淺析肛周濕疹中醫(yī)病因病機

謝瀟瀟，黃業(yè)保，肖倩，劉春強

(廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545000)

0 引言

肛周濕疹是肛門周圍非傳染性、過敏性、炎癥性皮膚疾患，是肛腸科最常見疾病之一。我國成人常見肛腸疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，在肛腸疾病中，肛周濕疹患病率位居第4[1]，約占肛腸疾病的10%。本病在年齡、性別上無任何差異，且發(fā)病率也呈逐年升高趨勢。病發(fā)部位常局限于肛門周圍皮膚，少數(shù)患者可蔓延至?xí)?、臀部等。急性期主要特征為肛周皮膚劇烈瘙癢、糜爛滲液，片狀紅斑、丘疹、水皰、脫屑等，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，當(dāng)轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿刂軡裾詈罂沙霈F(xiàn)患處皮膚苔蘚樣皮疹，粗糙增厚、色蒼白或暗紅，皸裂等。其中，瘙癢明顯常作為患者就醫(yī)的最不適癥狀。肛周濕疹多歸屬于中醫(yī)學(xué)“肛門頑濕”“肛周風(fēng)”“血風(fēng)瘡”等疾病范疇，多數(shù)醫(yī)家將其發(fā)病的關(guān)鍵因素歸屬于濕邪?；蛞蛩伢w脾虛濕盛，或因郁怒傷肝、肝郁克脾，或因飲食不節(jié)、肆食辛辣肥甘之品，致脾運化失職，濕從內(nèi)生，濕熱內(nèi)蘊，下注肛門而發(fā)??；或因久居濕地、冒雨涉水，外感濕邪困遏肌表，與風(fēng)邪、熱毒、蟲淫等相搏，充于腠理而見諸證[2]。熱邪滯留肛周，微熱則癢，導(dǎo)致肛周濕疹往往伴有劇烈瘙癢?；蚓貌『难獋?、血虛生燥生風(fēng)。多種因素導(dǎo)致病情遷延難愈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及身心健康。現(xiàn)將近年來肛周濕疹中醫(yī)病因病機的研究進展歸納總結(jié)，旨在臨證辨證施治。

1 臟腑辨因

1.1 肺脾與肛周濕疹的關(guān)系

脾主運化，為氣血生化之源。脾氣健運，水谷精微上承于肺，肺主宣發(fā)，輸精于皮毛，皮膚得養(yǎng)，則抵御外邪侵襲的能力亦較強；脾的運化功能正常，又能將代謝后的水液及時傳輸至肺，通過肺的氣化功能化為汗液，通過皮毛作為“玄府-汗孔”作用，排出體外。

若脾氣素虛，或飲食失節(jié)，傷及脾臟，使脾失健運，則水濕停聚于內(nèi)，郁于肌膚，發(fā)于腠理，浸淫肛周而發(fā)?。粷裥熬锰N，郁而化熱，熱微則癢，熱盛則痛，則皮損紅腫、瘙癢不休?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸爸T濕腫滿，皆屬于脾……濕熱相合，浸淫不休，潰敗肌膚，而諸瘡生矣。”著重指出了濕瘡的發(fā)病與脾濕密切相關(guān)。脾虛則氣血生化不足，且土為金之母，脾虛母病及子則見肺脾兩虛，肺氣不充，肌膚失養(yǎng)，暗耗陰血，陰血虧虛則化燥生風(fēng)，故見皸裂、粗糙、脫屑及瘙癢不止。

冷玉琳，楊嬋[3]等從“脾失健運，濕邪內(nèi)生是病機核心”“肺衛(wèi)失宣是發(fā)病條件”及“久病肺脾氣虛，血虛風(fēng)燥是終末環(huán)節(jié)”三個方面論述了肺脾與肛周濕疹發(fā)病、發(fā)展的關(guān)系。劉冰林、吳景東[4]也認(rèn)為濕疹辨證論治從肺脾入手，可消除內(nèi)因，抵御外邪；使氣血和，營衛(wèi)調(diào)，腠理實。

1.2 肝脾與肛周濕疹的關(guān)系

肝在五行屬木，主動，主升；肝主疏瀉是其主要的生理功能。肝的疏瀉功能主要表現(xiàn)如下：能夠平衡協(xié)調(diào)氣的升降出入運動；其次，心主神明，但情志活動與肝的疏瀉功能也密切相關(guān)；再者，《金匱要略》有說：“……見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾。”肝在五行屬木、脾屬土，肝火太旺則克制脾土，脾運失健，水濕內(nèi)生，濕熱膠著，浸淫肌膚而發(fā)為濕瘡。故肝的疏瀉也影響著脾的升清、運化功能。

