此可見在中醫(yī)經(jīng)典中古代醫(yī)家早已對其有深刻認(rèn)識。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

因ONFH其治病因素和發(fā)病原因是多方面的，因此不同學(xué)者看法各異，岐黃[8]認(rèn)為暴力、六淫、毒邪所傷或先后天失養(yǎng)造成氣血不足，腎臟虧虛，外邪入侵導(dǎo)致氣血經(jīng)脈痹阻從而發(fā)病，羅詳飛等[9]從扶正與祛邪的角度來分析病因病機(jī)認(rèn)為邪氣為主要致病因素，正氣虧虛為發(fā)病之本，曹貽訓(xùn)[10]認(rèn)為基本病機(jī)為血瘀、邪毒、內(nèi)虛多種病因相互交際共同發(fā)病，楊琪等[11]研究發(fā)現(xiàn)ONFH的中醫(yī)證型可有單個(gè)或多個(gè)組合而成，認(rèn)為與患者年齡、性別無明顯關(guān)系，股骨頭壞死的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(2019版)[12]通過ARCO分期將分成早中晚三期，以早期(氣滯血瘀、痰瘀阻絡(luò))，中期(經(jīng)脈痹阻)，晚期(肝腎虧虛)，通過以不同分期，不同病因進(jìn)行中醫(yī)證型辨證[13-14]。

結(jié)合各醫(yī)家對病因病機(jī)的不同認(rèn)識，從臟腑辨證認(rèn)為人體的筋、骨、肉與肝、腎、脾、胃的聯(lián)系最為親近，腎為先天之本，主骨生髓，腎建則髓充，髓滿則骨堅(jiān)，肝主筋藏血，與腎同源，兩臟榮辱與共，脾胃為后天之本，氣血萬物生化之源，若土失健運(yùn)，生化無源，則筋骨肌肉皆無氣以生，《靈樞·本神》曰：“脾氣虛則四肢不用”，本病的病因病機(jī)主要包括瘀、痰、虛三方面，其中以淤(血)、痰(濁)為實(shí)、為標(biāo)，肝腎氣血為虛、為本，對于治療上也應(yīng)準(zhǔn)確把握病因通過分期辨證治療。

3 中醫(yī)內(nèi)治法

3.1 中藥湯劑辨證施治

中藥內(nèi)服通過“辨證施治”為基礎(chǔ)，不同學(xué)者因辨證不同而選方不同，臨床上有運(yùn)用古籍經(jīng)典方、以及結(jié)合豐富臨床經(jīng)驗(yàn)所得的經(jīng)驗(yàn)方，王春生等[15]將對照組予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組采取中醫(yī)辨證治療，痰濕血瘀型的患者以(雞血藤12g、威靈仙、紫丹參各15g、三棱、莪術(shù)各9g等)；脈絡(luò)瘀阻型的以(牛膝12g、葛根15g、三棱9g等)；肝腎虧虛型以(三棱、五加皮、澤瀉、熟地黃各9g等)；水煎服每日1劑，結(jié)果顯示病情控制時(shí)間及用藥時(shí)間觀察組都遠(yuǎn)低于對照組，觀察組、對照組總有效率為分別為94.4%；66.7%；表明通過中醫(yī)辨證治療起效更快、療效更加顯著，徐法銘等[16]將患者隨機(jī)分對照組、試驗(yàn)組各69例，對照組采取微創(chuàng)保髖治療，試驗(yàn)組則加用中藥治療，陽虛癥候者予全真一氣湯加減(人參20g、白術(shù)各15g、牛膝、熟附子、五味子各10g等)；氣血兩虧者予十全大補(bǔ)湯加減(黨參20g、白芍15g、熟地黃、黃芪各10g等)；濕邪阻滯者予胃苓湯加減(牡蠣15g、防風(fēng)、白術(shù)各10g等)；瘀血阻滯者予身痛逐瘀湯(羌活10g、川芎8g、桃仁6g等)；水煎服用8周后觀察生活質(zhì)量評分、Harris評分、愈合時(shí)間及住院天數(shù)的比較均優(yōu)于對照組，試驗(yàn)組的有效率94.2%高于對照組81.16%，說明術(shù)后的患者加用中藥內(nèi)服髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更理想，陳向軍等[17]予108例ONFH患者進(jìn)行對照研究，西醫(yī)組54例手術(shù)治療，中醫(yī)組54例中藥治療，納入證型(痰瘀阻絡(luò)證)給予健脾活骨方，方劑組成(甘草6g、熟地、黨參各20g、赤芍、法半夏各10g等)，水煎服每日2次，服用半年，1年后隨訪結(jié)果表明中醫(yī)組臨床療效、Harris評分均高于西醫(yī)組，說明中醫(yī)藥治療可帶來良好的臨床療效，避免手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，減輕患者疼痛，提高生活質(zhì)量。

