老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定治療的研究進(jìn)展

張卓，劉亦凱，孟瑞，趙剛

(1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000；2.唐山市第二醫(yī)院，河北 唐山 063000)

0 引言

股骨轉(zhuǎn)子間骨折(intertrochanteric fracture，IFF)，又名股骨粗隆間骨折。此類(lèi)型骨折在老年人和年輕人中都有發(fā)生，但在老年人尤其是伴有骨質(zhì)疏松的老年人更常見(jiàn)?，F(xiàn)代社會(huì)應(yīng)用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的內(nèi)固定方法良多，如髖動(dòng)力加壓鋼板(DHS)、股骨近端鎖定鋼板(LCP)等髓外固定；Gamma釘、PFN、PFNA、短重建釘?shù)人鑳?nèi)固定[1]。髓內(nèi)固定因其生物力學(xué)、微創(chuàng)、快速康復(fù)等方面的優(yōu)勢(shì)而逐漸成為目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要治療方式。針對(duì)紛繁的不同受傷機(jī)制、不同分型的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，還沒(méi)有一種內(nèi)固定物能完美勝任，目前髓內(nèi)固定的挑選應(yīng)用及各種材料的使用范圍在臨床上還有較大爭(zhēng)議，本文就老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定治療做一綜述。

1 內(nèi)固定方法

1.1 Gamma釘

Gamma釘自問(wèn)世以來(lái)就備受矚目，一度被認(rèn)可為現(xiàn)代髓內(nèi)固定的引導(dǎo)性產(chǎn)品，它的外表形態(tài)設(shè)計(jì)和遠(yuǎn)端鎖定螺釘?shù)睦砟顬榻裉斓乃鑳?nèi)釘?shù)於嘶A(chǔ)?；瑒?dòng)髖螺釘結(jié)合髓內(nèi)釘技術(shù)是其主要特色，無(wú)論是髓內(nèi)釘還是和它交叉的加壓螺釘均被生產(chǎn)成空心的結(jié)構(gòu)。作為其初始產(chǎn)品的第1代Gamma釘，近端外翻角度有10°，有些偏外的進(jìn)釘點(diǎn)造成主釘遠(yuǎn)端外側(cè)應(yīng)力較為集中，增加了股骨受力。Gamma釘?shù)娜毕菥痛吮┞?，由于其主釘截面直徑過(guò)于粗大，伴隨近端外翻角的偏大，導(dǎo)致術(shù)中并發(fā)癥多發(fā)，術(shù)后發(fā)生股骨干骨折的概率高達(dá)12%[4]。改進(jìn)生產(chǎn)的2代Gamma釘為了更加適合亞洲人群的解剖，充分考量了股骨轉(zhuǎn)子部與股骨干髓腔的中軸線夾角關(guān)系，將髓內(nèi)釘改良成 4°的外翻角。而且將其頸干角整改為更加適合的130°，同時(shí)調(diào)整加壓釘位置，將其向遠(yuǎn)移了10mm。第2代Gamma釘仍不能滿足社會(huì)對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療期待，故基于傳統(tǒng)Gamma釘?shù)娜毕?，?004年研發(fā)而成的Gamma 3應(yīng)運(yùn)而生，現(xiàn)階段對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折更加適用。因其在生物力學(xué)上和對(duì)骨折穩(wěn)定性上均有優(yōu)勢(shì)，比DHS更適適用于醫(yī)治不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。Bonnaire Felix等認(rèn)為在治療不穩(wěn)定類(lèi)型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，3代Gamma釘與老一代的Gamma釘相比顯著改善了療效[2]。Aleksandar Juskovic等人認(rèn)為長(zhǎng)髓內(nèi)Gamma釘治療復(fù)雜股骨骨折的臨床和放射學(xué)結(jié)果良好，骨折愈合率高，軟組織損傷小[3]。這一過(guò)程的經(jīng)驗(yàn)是重要的，可以預(yù)防和盡量減少技術(shù)并發(fā)癥。Marcin Ceynowa等認(rèn)為Gamma釘在大髓腔中是不穩(wěn)定的，但在近端碎片上提供了更好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，可以進(jìn)一步改進(jìn)釘?shù)脑O(shè)計(jì)或操作方式[5]。期待更新一代的Gamma釘?shù)难邪l(fā)與問(wèn)世。

1.2 股骨近端髓內(nèi)釘(proximal pe-moral nail，PFN)