而當(dāng)肝木受郁，肝失調(diào)達，肝的疏瀉功能失常時，則出現(xiàn)氣機升降失司，脾失健運，醫(yī)家李杲有言“內(nèi)傷脾胃，百病由生……百病皆由脾胃衰而生”，進一步即產(chǎn)生氣郁、濕濁、瘀血等，足厥陰肝經(jīng)環(huán)繞陰部，病邪隨經(jīng)下傳，蘊結(jié)肛周，則發(fā)為本病。

《四圣心源》中云：“無不因于木氣之郁。及其傳化乘除，千變不窮?！痹摃兴峒暗摹爸呜赎庯L(fēng)木法”也在臨床上常應(yīng)用于治療部分難治性皮膚病[5]。林逸民、賀露璐[6]總結(jié)了鮑身濤教授的臨床經(jīng)驗，提出其觀點：肝脾失調(diào)為濕疹的中醫(yī)病機之本，治療時應(yīng)該注重疏理肝氣、平肝、清肝，同時健運脾胃、扶助正氣；其次結(jié)合現(xiàn)代人的體質(zhì)變化，得出思想壓力大，情志不遂；飲食多膏粱厚味，作息不規(guī)律為導(dǎo)致肝脾失調(diào)的主要原因。楊文倩等也從情志失調(diào)、氣機逆亂；濕邪壅滯，氣血失和；肝脾不調(diào)，肌弱筋痿三個方面探討了肛周濕疹發(fā)病機理中肝脾不調(diào)的重要作用[7]。

1.3 心與肛周濕疹的關(guān)系

《素問》有言：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”金元四大家之一劉河間認(rèn)為，“諸痛癢瘡瘍，皆屬心火。”均指出心在“癢瘡”辨證論治中的重要地位，認(rèn)為瘡瘍的發(fā)病源于心火。李強，杜仲平等認(rèn)為心的主要生理功能為“心主血脈”和“心藏神”，從心論治濕疹，可以從“血”與“神”兩個方面進行對濕疹的病機進行論述。從血而論，心、脈、血三者構(gòu)成一個相對獨立額循環(huán)系統(tǒng)，心氣充沛，運行血液充盈于脈內(nèi)，“心在液為汗、皮為脈之部”，心氣將水谷精微化生于汗充養(yǎng)腠里，同時人體代謝產(chǎn)物也以汗的形式排于體外，周而復(fù)始，循環(huán)不休，維持人體的生理功能。若心氣不足，主血脈功能失調(diào)，心火亢盛則血分熱盛，使血行加速，甚至迫血妄行，益于肌膚，則皮損紅腫，糜爛流滋；若病久氣陰兩傷，暗耗心血，血脈空虛，肌膚失于濡潤，生風(fēng)化燥，則皮膚干澀、脫屑、瘙癢不止；血虛脈澀又可致心血瘀滯，血脈受阻，血不養(yǎng)膚，則皮膚粗糙皸裂、肌膚甲錯。從神而言，心主神明，總管人的精神、意識、思維活動，所以《靈樞》說：“……心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！毙闹魃裰镜墓δ苤饕蕾囉谛难臓I養(yǎng)作用，反之心神也調(diào)控人體的生理功能。若濕疹遷延難愈，瘙癢時作，往往煩躁不安、心神浮躍，甚者夜寐不安、心神失養(yǎng)，出現(xiàn)心煩失眠、多夢、神志不寧等癥狀。而情志內(nèi)傷又可致心火亢盛、心神失養(yǎng)等進一步加重，從而使?jié)裾畎Y狀加劇[8-9]。故以瀉心火、調(diào)心神、養(yǎng)血脈為法，并重視心理精神因素的作用。

2 病性辨因

2.1 從瘀而論

楊丹丹、杜光信[10]等總結(jié)了馮群虎教授的學(xué)術(shù)研究，認(rèn)為瘀作為慢性濕疹的病理產(chǎn)物，常因痰瘀互結(jié)，經(jīng)絡(luò)受阻，氣血運行不暢，肌肉失于濡養(yǎng)，而致肛周皮膚出現(xiàn)表面干燥粗糙、增厚、脫屑、顏色改變等。臨證上主張多采用川芎、當(dāng)歸、丹皮等活血祛瘀之品，多有事半功倍之效。