3.2 中成藥

張德桂等[18]結(jié)合辨證將股骨頭壞死按三期分期給藥，早期給予中成藥通經(jīng)愈骨片，藥物組成(刺五加浸膏、威靈仙、竹節(jié)、制沒藥等)；中期給予朽骨回春丸，組成(天麻、杜仲、羌活、粉草解、玄參等)；晚期給予股骨再造丸，藥物組成(續(xù)斷、拘祀子、木瓜、龜甲、黃柏等)，研究發(fā)現(xiàn)三種中成藥療效肯定，且早期的患者療效比中晚期更明顯，鄭永智[19]將對照組47例采用股骨頭骨芯減壓植骨術(shù)，觀察組則加用本院制劑中醫(yī)三角膏方治療，組成包括：(葛根150g、郁金、川楝子、阿膠、龜甲膠各90g、白芷、三七、鱉甲各60g等)制成膏劑，開水烊化內(nèi)服，療程2月，研究發(fā)現(xiàn)通過對血清中CRP和TNF-α炎癥因子水平、CTXII和TRACP-5b骨代謝水平比較、VAS及Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較，觀察組均優(yōu)于對照組，

4 中醫(yī)外治法

4.1 中藥灌注介入治療

中藥灌注介入治療為目前治療ONFH一種有效微創(chuàng)治療方法，通過將藥物直接經(jīng)過血液循環(huán)到達(dá)病灶，起到溶栓、改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管等作用，王榮田等[20]對80例患者進(jìn)行基礎(chǔ)治療后，采用對側(cè)股動(dòng)脈穿刺灌注方法，按隨機(jī)分組其中對照組39例予以西藥動(dòng)脈灌注治療，試驗(yàn)組41例予以活血化瘀藥物(血栓通、丹參注射液等)灌注治療，研究結(jié)果表明從術(shù)中、術(shù)后觀察血管計(jì)數(shù)及形態(tài)變化，治療后分別7d、90d觀察VAS及Harris評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，試驗(yàn)組比對照組綜合臨床療效均略有突出，周觀明等[21]對300例患者取患側(cè)動(dòng)脈進(jìn)行灌注介入治療，藥物為(嬰粟堿、脈絡(luò)寧、尿激酶、川芍嘖等)治療后髖部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，總有效率達(dá)90%以上，經(jīng)過3年隨訪僅僅16例患者最后采取全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，涂明中等[22]對23例患者使用血管介入加活血中藥(罌粟堿、復(fù)方丹參、川芎嗪等)，用藥后術(shù)后再留管2d，使用微泵進(jìn)行連續(xù)24h給藥，結(jié)果顯示所有患者疼痛減輕，髖關(guān)節(jié)功能及步態(tài)有所改善，影像學(xué)造影也發(fā)現(xiàn)股骨頭局部的血管有擴(kuò)張、增粗，說明血運(yùn)障礙有改善，由此可見，中藥灌注介入治療為一種可直接作用于股骨頭動(dòng)脈壞死的有效方法。