PFN作為一種損傷較小的髓內(nèi)釘系統(tǒng)，由AO 組織于1996年推出，手術(shù)適應(yīng)證相比傳統(tǒng)產(chǎn)品更為廣泛，其幾乎囊括了Gamma釘所具有的全部?jī)?yōu)點(diǎn)，而且升級(jí)改良，去除了粗大主釘截面直徑、偏大的近端外翻角等缺點(diǎn)。它的頭釘設(shè)計(jì)想法與經(jīng)皮加壓鋼板相似，其近端由 2枚不同內(nèi)徑的螺釘構(gòu)成，上面細(xì)的為直徑 6.5 mm的防旋釘；下面粗的為直徑 11.0 mm的拉力螺釘。為了削弱減少主釘對(duì)于股骨近端外側(cè)壁的影響，主釘采用了6°的外翻角的設(shè)計(jì)。頭釘雙釘?shù)难芯坷砟畈粌H極大的防止近端骨塊的旋轉(zhuǎn)和滑動(dòng)，并且由于股骨頸內(nèi)部有兩枚螺釘共同承載受力，不僅較 Gamma釘減小了平均力臂，同時(shí)固定的更加牢靠堅(jiān)實(shí)，極大降低了螺釘剪切、折斷、退出等并發(fā)癥。Mohan Hariharan認(rèn)為在醫(yī)治兩部分股骨轉(zhuǎn)子間骨折方面，PFN和DHS對(duì)此類(lèi)骨折的治療效果無(wú)異[6]。InderSain Gupta等研究后認(rèn)為與DHS相比，PFN患者開(kāi)始較早活動(dòng)，PFN較DHS具有更好的不穩(wěn)定骨折模式[7]。與DHS相比，PFN具有更加短的操作時(shí)間和更加少的失血量。因?yàn)槠涔晒穷i內(nèi)部的兩枚螺釘在患者下床負(fù)重過(guò)程當(dāng)中存在受力差異，又導(dǎo)致“Z”字效應(yīng)這一新的并發(fā)癥出現(xiàn)，發(fā)生率高達(dá)9%[8]。

1.3 粗隆間髓內(nèi)釘(trochanteric fixation nail，TFN)

TFN作為一款新型髓內(nèi)固定裝置于2006年被Lenich 等報(bào)導(dǎo)，其頭釘采取了螺旋刀片的設(shè)計(jì)理念，頭釘?shù)穆菪镀梢院歪斏砣跒橐惑w[9]。同時(shí)頭釘尾部采取斜形設(shè)計(jì)，角度和骨外側(cè)皮質(zhì)同等，有效的制止頭釘尾端凸起皮質(zhì)外，極大的削減對(duì)下肢外側(cè)軟組織刺激。頭釘?shù)闹踩胍灿辛藙?chuàng)新，在手術(shù)當(dāng)中不再采用傳統(tǒng)的方式擰入，而是通過(guò)敲擊的方法結(jié)合在一起，結(jié)合過(guò)程中頭釘?shù)穆菪镀瑢?duì)股骨頭內(nèi)骨質(zhì)進(jìn)行壓擠，這一設(shè)計(jì)不僅能增加骨質(zhì)把持力，還有效避免了后期頭釘?shù)乃蓜?dòng)和切出。雙凹槽設(shè)計(jì)應(yīng)用于TFN 頭釘?shù)奈膊?，這樣的設(shè)計(jì)極有效率地保持住了頭釘在股骨近端的位置，使其滑動(dòng)空間可以達(dá)到最大30 mm。針對(duì)傳統(tǒng)髓內(nèi)釘頭釘對(duì)老年疏松的骨骼沒(méi)有足夠把持力的問(wèn)題，TFN將其有效解決，TFN內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥為10.1%，其中以退釘居多，發(fā)生率為 4.2%[10]。針對(duì)TFN的不足，Synthes 公司推出了粗隆間加強(qiáng)型髓內(nèi)釘—TFNA(trochanteric fixation nail advanced)，其主要特點(diǎn)是在保留原有設(shè)計(jì)特點(diǎn)基礎(chǔ)上，將主釘近端直徑進(jìn)行瘦身處理，改良為15.66 mm。同時(shí)在它的近端外側(cè)開(kāi)展了切削改良處理，讓它外側(cè)面更加整齊平滑，主釘?shù)耐夥菫?5°。TFNA推出的目的是在早期股骨近端骨折復(fù)位固定成功的基礎(chǔ)上，同時(shí)嘗試解決并發(fā)癥，如內(nèi)翻塌陷、切口、種植體失敗和前皮質(zhì)穿孔/撞擊。它還旨在通過(guò)在單一種植系統(tǒng)下提供多種選擇，為外科醫(yī)生提供靈活性。