吳勝利教授認(rèn)為此病長期不愈，久病入血入絡(luò)，會嚴(yán)重干擾營血的生化、運行功能。一方面，情志過及則氣機逆亂，《丹溪心法》曰：“氣有余便是火”，心火亢盛，熱入血分，血熱相互搏結(jié)，使血行不暢而阻滯于體內(nèi)，形成血瘀，血能載氣，血瘀則氣機愈加運行不暢，甚者生風(fēng)成癢，南宋醫(yī)家陳良甫著有《婦人大全良方》中有云：“活血止癢，血行風(fēng)自滅”。另一方面患者若先天稟賦不足，病情遷延時作，氣血失調(diào)，或病久臟腑失衡，脾失健運則痰濕內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，阻滯肌膚也多發(fā)為此病。衛(wèi)偉結(jié)合吳之所言，得出瘀阻是慢性濕疹病機之關(guān)鍵[11]。

2.2 從毒而論

《古書醫(yī)言》有云：“邪氣者，毒也?！鼻宕肉t(yī)書《金匱要略心典》有云：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”。劉應(yīng)科、任昕昕[12]等認(rèn)為毒可理解成為一種邪性的物質(zhì)，也可理解為一種病理性質(zhì)?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸啊蚨菊?，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也?！绷皻飧杏谕?、火熱之邪傷于內(nèi)，此二者與毒邪均密切相關(guān)。毒邪亦有內(nèi)毒、外毒之分。外之燥、熱、火邪能夠化生毒邪，內(nèi)之五臟情志過極亦能化火而成火毒或熱毒、濕濁蘊積而成濕毒、瘀血久蘊而成瘀毒。毒邪與熱、濕、瘀等膠著纏綿則導(dǎo)致濕疹。

李美怡[13]指出毒邪內(nèi)盛是濕疹的主要病因病機，既能加重病情，又可變生新證。劉鴻教授提出的以毒論治濕疹，是常以虎杖、蜂房、拳參為主藥，酌加紫花地丁、大青葉、蒲公英等清熱解毒藥物，將清熱解毒法貫穿于濕疹治療過程的始終。

2.3 以風(fēng)論治

風(fēng)邪為百病之長，有隙必趁，其性輕揚開泄，善行而數(shù)變，侵襲皮毛腠理之間，或夾濕、夾熱，使內(nèi)不能疏泄，外不能透達，風(fēng)濕熱邪蘊結(jié)與肌膚，則發(fā)為濕疹。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》言：“……瘙癢無比，蔓延不止……由心火脾濕受風(fēng)而成?！憋L(fēng)邪又有內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)之分。濕疹日久，營血虧虛，血虛生風(fēng)化燥，乃至肌膚皸裂、瘙癢不止。又或熱極傷及營血，耗劫津液，血燥生風(fēng)，亦使病情遷延難愈，進而加重濕疹[12]。

李明芳[14]總結(jié)陳宏教授臨床實踐，得出濕疹的基本病機為內(nèi)外之濕合邪致病，以濕、熱為基礎(chǔ)，常于清熱涼血化濕方劑中配伍祛風(fēng)藥物，取清血中風(fēng)熱之意，獲得很好的治療效果。

2.4 從燥而言

王淑娟，羅小軍[15]為探究濕疹與西北燥證(即一組以口干咽燥、目澀、鼻衄、皮膚干燥，咳逆喘息，肢麻等癥狀為主要特征的中醫(yī)證候[16]。)的相關(guān)性，從燥論濕疹的角度出發(fā)，通過病名、病因病機、辨證施治及實驗室研究四個方面探究概括，得出了脾運失健，日久營血虧虛，化燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)，多是其病因病機，其中脾虛血燥型或血虛風(fēng)燥型較為常見，治療上也多運用了清熱、健脾、養(yǎng)血、祛風(fēng)、潤燥等法。

3 體質(zhì)學(xué)說

《靈樞·壽夭剛?cè)嵴摗吩疲骸啊酥?，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”，指出了人天生以來就有“資質(zhì)”“天賦”之不同?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”“肉不堅，腠理疏，則善病”也表明了體質(zhì)決定發(fā)病傾向，決定對某類病邪的易感性以及其辯證類型等。

姚露、姚沙[17]等認(rèn)為體質(zhì)具有先天決定性及后天可協(xié)調(diào)性，如臟腑功能與陰、陽、氣、血代謝的差異加之工作生活環(huán)境、地理特點、氣候變化等差異，決定了體質(zhì)的不同，而疾病的發(fā)生、發(fā)展又與內(nèi)外環(huán)境的動態(tài)平衡息息相關(guān)。故治療和預(yù)防肛周濕疹，可以根據(jù)體質(zhì)思維可調(diào)節(jié)性，做到三因制宜，減輕患者病痛。