4.2 針灸治療

針灸治療作為最能體現(xiàn)中醫(yī)特色治療之一，通過辨證取穴、循經(jīng)取穴等的方法，制定治療思路，針刺的同時(shí)也可進(jìn)行艾灸，由外向內(nèi)、由表入里對穴位刺激，以穴位為通路，對病灶起到持續(xù)性的刺激，李磊[23]通過隨機(jī)分組法，兩組各分成15例，對照組注射冠心寧注射液，研究組加行針灸治療取穴位(三陰交、陽陵泉、足三里、環(huán)跳)，通過行針、留針，治療3個(gè)月后比較髖關(guān)節(jié)評分，研究組和對照組各85.77分、75.23分，馮雪等[24]將入組的52例患者，其中26例對照組實(shí)施常規(guī)治療，26例實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加針灸治療，取(陽陵泉、環(huán)跳、三陰交、足三里)穴位，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組和對照組恢復(fù)時(shí)間分別為(62.55±8.99)d、(78.44±4.55)d，治療總時(shí)間分別為(81.14±4.08)d、(92.66±4.88)d，不良反應(yīng)分別為(1%、6%)，說明針刺療法不僅可縮短患者治療時(shí)間，而且高效、安全、減少不良反應(yīng)發(fā)生率等優(yōu)勢，

4.3 針刀治療

針刀治療主要通過對關(guān)節(jié)囊、肌肉、肌腱、韌帶的松解，從而改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、消除炎癥因子、減少痛敏反應(yīng)等作用，具有創(chuàng)傷小、療效明確、安全經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢，顏炎等[25]將26例患者作為研究對象，根據(jù)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的程度和方向，分別進(jìn)行關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)肌肉起止點(diǎn)做針刀治療，分別治療前、治療1d、7d后觀察VAS分別為(5.27±1.62)分、(4.56±1.20)分、(3.08±1.09)分，Ashworth計(jì) 分 分別(4.46±0.65)分、(3.31±0.68)分、(3.00±0.69)分，差 異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，同時(shí)研究結(jié)果表明，治療1d、7d后血管舒縮因子中一氧化氮(NO)含量均高于治療前，內(nèi)皮素(endothelin，ET-1)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、組胺(Histamine，HIS)的含量均低于治療前，說明針刀治療在舒縮血管，改善血循環(huán)、緩解疼痛確有療效依據(jù)，申意偉等[26]選取ARCO分期為Ⅰ、Ⅱ期CharnleyA型的111例ONFH患者，分成針刀組55例予股骨前、后、外側(cè)治療點(diǎn)分別進(jìn)行治療，針刺組56例予股骨前、后、外側(cè)分別取(沖門、環(huán)跳、居髎等穴)進(jìn)行針刺，研究結(jié)果表明，針刀組較針刺組無論是髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS和LEM評分療效都更加顯著。