1.4 股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)

2005 年 AO/ASIF 組織設(shè)計(jì)的PFNA開(kāi)始在臨床上用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，PFNA的設(shè)計(jì)理念充分體現(xiàn)了AO和BO理念，對(duì)高齡患者尤其適用。PFNA在PFN的生物力學(xué)基礎(chǔ)上進(jìn)行升級(jí)改良，近端螺釘變2枚為1枚，更換成具有螺旋刀片的拉力螺釘。螺旋刀片很好的降低了擴(kuò)孔過(guò)程中骨量的丟失，同時(shí)寬大的刀片拓展了拉力螺釘與骨之間的受力面積，在擠壓、填塞疏松骨質(zhì)的同時(shí)能更好地與松質(zhì)骨實(shí)現(xiàn)錨合，提升了防旋能力。外偏角 6°的設(shè)計(jì)更有助于主釘順利的插入髓腔，遠(yuǎn)端的鎖定釘有靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的兩種設(shè)計(jì)，改善了PFN只能靜態(tài)鎖定的缺點(diǎn)，同時(shí)PFNA主釘尖端及凹槽專(zhuān)利設(shè)計(jì)，讓它插入髓腔的過(guò)程更加便捷同時(shí)有效避免了局部應(yīng)力集中[11]。通過(guò)臨床評(píng)分和滑動(dòng)距離來(lái)衡量，使用PFNA與采用PFN的患者相比，表現(xiàn)出更好的臨床和影像學(xué)結(jié)果[12]。Sherly Desnita Savio等表示由于兩種方法1年的功能轉(zhuǎn)化率和翻修率相似，PFNA和DHS都可以用于骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，然而PFNA可能受益較少的出血量和手術(shù)時(shí)間[13]。肖鐳等通過(guò)對(duì)Gamma釘、DHS和PFNA三種類(lèi)型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的療效評(píng)估，認(rèn)為PFNA與Gamma釘和DHS相比，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥率低，骨折愈合快，平均療效好，是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種特別合理的方法[14]。這也使得PFNA在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。PFNA顯示出比傳統(tǒng)髓內(nèi)釘更優(yōu)越的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，PFNA在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折中可以獲得高質(zhì)量的效果，其復(fù)位優(yōu)良率約為92.8%，而且PFNA可以有效防止內(nèi)固定失敗的發(fā)生。[15]

1.5 亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation-Asia,PFNA-Ⅱ)

PFNA-II是針對(duì)亞洲人群骨骼特點(diǎn)由AO / ASIF 組織于2009年設(shè)計(jì)出的，針對(duì)曾經(jīng)風(fēng)靡一時(shí)的PFNA，它進(jìn)行了多方面的改良升級(jí)：外偏角度減小了1°設(shè)計(jì)成 5°，螺旋刀片直徑縮減了0.5mm改成10.50 mm；主釘近端直徑也縮減了0.5mm至16.50mm。其外偏角相對(duì)PFNA 1°的減小雖然不大卻讓大轉(zhuǎn)子尖處的進(jìn)針點(diǎn)更加靠近外側(cè)。PFNA-II外側(cè)面更平滑整齊，不僅降低了對(duì)外側(cè)皮質(zhì)的沖擊力，還使得插入過(guò)程中周?chē)钦鄣娘L(fēng)險(xiǎn)大大減少[16]。有研究表明應(yīng)用PFNA或PFNA-Ⅱ均能高效治療不穩(wěn)定型老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但對(duì)于中國(guó)老年患者，PFNA-Ⅱ在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等方面均優(yōu)于PFNA[17]。Navin Kumar Singh等認(rèn)為DHS和PFNA-II均可成功治療老年人分類(lèi)為穩(wěn)定型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，然而對(duì)于需要更短的手術(shù)時(shí)間和更少的出血量的高危老年患者，PFNA-Ⅱ效果更好[18]。Sung Soo Kim等通過(guò)對(duì)86例年齡在65歲以上股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)PFNA-II治療的術(shù)后主訴髖部疼痛患者較多，建議對(duì)PFNA-II進(jìn)行修改，進(jìn)一步縮短適合亞洲人群的近端釘端，從而在股骨轉(zhuǎn)子間骨折的固定中取得更好的臨床效果[19]。

1.6 短重建釘(TAN)