樸利羅在一項213例濕疹患者的臨床研究中，對其分別進行了中醫(yī)體質(zhì)辨識，表明濕疹與中醫(yī)體質(zhì)有密切聯(lián)系，中醫(yī)體質(zhì)特定環(huán)境下能夠在一定程度上表現(xiàn)出相同屬性的中醫(yī)證候，如濕熱體質(zhì)的患者，在濕疹的急性與亞急性期，常表現(xiàn)為濕熱浸淫證型及脾虛濕蘊證型；氣郁或陰虛體質(zhì)的慢性濕疹，則多為血虛風(fēng)燥證型；肺熱陽盛質(zhì)則兒童濕疹最常見[18]。

4 其它

4.1 玄府學(xué)說

玄府一詞最早見于于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·水熱穴論》有載：“所謂玄府者，汗空也”[19]，故“玄府”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中為汗孔之意。金元四大家之一劉河間，將玄府之意不斷延伸，提出了“玄微府”概念，創(chuàng)立發(fā)展為玄府學(xué)說。其所著醫(yī)書《素問玄機原病式》中云：“……玄府者，謂玄微府也……人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之通道門戶也”。劉河間認(rèn)為玄府是世界萬物內(nèi)部極其細微的結(jié)構(gòu)，廣泛存在于各臟器、官竅等組織器官中，是營衛(wèi)、氣血津液、精神、氣機升降出入的道路及門戶，其具有普遍性，微觀性，開闔性，通利性的生理特點[20]。

李霖芝、岳仁宋[21]等認(rèn)為玄府作為人之氣血精液、營衛(wèi)精神出入升降的通道，應(yīng)以通為安。玄府開闔失常的原因有虛實兩方面。虛者多因氣血精虧而致玄府衰竭，無力開闔；實者常為痰濕熱阻或外邪侵襲，導(dǎo)致玄府異常開泄或閉塞。玄府開闔失?？墒箽鈾C的暢達、精血的傳輸、津液的布散等功能障礙，使人體營衛(wèi)失調(diào)、神機轉(zhuǎn)運失常，氣液停聚于腠理則發(fā)為濕疹。故內(nèi)外合邪、玄府開闔失常、氣液停聚則釀生濕疹。

4.2 通元論治

賴新生教授基于《難經(jīng)本義》所述“陰陽經(jīng)絡(luò)，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)”的理論，以元氣和臟腑神氣作為調(diào)治的核心，把任脈、督脈作為調(diào)節(jié)一身陰陽的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提出“通督養(yǎng)神”“引氣歸元”兩大治療法則，創(chuàng)立了通元針法。通元針法取督脈穴位(大椎、百會、印堂、水溝等)，加五臟背俞穴以通督養(yǎng)神；以元氣為用，通過針刺腹部募穴(關(guān)元、天樞、中脘)及任脈之氣海，歸來等，以疏調(diào)氣機、引氣歸元，元氣得充則臟腑安、營衛(wèi)調(diào)，通元以達陰平陽秘[22]。

楊雁歌、王玉妹[23]等概括了賴新生教授臨證治療濕疹的經(jīng)驗，認(rèn)為濕疹可分為四種證型即脾虛濕盛型、外邪侵襲型、毒郁濕侵型及血虛風(fēng)燥型。其病因病機以正虛為根本，邪實為主要表現(xiàn)?！端貑枴ぴu熱病論》中云“邪之所湊，其氣必虛”，故濕疹的治療因?qū)⒄龤獾呐嘧o貫穿始終。臨證辨證加減：外邪侵襲加外關(guān)、合谷、風(fēng)池；脾虛濕盛加曲泉、陰陵泉、中脘；熱盛加曲池；血熱有瘀加血海，久病有瘀加太沖、三陰交、足三里；血虛風(fēng)躁加足三里、太溪、三陰交；癢甚加肩髃、風(fēng)市；內(nèi)關(guān)、神門寧心安神。

5 小結(jié)

肛周濕疹病因冗雜、病發(fā)部位隱秘，容易反復(fù)，常致遷延難愈，且發(fā)病率也呈逐年升高趨勢。中醫(yī)治療肛周濕疹歷史悠久，各醫(yī)家對其病因病機也進行了相關(guān)論述，總而言之，以體虛為本，風(fēng)濕燥邪為標(biāo)；稟賦不同，感邪發(fā)病傾向亦有差異；肺、脾、肝、心等臟腑功能失調(diào)，常致風(fēng)、濕、燥、毒、瘀等客于腠理，浸淫肌膚，下注肛周而發(fā)為肛周濕疹。