5 中醫(yī)內(nèi)外綜合治療

從局部和整體用藥出發(fā)，充分施展中醫(yī)藥的優(yōu)勢綜合治療，根據(jù)用藥的起效特點(diǎn)，采取“內(nèi)病外治，外病內(nèi)治”方法，使得療效更為顯著，張博[27]按隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組、觀察組各47例股骨頭壞死患者，皆采取常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組加用(丹參、血塞通注射液)等具有活血化瘀、溶栓、生骨等藥物進(jìn)行中藥血管介入療法并通過辨證選擇合適中藥湯劑服用(經(jīng)脈痹阻型以補(bǔ)氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)為法，選用補(bǔ)陽還五湯加減；肝腎虧虛型以強(qiáng)筋壯骨、補(bǔ)益肝腎為法，選用獨(dú)活寄生湯加減；痰瘀阻絡(luò)型以健脾化痰，祛瘀通絡(luò)為法，選用桃紅四物湯加減；)服用6個(gè)月后，通過隨訪對半年、1年評分比較，結(jié)果顯示，觀察組總有效率89.36%遠(yuǎn)高于對照組55.32%，說明加中醫(yī)綜合治療可提高其療效，縮短關(guān)節(jié)恢復(fù)時(shí)間，白明華等[28]將對照組40例口服復(fù)方生脈成骨膠囊，服用3月，試驗(yàn)組40例采用中藥內(nèi)服、外敷、針灸及功能鍛煉進(jìn)行治療，中草藥(赤芍、白芍、香附、懷牛膝、補(bǔ)骨脂等)組成，根據(jù)中醫(yī)辨證分型給予辨證施治，外敷藥方采用(透骨草、伸筋草、桑枝、艾葉等)組成，使用水煎液置于腹股溝處熱敷，針灸選取(環(huán)跳、承扶、秩邊、阿是穴)進(jìn)行治療，同時(shí)運(yùn)用中醫(yī)手法(拿法、滾法)進(jìn)行局部松弛肌肉、減少痙攣，結(jié)果表明，兩組Harris評分、SF-36評分比較，試驗(yàn)組均明顯優(yōu)于對照組，說明采取多方面的中醫(yī)綜合治療比單一療效會(huì)更加突出。

6 小結(jié)

如今股骨頭壞死已成骨科的一個(gè)常見疑難雜病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其病理過程是不可逆的[29]，以至于晚期只能接受手術(shù)治療，這不僅加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、也增加患者的痛苦，對于部分患者可能再次行翻修手術(shù)，所以早中期預(yù)防和治療極為重要，目前西醫(yī)早期治療主要通過口服藥對癥處理達(dá)到一個(gè)短期療效來緩解患者的痛苦，并不能從根本上解決問題，而中醫(yī)本著“治病求本”的原則，不僅可通過針灸、針刀、推拿、熏洗、外敷、牽引等特色外治來進(jìn)行局部干預(yù)緩解疼痛從而達(dá)到“治標(biāo)”效果，也能通過辨證施治選擇合適中藥內(nèi)服調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力從而達(dá)到“治本”效果。

隨著國內(nèi)外學(xué)者在ONFH的保髖治療上不斷研究探索，使得非手術(shù)治療越發(fā)重要，中醫(yī)藥治療費(fèi)用低、創(chuàng)傷少、毒副作用小、治療方案多樣等優(yōu)勢，促使越來越多人首選中醫(yī)藥療法，多數(shù)學(xué)者通過對中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)中藥治療股骨頭壞死的機(jī)制，主要是使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，改善病變部位的血液循環(huán)、減低粘稠度，抑制血管收縮，降低骨內(nèi)壓，提供機(jī)體的抗病能力[30]。

7 不足與展望

目前對于對ONFH的病因病機(jī)仍未十分明確，現(xiàn)階段主要是以緩解疼痛，改善功能，提高生活質(zhì)量為治療原則，祖國醫(yī)學(xué)主要通過“整體觀念和辨證論治”為理論體系，采取因人而異的治療方案，以至于各醫(yī)家診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證分型、療效評價(jià)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)重點(diǎn)不一，同時(shí)在科研上也存在一定不足，研究上以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)偏多，人體臨床樣本量、實(shí)驗(yàn)偏少，對于晚期的患者，中醫(yī)藥的研究治療文獻(xiàn)不足、研究進(jìn)展相對緩慢等問題，但是對于中醫(yī)藥的治療仍是不可忽視的，本著以“未病先防、既病防變”的治療思路，應(yīng)用在ONFH的患者中，可大大降低演變成晚期的發(fā)生率，當(dāng)然對于西醫(yī)的治療手段也要保持與時(shí)俱進(jìn)、不斷學(xué)習(xí)的步伐，通過中西醫(yī)結(jié)合治療，即保留了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色治療也增加了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的成果運(yùn)用到臨床中。