TAN具有拉力、滑動(dòng)和抗旋轉(zhuǎn)三大功能，其主釘采取5°外偏角，近端直徑設(shè)計(jì)為13 mm，更加纖細(xì)，同時(shí)配合使用的2枚滑動(dòng)螺釘直徑也僅有4.5 mm。細(xì)滑動(dòng)釘?shù)膽?yīng)用有效減少和避免了術(shù)中復(fù)位丟失，使得股骨外側(cè)壁骨折的概率有所減低。TAN能夠在更短的手術(shù)操作和術(shù)中透視時(shí)間的基礎(chǔ)上，獲得與以往手術(shù)同樣的高骨折愈合率和低并發(fā)癥發(fā)生率的臨床效果[20]。Makki Daoud等認(rèn)為使用TAN可能更適合用于反向斜位股骨轉(zhuǎn)子間骨折[21]。劉宏等認(rèn)為T(mén)AN創(chuàng)傷小、固定牢固、操作得當(dāng)，是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折理想的治療方法[22]。盡管TAN理論上的設(shè)計(jì)，對(duì)醫(yī)治亞洲人群股骨轉(zhuǎn)子間骨折更占上風(fēng)，但還不能全面避免復(fù)位不良和髖內(nèi)翻的發(fā)生，仍需繼續(xù)改進(jìn)。

1.7 聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)(Inter Tan)

Inter Tan是Smith＆Nephew公司推出的更為適合股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一款順行股骨髓內(nèi)釘。其主要特點(diǎn)是具有獨(dú)特的聯(lián)合交鎖釘設(shè)計(jì)，這一設(shè)計(jì)確保了穩(wěn)定性及抗旋能力，在擰入加壓螺釘過(guò)程中的加壓效果明顯，同時(shí)保證了骨折復(fù)位的有效性，釘?shù)慕绘i處理還有效避免出現(xiàn)Z-效應(yīng)，一定程度上避免了拉力釘?shù)那谐?。主釘近端為?dú)特的梯形截面，這種改變?cè)谠鰪?qiáng)了股骨近端的穩(wěn)定性同時(shí)，更方便患者術(shù)后更快地負(fù)重運(yùn)動(dòng)，主釘近端偏4°的外翻角改良和大粗隆頂處的微創(chuàng)入路讓病人更加受益。近端直徑也相應(yīng)的進(jìn)行縮小處理，僅為15.25mm×16.25mm，這讓術(shù)中可以保護(hù)臀中肌肌腱及大粗隆外側(cè)壁，使得操作更為微創(chuàng)安全。長(zhǎng)釘?shù)?2°股骨前傾角使得螺釘在股骨頭頸中位于合適的位置。唐佩福等認(rèn)為InterTan更適用于較年輕及不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者[23]。但與PFNA治療的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例比較，應(yīng)用InterTan治療的患者術(shù)中失血量以及顯性失血量和總失血量都相對(duì)偏多[24]。Sanjeev Patnaik等研究認(rèn)為Inter Tan是股骨轉(zhuǎn)子周?chē)钦壑委煹目煽恐踩胛颷25]。由于其并發(fā)癥發(fā)生率極低，且臨床和放射治療效果得到改善，該植入物目前已成為大多數(shù)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的標(biāo)準(zhǔn)植入物。Panagiotis K. Karampinas等認(rèn)為Inter Tan可以防止頸部過(guò)度滑動(dòng)，控制頸部短縮和內(nèi)翻塌陷，最大限度降低骨折畸形愈合或不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，治療老年患者療效滿意[26]。鄭明聲等認(rèn)為Inter Tan的穩(wěn)定性高，骨折愈合快，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥少，有醫(yī)療實(shí)用價(jià)值[27]。劉書(shū)茂等得出Inter Tan在治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，具有創(chuàng)傷小、出血少、固定牢固、抗抗切出強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，術(shù)前精準(zhǔn)了解并掌握解剖復(fù)位，術(shù)中入針點(diǎn)判斷，螺紋導(dǎo)針、克氏針的合理應(yīng)用，恰當(dāng)?shù)闹麽斨萌敕椒ㄊ遣捎肐nter Tan髓內(nèi)釘治療獲得最大受益的保證[28]。

2 總結(jié)與展望

隨著對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折研究的日益發(fā)展深入，髓內(nèi)內(nèi)固定器械也不斷更新迭代，最終實(shí)現(xiàn)提高股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療成功率和減少術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到讓患者快速康復(fù)的目的。在臨床工作中，應(yīng)全面細(xì)致評(píng)估病情，分析創(chuàng)傷機(jī)制、骨折分型，選擇最合適的內(nèi)固定工具和手術(shù)方法，并在圍手術(shù)期注意治療和護(hù)理，以達(dá)到治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)質(zhì)療效。